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临床共情:概念、争议与回应.pdf
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1、临床共情:概念、争议与回应*谭心1刘星2,3,4摘要:共情的概念在临床中具有多种类型并一直处于争论中,认为临床共情是对患者及其体验行为的经验。这种经验包括对患者的感性感受、一般感受、生命现象、因果关系等多种心理感受的经验。一方面对医生来说共情是一个本原的、当下的本己体验行为;另一方面,共情也涉及一个在此本原的本己体验中显示出来的关于患者“非本原给予的”异己体验。它具有三个阶段,常常只满足第一阶段,并且,这一阶段具有奠基性的地位,其先于任何的认知共情和情感共情。这样的临床共情概念一定程度上能解决概念争议。关键词:临床共情,认知共情,情感共情,混合共情中图分类号:R-05文献标识码:A文章编号:1
2、002-0772(2024)05-0005-06DOI:10.12014/j.issn.1002-0772.2024.05.02Clinical Empathy:Concepts,Controversies and ResponsesTAN Xin1,LIU Xing2,3,41.School of Humanities,Central South Uni-versity,Changsha 410012,China;2.Office of International Cooperation and Exchange,Xiangya Hospital of Central South Unive
3、r-sity,Changsha 410008,China;3.Office of Medical Ethics Committee,Xiangya Hospital of Central South University,Changsha410008,China;4.Medical Humanities Research Center,Central South University,Changsha 410008,ChinaAbstract:Theconceptofempathyhasvarioustypesinclinicalcontextsandhasbeenasubjectofongo
4、ingdebate.Clinicalempathyisconsideredanexperientialunderstandingofpatientsandtheirbehavioralexpressions.Thisexperienceincludestheexperience of the patients perceptual feelings,general feelings,life phenomena,causal relationships,and many otherpsychological feelings.On one hand,empathy for healthcare
5、 professionals is a fundamental,immediate self-experientialbehavior;ontheotherhand,itinvolvesannon-originallygivenother-experientialaspectofpatientswithinthisprimalself-experience.Ithasthreephases,oftenfulfillingonlythefirstone,andthisphaseisfoundational,precedinganycognitiveoraffective empathy.This
6、 conceptualization of clinical empathy to some extent addresses the controversies surrounding theconcept.Key Words:clinicalempathy,cognitiveempathy,affectiveempathy,mixedempathy有关共情(empathy)的讨论,在心理学、神经科学、哲学等领域较多,目前逐渐拓展到医学领域并已成为生命医学伦理学中的重要问题。2001 年美国著名生命伦理学和医学人文学教授乔迪哈尔彭(JodiHalpern)提出临床共情(clinicalemp
7、athy)概念前,对于临床中的共情概念一直处于争议中。其实,临床共情有认知共情、情感共情、混合共情等多个类型。本文认为通过剖析临床共情各种概念的内涵能在一定程度上止息争议。1临床中的三种共情概念1.1认知共情认知共情强调一种超然理想。受科学主义影响,20 世纪的医学把科学知识和理性赋予了极高地位,认为情感会干扰医生的判断,影响医疗判断的客观性甚至造成错误的医疗决定117。因此,以威廉奥斯勒(WilliamOsier)、赫尔曼路德维希布卢姆加特(HermannLudwigBlumgart)、卡尔大卫阿林(CarlDavidAring)等为代表的医生强调医学中的超然(detachment)理想。这
8、种超然理想希望医生既能够保持对患者情感的敏感,又要保持距离,做到完全克服情感的偏见和影响,从而作出客观的医疗决策2-4。如布卢姆加特3提出“中性共情”的概念,即医生通过观察患者并根据医生自己了解到的其他患者对此可能的情绪反应来推断出患者此时的感受,在这个过程中医生并不会感受到患者的情绪,也不受其影响。他们大都强调临床中的共情应该基于超然的推理,在观察患者时通过他人或者医生自己的经验所得到的情感知识,推断出患者处于什么*基金项目:2022 年国家社会科学基金重大项目(22&ZD044);2023 年中南大学中央高校基本科研业务费专项资金资助项目(2023ZZTS0529)1.中南大学人文学院湖南
9、长沙4100122.中南大学湘雅医院国际合作与交流办公室湖南长沙4100083.中南大学湘雅医院医学伦理委员会办公室湖南长沙4100084.中南大学医学人文研究中心湖南长沙410008作者简介:谭心(1998-),男,硕士研究生,研究方向:医学伦理学。通信作者:刘星(1982-),男,博士,教授,研究方向:生命伦理学、科技伦理学。E-mail:专论医学与哲学 2024年 3月第 45卷第5期总第 736 期Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.5,Total No.7365情绪状态的事实,共情起到超然认知的作用。这种模式下的临床共情即是一种认知共
10、情,它强调如观点采择、批判性思考或推理方法等理解患者经验的更高层次的智力过程,如医生通过观察患者并根据自己对此可能的情绪反应来推断出患者的此时感受,在此过程中医生并不会感受到患者的情绪,也不受其影响。1.2情感共情情感共情来自德国心理学家西奥多利普斯(TheodorLipps)的共情概念。利普斯认为对他人的共情本质上就是把共情者自身的人格投射到对象中,在这个过程中实现共情者与对象的同一化,从而共情者就感受到了对象的心理体验5-6。基于此,临床中情感共情的代表者如海伦多伊奇(HeleneDeutsch)、奥托费尼切尔(OttoFenichel)、海因兹科胡特(HeinzKohut)等精神分析学家
11、认为治疗师要体验患者的情感。如多伊奇7认为医生在共情时会与患者产生情绪传染,以至于他们感觉自己经历了与患者相似的情境,而需要通过反思才能意识到这种感觉是来自患者而非自己。费尼切尔8则将共情描述为医生的一种情感共鸣状态,医生能够超越自身的个人经验,深入感受和理解患者的内心状态,从而使自己能够与患者建立情感上的连接。科胡特9认为共情使医生能够在某种程度上认同患者,他可以暂时体验到自己和患者作为同一个人的感觉,从而获得患者在具体情况下的感受。总之,情感共情大都强调共情是一种情感体验或分享,将情绪传染或者情感共鸣视为直接理解患者情绪状态的一种方式。1.3混合共情混合共情以哈尔彭为代表,在对前两种共情批
12、判的基础上他提出了临床共情的概念。1.3.1对认知共情和情感共情的批判哈尔彭124先对认知共情进行了批判。首先,她认为基于超然推理的认知共情混淆了知道患者如何感受与知道患者处于什么情绪状态两者的区别。前者强调对患者情感感受的直接体验,而后者强调的是患者所处的情绪状态的客观事实。其次,她认为这种共情仅仅是知道患者的情绪状态,但并不一定能理解其中的原因,而这可能会导致在不理解患者的情况下对患者产生同情,从而可能使患者受到居高临下的对待126。再次,她认为基于超然推理的共情使医生依赖超然的观察和先前对情感体验的概括,导致医生可能错过患者的个人经历中特殊的特征,而这些特征可能是缓解目前患者情绪问题的关
13、键127。最后,她反对这种共情的理论推理立场。她认为这种共情模式实际上是医生将概念性知识应用于推断患者的情绪状况129。然而这种模式并不能很好地应对患者情绪状态的变化和特殊方面。哈尔彭又对情感共情进行了批判。首先,她认为基于情绪传染的情感共情混淆了情绪传染与共情的区别。她认为情绪传染是一种类似于他人情感的自发情感,如在焦虑的人周围感到焦虑,然而情感传染并不包含对他人情感的认知内容179。而共情需要达到对被共情者的情感理解,因此情绪传染与共情是不一样的。其次,她认为即使是科胡特所说的共情是一种认同也是不恰当的180。在精神分析学中,认同是指一个人通过模仿他所崇拜或害怕的他人,实际上发展出对方人格
14、特征的过程,这种认同需要时间和深入的连接。因此,在短暂的临床会诊中,无法通过认同来实现共情。最后,她认为医生的体验与患者的体验不可能完全相同,情感共情力图实现一种情感体验的重合,从而取消了医生与患者的区别181-82。1.3.2哈尔彭的临床共情在拒绝了认知共情和情感共情后,哈尔彭1在借鉴了利普斯的共情概念的同时抛弃了其中暗含的情感重合的观点,提出了临床共情。她认为临床共情是医生利用他的情感联想,为想象患者的独特体验提供背景。她所说的“体验”是指对患有某种疾病、残疾或心理伤害的感受10。她给临床共情的定义是情感参与的好奇心11。对哈尔彭的临床共情可以从两个方面来理解。一方面临床共情是一种情感推理
15、的形式。哈尔彭140-41认为临床共情涉及情感联想,这种情感联想指的是患者在观念和想象之间的联想链接。例如,一个三十多岁的健康女性出现异常的头痛,因为与母亲在四十岁时去世的记忆联系在一起而害怕自己会死去。想象患者的情感联想会促使医生处于某种情绪状态,同时,医生处于某种情绪状态又有助于引导其想象患者的体验。因此,以这种情感联想为背景,将有助于医生去想象患者的情感体验。基于此,她认为能够临床共情就必须要求一种情感的开放态度以使自己能够关注患者的情感体验和使自己处于某种情绪状态。在这个过程中,医生始终意识到自己与患者的区别,注意到想象过程中出错的可能性。另一方面,临床共情是一种好奇心,即对患者的观点
16、和体验表现出积极和真实的兴趣,它包括在与患者交流过程中全神贯注和开放的心态。临床医生的参与好奇心超越了纯粹的认知性好奇心,还包含了在更深层次上理解和与患者建立联系的情感投入。总之,哈尔彭认为临床共情本质上是为了全面地理解患者而想象体验患者的情感。一方面她非常注重说明情感体验在临床共情中的重要作用;另一方面她又认为,为了让医生实现对患者个人的全面了解,展开更好的治疗,医生需要表现出愿意学习和探索患者独特情况的态度,积极寻求信息并提出相关问题,这种好奇心的参与又显得是一种认知共情。因此她认为在临床共情中情感与认知是相互作用的,她持有的是一种混合共情概念。2关于临床中混合共情的争论尽管哈尔彭认为自己
17、的临床共情是一种混合共情,但由于其对认知部分和情感部分两方面的强调,使一些学者认为其概念是模糊的,从而引发了质疑。这些不同意见大致可分为三种,第一种是仍然强调临床共情是认知的而不需要体验或者分享情感,为认知共情辩护;第二种则在哈尔彭混合概念的基础上,认为虽然临床共情既涉及认知又涉及情感,但仍然有一个主要的方面。由此临床共情可分为以认知为主的混合共情和以情感为主的混合共情两种。临床共情:概念、争议与回应谭心等医学与哲学 2024年 3月第 45卷第5期总第 736 期6Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.5,Total No.736 2.1来自认
18、知共情的反驳认知共情的辩护者有保罗布鲁姆(PaulBloom)、大卫施万(DavidSchwan)等,他们都反对临床共情中的情感共情成分,主要理由可以归为三点。第一是情感体验存在负面影响,它会造成医生的共情疲劳、无法行动。布鲁姆1249举了一个医生对共情评价的例子,这个医生说:“如果在听着悲伤的母亲对她在停尸房里的儿子尸体进行原始而难以忍受的描述时,我想象我自己的儿子在她儿子的位置上,我就会失去能力。我照顾患者的精神需求的能力将被我自己毁灭性的悲伤所干扰。”他认为在医院这种特殊的环境下,患者的情绪很容易是焦虑、悲伤等负面的,因此医生在体验患者情感时就常常会陷入严重的情感痛苦之中。但如果只是关注
19、患者的情绪而保持与患者情绪的距离,那么这将会是更合适的。第二个理由即认为情感体验对于获取患者对诊断有关的信息以实现更好的治疗是不必要的。正如施万13所说:“这种有效的信息也可以通过基本的观察或者也许通过使用像认知共情这样的过程来获得。”他认为,临床诊断所需要的患者的病史、症状信息等都比感受患者的情绪状态更重要。因此,认知共情是足够的而不需要额外的情感共情。第三个理由则认为对于体验情感以实现对患者的理解这一方面来说也是有问题的。布鲁姆1250说:“理解和你说话的人的痛苦是因为你过去感受过痛苦与理解和你说话的人的痛苦是因为你正在反映他们、感受他们现在的痛苦,这两者之间有天壤之别。”他认为在不体验患
20、者的感受的同时仍然能够很好地实现对患者的理解。总之,认知共情的辩护者主要通过阐明情感体验的局限性来反对情感共情。2.2以认知为主的混合共情主张以认知为主的混合共情的有罗尔夫阿尔泽恩(RolfAhlzen)、佩特拉盖尔豪斯(PetraGelhaus)等,他们都认为临床共情中既涉及认知也涉及情感,但是他们认为在临床中,认知共情应该是更为主要的方面。阿尔泽恩14给临床共情的定义是:“达到一个相对充分地、尽管不可避免的有限地理解他人内心活动的能力。这是一个综合情感与认知的过程,其中更为强调认知的方面,它并不需要同情或怜悯,而是需要(对患者的)兴趣。”由此,他认为医生通过观察患者的语言、姿态和动作表达来
21、倾听患者传达的信息,并将其与对常伴随特定身体状况的情感的了解相结合,这一过程更多是认知性的。同时,他认为体验或者分享患者的情感是不可避免的。一方面,在临床环境下,医生的职责会驱使医生感受患者的情感并以改善患者状况的方式试图帮助患者。另一方面,为了能够帮助患者,医生需要对患者的情感有所感受,尽管可能只是轻微的感受。因为这样才能更好、更全面地理解患者。当然这个过程要求医生控制自己的情感反应,不能过多地投入以至于陷入到患者的情感漩涡之中。与之观点相同的盖尔豪斯也认为,一方面情感分享对于医生充分理解患者是必要的。但另一方面,即使是对患者情感的最初接触也应该被视为是非情感的、以目标为导向的15。总之,以
22、认知为主的混合共情承认在临床共情中情感与认知是相结合的,但是他们都认为认知共情是更为主要的,而情感共情则更多的是一种不可避免的补充或辅助,以全面理解患者。2.3以情感为主的混合共情主张以情感为主的混合共情的学者是弗雷德里克斯维努埃斯(FredrikSvenaeus),他也承认临床共情中既涉及认知也涉及情感,但是他认为情感共情应该是更为主要的方面。2.3.1临床共情的概念斯维努埃斯的共情概念来自德国现象学家埃迪施泰因(EdithStein)的共情现象学。为了更好地说明斯维努埃斯和施泰因对共情的阐述,引用施泰因1610-11的原文。那么,现在我们就转向共情本身。这里所涉及的也是一种行为,它与当下的
23、体验一样本原,但是依其内容来说,它却又是非本原的,倘若我们纯粹自为地看待这个行为,而不是把它当作与一个本原地被给予的东西“一同被给予”。这个内容也是一个体验,它能够再次以不同的完成形式出现,比如回忆、预期或想象。当它突然出现在我面前时,它以一个对象的形式出现(例如,我从对方的脸上“读出”了悲伤)。但是,当我探究其中所包含的倾向时(例如,当我试图让对方的情绪清晰地呈现给自己时),它不再是真正意义上的客体,相反,它已经把我拉到了它里面。现在我不再朝向体验本身,而是朝向其客体,我则处在其主体的位置上。只有在成功地进行了澄清之后,(共情)内容才能重新作为客体出现在我面前。因此,在所有考虑到的情况下,当
24、体验(来自其他人的体验)出现在我们面前时,我们有三个阶段或完成方式,尽管在每个具体情况下,并不一定会同时实现这三个阶段,但我们通常会满足于较低的一个阶段:(1)体验的出现;(2)充实的展现;(3)被展现的体验的全面对象化。基于此,斯维努埃斯认为临床共情的第一阶段是直接的、感知性的,它使得医生能够通过患者的身体表达,如面部表情或身体姿态,直接感知到患者的情感体验。当医生被患者的情感体验所吸引并试图进一步探究时,临床共情就进入第二阶段。在这阶段中医生处于患者的位置上,朝向患者体验的客体。这种对患者情感体验的展开是通过想象进行的,如想象患者情感体验的对象、原因等。通过这样的展开使得医生体验到的患者感
25、受更加清晰、全面。当医生意识到此时体验的感受是患者的而不是自己的时候,临床共情就进入第三阶段,即对患者情感体验的全面的对象化,这是感知想象性的。之后,这些阶段可以重复进行,即第三阶段可以作为新的更高层次的第一阶段,以此类推17。总之,斯维努埃斯认为临床共情就是对患者体验的感知想象性的情感经验。2.3.2对情感在共情中作用的强调斯维努埃斯并不否认临床共情同时涉及认知共情和情感共情。他认为朝向患者的情感体验意味着至少以某临床共情:概念、争议与回应谭心等医学与哲学 2024年 3月第 45卷第5期总第 736 期Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.5
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