关节镜肩袖修补术后关节僵硬的发病机制及中西医治疗进展.pdf
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1、166中国现代药物应用2024年1月第18卷第1期Chin J Mod Drug Appl,Jan 2024,Vol.18,No.1关节镜肩袖修补术后关节僵硬的发病机制及 中西医治疗进展李凯鲁启源吕陆寅卢建华【摘要】肩袖(RC)损伤是临床常见的肩关节疾病,并且随着人们年龄增长,其发生率也不断上升。针对保守治疗效果不佳的患者,临床常采取具有创伤小、恢复快等优势的肩关节镜下肩袖修补(ARCR)术,但术后常出现的并发症关节僵硬直接影响手术治疗效果,甚至导致手术失败。作者通过搜索相关文献,探讨 ARCR 术后关节僵硬的相关发病机制及目前临床常用的治疗方法,以期为改善术后关节僵硬提供新思路。【关键词】关
2、节镜肩袖修补术;肩袖;肩关节僵硬;治疗进展DOI:10.14164/11-5581/r.2024.01.044The pathogenesis of joint stiffness after arthroscopic rotator cuff repair surgery and the progress of traditional Chinese and Western medicine treatment LI Kai,LU Qi-yuan,LYU Lu-yin,et al.First Clinical School of Zhejiang University of Traditio
3、nal Chinese Medicine,Hangzhou 310053,China【Abstract】Rotator cuff(RC)injury is a common shoulder joint disease in clinical practice,and its incidence is increasing with the age of people.For patients with poor conservative treatment,arthroscopic rotator cuff repair(ARCR)surgery with advantages such a
4、s less trauma and faster recovery is often used clinically,and then the frequent postoperative complications of joint stiffness directly affect the surgical treatment effect and even lead to surgical failure.By searching the relevant literature,this paper discusses the related pathogenesis and the c
5、urrent common clinical treatment methods,in order to provide new ideas to improve postoperative joint stiffness.【Key words】Arthroscopic rotator cuff repair surgery;Rotator cuff;Shoulder stiffness;Treatment progress肩袖(Rotator Cuff,RC)是附着在肱骨大结节与解剖颈边缘的一组肌腱集合,由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱构成,在肩关节运动时,发挥支持、稳定肩肱关节的作
6、用1。若肩袖发生损伤,患者常出现肩部疼痛并伴有明显的活动受限,日常活动会受到较大影响。据统计,临床医生治疗的肩部疾病中,肩袖损伤大约占 50%85%2;Teunis 等3经过统计研究发现随着年龄增长其患病率也显著上升,在 6069 岁 的人群中达到 30%,而在 80 岁以上的人群中可达到62%,由此可见肩袖损伤在人群中非常普遍。其发病原因大致归咎于肩袖退变、肩袖撕裂危险区的血供不足、撞击综合征以及创伤,这 4 种因素不同程度相互作用导致该病发生4。根据患者的功能恢复要求以及肩袖损伤情况,其治疗可分为保守治疗与手术治疗。对于一些中小型肩袖损伤以及对肩关节功能恢复期望不高的高龄患者常采用物理康复
7、、封闭疗法以及适当锻炼等保守治疗5;而对于保守治疗中出现症状加重者以及对肌力恢复要求高的患者应尽早采取手术治疗6。开放式肩袖修补术在以往较长时间里都是治疗肩作者单位:310053浙江中医药大学第一临床医学院(李凯鲁启源吕陆寅);310006浙江省中医院(卢建华)通讯作者:卢建华综述袖损伤的“金标准”7,不过随着现代医学的发展以及关节镜技术在临床上的普及,具有皮肤切口小、软组织剥离少、术后康复更快等优势的关节镜肩袖修补(arthroscopic rotator cuff repair,ARCR)术 已 成 为 目前治疗肩袖损伤的主要手术方式8,9。但 ARCR 术后仍然存在相关并发症,如关节僵硬
8、、持续性疼痛、感染、再撕裂等10。其中关节僵硬是最常见的并发症之一,有关报道显示 ARCR 术后关节僵硬发病率范围为4.91%1132.7%12,若不积极治疗,将产生多种合并症,导致手术失败13。Chung 等14研究发现,肩袖修复术后最终僵硬患者再撕裂率高达 89.5%(17/19),较无僵硬患者再撕裂率 18.2%(49/269)明显升高。因此,如何有效改善 ARCR 术后关节僵硬、恢复肩关节活动度,一直是临床备受关注的问题。为达到更佳的治疗效果,需要分析术后关节僵硬的发病机制,根据其机制采取有效的治疗措施。1发病机制研究进展1.1ARCR 术后肩关节僵硬的定义ARCR 术后肩关节僵硬的具
9、体定义以及关节活动受限程度分级在临床167中国现代药物应用2024年1月第18卷第1期Chin J Mod Drug Appl,Jan 2024,Vol.18,No.1上存在着争议,目前尚无明确标准。Parsons 等15将肩关节僵硬定义为术后肩部被动前屈 100 以及被动外旋 70 为重度僵硬;Cho 等17将肩关节术后 3 个月出现被动前屈120 或外旋 30 定义为肩关节僵硬。不同学者采用了不同的定义方式,不过大多具有肩部前屈、外旋及内旋的活动受限,因为前屈、外旋、内旋的活动受限分别代表了下关节囊、前关节囊及后上关节囊的挛缩18,且数据容易获取,是较常用的判断指标。1.2ARCR 术后僵
10、硬的病因及发病机制目前对术后关节僵硬的病因相关的研究较少,迄今尚未达成共识。Burrus 等19调查了 19229 例 ARCR 患者,其中 232 例患者(1.2%)在术后 9 个月内因肩关节僵硬需要再次接受麻醉下手法松解术(Manipulation Under Anesthesia,MUA)或粘连松解术(LOA),研究者对其中的危险因素进行多变量二项 logistic 回归分析,结果发现型糖尿病、系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退以及女性等因素与需要 MUA 或 LOA 的风险增加相关。Huberty 等11也对一系列 ARCR 术后患者进行回顾性分析,认为钙化性肌腱炎、粘连性囊炎、涉及撕裂的
11、肌腱数量、冈上肌腱部分撕脱(PASTA)损伤、年龄 0.05),但早期康复组的肩关节活动度明显优于术后制动组,因此认为对于中度撕裂或较小撕裂的患者可以进行早期康复,尽早恢复肩关节功能。不过参照美国肩肘外科治疗师协会发表的关于 ARCR 术后康复共识声明43,还是更建议术后 2 周内严格制动,2 周后开始分阶段行保护性被动活动锻炼,6 周开始主动活动锻炼,12 周逐渐加强肌肉锻炼。对于术后开始康复的时间,往往存在争议,还是需要临床医师结合患者具体情况进行判断。ARCR 术后康复共识声明44指出大多数 ARCR术后患者需要完成 3 个阶段的康复。第 1 阶段通过被动运动减少术后肩袖的负荷,具体可以
12、采用钟摆运动、辅助下的前屈上举等;第 2 阶段要开展多样化的锻炼,从主动-助力锻炼到主动锻炼再到轻微抗阻力锻炼进行过渡,可以采用仰卧推举或侧卧位的主动上举;第3 阶段更加重视抗阻力锻炼以及肌肉生长和力量提升,常采用沿墙壁垂直滑动、侧卧位 0 位持哑铃外旋练习等。对于运动员、体力劳动者或者其他更加重视力量恢复的患者,往往还需要第 4 阶段的康复,进行耐力和肌力的锻炼。2.4手术治疗对于严重的 ARCR 术后肩关节僵硬的患者,经过非手术治疗未达到满意的肩关节活动度,可以考虑再次行手术治疗。手术大致分为 3 类45:MUA;关节镜下关节囊松解术;开放手术松解。2.4.1MUAMUA 是将患者臂丛神经
13、阻滞麻醉后,169中国现代药物应用2024年1月第18卷第1期Chin J Mod Drug Appl,Jan 2024,Vol.18,No.1对其肩关节进行各个方向的手法推拿,如外旋、外展、屈曲等,以达到改善关节僵硬、恢复活动度的效果。由于患者原本存在肩袖损伤,医生若选择行 MUA 必须小心谨慎,手法轻柔,避免强行操作,避免再次造成组织损伤。Xu 等46开展了相关的随机对照试验,对两组继发性肩周炎患者在康复锻炼的基础上分别予行 MUA治疗和连续 12 d 口服塞来昔布 200 mg,在后续 12 周 的观察中,发现 MUA 在改善肩关节功能、缓解疼痛、提高被动活动度等方面优于塞来昔布。MUA
14、 可以在操作后让患者明显地感受到关节活动度的提升,再辅以镇痛药物,患者可以较快地进行功能锻炼45。2.4.2关节镜下关节囊松解术对于保守治疗效果不佳的患者也可以选择关节镜下关节囊松解术。该术在关节镜下操作,通过松解肌腱周围挛缩的关节囊及韧带,使增生的瘢痕组织得以清除,达到提高活动度的效果。与 MUA 相比,关节囊松解术在关节镜下操作,可以减少肩袖再次损伤、医源性骨折等意外风险。李晓等47通过随机对照研究对两组冻结肩患者分别予 MUA 与关节囊松解术,并进行疗效比较,结果发现关节囊松解术在减轻疼痛、改善活动度方面也优于MUA;通过对盂肱韧带/喙肱韧带复合体挛缩的松解,患肩被动内收外旋得到明显好转
15、;松解下盂肱韧带的腋袋部分,患肩被动上举也可以得到改善。2.4.3开放手术松解随着肩关节镜技术的发展,且开放手术的创伤大、住院时间长,目前较少使用,通常只有不适合进行 MUA 或者关节镜下手术困难且疗效不佳的患者,可能考虑行开放手术松解48。3中医治疗进展3.1病因病机分析ARCR 术后关节僵硬在中医领域没有明确的病名,但大致可归属于“肩痹”范畴。中医学对肩痹的认识有较长的历史,黄帝内经中即有提到“肩痛”、“肩不举”等表现描述,在宋代王执中的针灸资生经中首次提到“肩痹”病名,对其描述道“因折伤,手腕捉物不得,肩痹痛不举”49。素问举痛论曰“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于
16、脉外而血少,客于脉中而气不通,故卒然而痛”,描述了肩痹的病因病机:气血经脉运行不畅,合并寒邪侵犯,瘀血阻滞,不通则痛39。ARCR 术后关节僵硬的大致病机也可照此推导,原有的肩袖损伤及手术二次创伤导致局部经脉气血不畅,气滞血瘀,经脉痹阻不通,不通则痛。3.2治疗方法3.2.1中药内服根据病因病机,中医治法上以活血化瘀、舒筋通络为主,根据患者病情,可辅以补益肝肾或温经通脉等治法。陈苹等50将 104 例肩袖损伤患者随机分为两组,均予肩关节镜手术联合功能锻炼治疗,其中对观察组从手术次日起 2 周给予活血化瘀中药口服,具体组成包括桃仁、当归、红花、川芎、赤芍、生地等,后续对两组肩关节功能评分比较,观
17、察组的评分优于对照组,同时观察组的术后血栓、感染等并发症发生率(3.84%)也明显低于对照组(13.46%)。张志强等51对粘连性肩周炎患者予关节镜下松解辅以通络活痹中药口服及功能锻炼,治疗后患者疼痛与肩部活动度均有明显改善。现代药理对活血化瘀中药进行研究,分析其中包含的化学成分,认为活血化瘀中药具有纤维蛋白溶解、消炎、镇痛等药理作用52,为中药内服治疗有效性提供了依据。3.2.2中药外治对于不适合口服中药的患者也可以尝试中药外治,常用方式为中药熏蒸。王涛等53对67 例 ARCR 术后患者开展随机对照试验,两组均进行一定的功能锻炼,观察组进行 4 周红花化瘀汤中药熏蒸,对照组予常规西医治疗。
18、术后 6 周,观察组的总有效率 88.24%高于对照组的 63.64%,关节活动度及患者主观满意度也显著高于对照组,差异具有统计学意义(P0.05)。任咏梅等54研究认为中药熏蒸是以热药蒸汽为治疗因子的中医外治法,通过蒸汽直接作用于皮肤,使皮肤毛孔扩大、毛细血管开放,药物得以进入体内,对患处进行有效渗透,直达病灶,改善血液循环,起到活血化瘀、消肿止痛的功效。3.2.3针灸推拿针灸治疗是中医的重要组成部分,可以通经络、调气血,现代医学认为其作用机制可能与局部作用刺激皮肤肌肉的神经末梢释放血管活性物质,改善炎症导致的微环境缺血缺氧,同时促进内源性阿片肽的分泌,提高疼痛阈值55,在本病治疗中起到缓解
19、疼痛、改善活动度的作用。临床上常用的针灸治疗种类大致可以分为普通针刺、火针、电针以及温针灸56,通过对机体不同程度的刺激以达到治疗效果。孙腾57将 84 例肩袖损伤患者随机分为两组,对照组采取肩背滚动按摩,观察组在此基础上加用温针灸,经过 4 周治疗后,观察组的治疗总有效率 97.6%高于对照组的 85.7%,疼痛评分、肩外展角度等指标也优于对照组,差异具有统计学意义(P0.05)。推拿通过对各肌肉进行点、按、推、滚等手法治疗,可以促进局部肌肉放松、血液循环通畅,肩关节制动后予以正确的康复推拿也可以促进肩关节功能恢复。戴燚等58通过随机对照研究经穴疏导推拿对 ARCR术后关节功能恢复影响,对照
20、组术后进行常规康复治疗,观察组加以经穴疏导推拿,主要方法为避开手术伤口,对手阳明经、手太阳经、手少阳经等经脉走行方向进行点揉、拿捏、掌推等手法治疗,放松远端肢体为主。治疗 3 个月后,观察组的肩关节疼痛及功能评分均优于对照组,差异具有统计学意义(P0.05)。3.2.4小针刀小针刀也是一种针刺治疗,但由于其具有中医针灸针及西医手术刀的双重作用,故再单独讨论。小针刀可以通过松解肩关节周围的瘢痕组织、挛缩组织,恢复人体生物力学动态平衡,快速解除症170中国现代药物应用2024年1月第18卷第1期Chin J Mod Drug Appl,Jan 2024,Vol.18,No.1状,达到治疗目的59。
21、林春强等60通过随机对照研究探究小针刀对肩袖损伤患者的疗效,认为小针刀可以有效减轻疼痛并改善关节活动,具有微创、低痛、疗效明显等优点。杨黎黎等61对两组 ARCR 术后患者进行随机对照研究,观察组术后予以针刀治疗,结合试验结果认为针刀治疗减少了手术后关节粘连、挛缩等并发症,同时提高了手术愈合率和治疗效果。4讨论综上所述,ARCR 术后关节僵硬仍然是临床上较为棘手的问题,严重影响了手术疗效,甚至使肩袖撕裂的发生率提高,导致手术失败;虽然目前普遍认同其发病机制大致与手术前后产生的炎症反应以及术后未能达到所需的康复锻炼量相关,但其更深层的具体机制目前尚不完全明确,针对其治疗缺乏统一的治疗方案,不过随
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