家庭医生团队管理模式应用于老年心房颤动患者的效果分析.pdf

护理论著CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第9期中国社区医师2024年第40卷第9期家庭医生团队管理模式应用于老年心房颤动患者的效果分析刘慧蕾1卫家芬1徐雪明1赵强1马瑾2201806上海市嘉定区外冈镇社区卫生服务中心1，上海200086上海交通大学医学院附属瑞金医院2，上海doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2024.09.051摘要目的：分析家庭医生团队管理模式应用于老年心房颤动患者的效果。方法：选取2021年1月2022年7月上海市嘉定区外冈镇社区卫生服务中心及上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的心房颤动患者120例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与研究组，各60例。对照组接受常规管理，研究组接受家庭医生团队模式的健康管理干预。比较两组干预效果。结果：干预后，两组心房颤动相关知识知晓评分、抗凝治疗依从性评分高于干预前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。干预后，两组汉密尔顿抑郁量表评分低于治疗前，且研究组低于对照组，生活质量评分高于干预前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。干预后，两组血尿酸水平低于干预前，且研究组低于对照组，研究组血清肌酐水平低于干预前及同期对照组，差异有统计学意义(P0.05)。干预后，两组空腹血糖、糖化血红蛋白水平低于干预前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。干预后，两组血清低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、甘油三酯水平低于干预前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。研究组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.018)。研究组心电图稳定人数多于对照组，快房颤患者少于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。结论：家庭医生团队管理模式应用于老年心房颤动患者的效果较好，能够提高患者知识知晓度及依从性，改善负性情绪，提高生活质量，改善肾功能及血糖、血脂指标，且患者心电图情况较优，并发症发生率低。关键词家庭医生团队管理模式；心房颤动；老年中图分类号R541文献标识码AEffect Analysis of Family Doctor Team Management Model Application in Elderly Patients with Atrial FibrillationLiu Huilei1,Wei Jiafen1,Xu Xueming1,Zhao Qiang1,Ma Jin2Shanghai Jiading District Waigang Town Community Health Service Center1,Shanghai 201806,ChinaRuijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine2,Shanghai 200086,ChinaAbstractObjective:To analyze the effect of applying family doctor team management model in elderly patients with atrialfibrillation.Methods:A total of 120 patients with atrial fibrillation admitted to Shanghai Jiading District Waigang Town CommunityHealth Service Center and Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine from January 2021 toJuly 2022 were selected as the study subjects.They were divided into a control group and a study group according to randomnumber table method,with 60 patients in each group.The control group received routine management,while the study groupreceived health management interventions in the family doctor team model.The intervention effects were compared between twogroups.Results:After intervention,the atrial fibrillation related knowledge awareness score and anticoagulant therapy compliancescore in the two groups were higher than those before intervention,and the scores in the study group were higher than those in thecontrol group,with a statistically significant difference(P0.05).After intervention,the Hamilton Depression Scale scores in thetwo groups were lower than those before treatment,and the scores in the study group were lower than those in the control group,while the quality of life scores in the two groups were higher than those before intervention,and the scores in the study group werehigher than those in the control group,with a statistically significant difference(P0.05).After intervention,the serum uric acidlevel in the two groups was lower than that before intervention,and the level in the study group was lower than that in the controlgroup,while the serum creatinine level in the study group was lower than that before intervention and that in the control groupduring the same period,and the difference was statistically significant(P0.05).After intervention,the fasting blood glucose andglycosylated hemoglobin levels in the two groups were lower than those before intervention,and the levels in the study group were基金项目上海市嘉定区自然科学研究课题立项项目(编号：JDKW-2022-0029)149护理论著CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第9期中国社区医师2024年第40卷第9期心房颤动是全球最常见的持续性心律失常之一，多发于老年人，老年心房颤动已成为不容忽视的公共卫生问题1。患者易发生血栓，增加卒中风险，严重影响生活质量和预后2。医院门诊随访是老年心房颤动患者管理的主要方式，然而，常规干预以药物治疗为主，缺乏个体化管理措施和全面健康教育，患者依从性不佳。家庭医生团队管理模式为患者提供定期的医疗服务和健康管理，制定个体化治疗方案，进行全面健康教育，取得了较好的临床反馈3。本研究旨在分析家庭医生团队管理模式应用于老年心房颤动患者的效果，现报告如下。资料与方法选取2021年1月2022年7月上海市嘉定区外冈镇社区卫生服务中心及上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的心房颤动患者120例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与研究组，各60例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性，见表1。患者均对本研究内容知情同意。本研究经伦理委员会审核批准。纳入标准：年龄6089岁；临床综合诊断为阵发性、持续性或永久性非瓣膜性心房颤动，心电图或24 h动态心电图提示心房颤动。排除标准：合并肝、肾、肺、脑等脏器严重疾病或恶性肿瘤，预计生存时间1年；合并精神疾病、认知功能障碍、严重视觉/听觉功能障碍。方法：对照组接受常规管理。建立一人一档，填写初始一般情况量表、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、生活质量量表(SF-36)。询问病史，了解症状出现的时间、频率、程度等；进行体格检查，评估患者整体健康状况。心电图记录心脏电活动，确定是否存在心房颤动。根据具体情况考虑应用药物控制心房颤动，并预防血栓形成，减少卒中风险。常用药物包括抗凝血药、抗心律失常药等。普及相关健康知识，使患者接受饮食习惯、生活方式、病情变化等方面的指导。提供心理支持，解答患者疑虑，帮助其调整心态应对疾病。定期复诊，进行病情监测并及时调整治疗方案。研究组接受家庭医生团队模式的健康管理干预。家庭医生管理团队的组成及分工：家庭医生团队由不同领域的多个成员组成，负责不同方面的关怀与管理。全科医生1名，负责管理患者整体健康状况，包括心房颤动的诊断与治疗、观察病情变化、调整药物方案并制定治疗计划；护士长1名，负责护理任务监督及管理；专科护士2名，协助医生随访，监测患者健康状况与症状，为患者提供心房颤动相关知识、药物使用及生活方式管理相关的健康教育；药剂师1名，提供药事管理服务，包括审核药物配方、监测药物相互作用和不良反应，与患者沟通，解释药物使用方法及注意事项；心内科医生1名，参与制定治疗方案，提供心脏超声检查、心电图等专业检查服务，为复杂lower than those in the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).After intervention,the serum levels oflow density lipoprotein cholesterol,total cholesterol and triglycerides in the two groups were lower than those before intervention,and the levels in the study group were lower than those in the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).The incidence of complications in the study group was lower than that in the control group,and the difference was statisticallysignificant(P=0.018).The number of patients with stable electrocardiogram in the study group was higher than that in the controlgroup,and the number of patients with rapid atrial fibrillation in the study group was lower than that in the control group,and thedifference was statistically significant(P0.05).Conclusion:The family doctor team management model has good effects in elderlypatients with atrial fibrillation,and can increase the patients knowledge awareness and compliance,alleviate negative emotions,improve quality of life,ameliorate renal function and blood glucose and blood lipid indicators,achieve better electrocardiogramperformance and low incidence of complications.Key wordsFamily doctor team management model;Atrial fibrillation;Elderly表1两组一般资料比较组别n年龄性别n(%)脉率体质量(xs，岁)男女(xs，bpm)(xs，kg)对照组6079.813.3630(50.00)30(50.00)76.352.5062.355.64研究组6080.973.6028(46.67)32(53.33)76.302.5562.405.10t/21.8250.2220.1090.051P0.0710.6380.9140.960150护理论著CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第9期中国社区医师2024年第40卷第9期病例或需要特殊治疗的患者提供专业的意见和治疗建议；临床营养师1名，提供营养与饮食咨询，帮助患者制定饮食计划，监测营养状况，防止体质量波动对患者心脏健康产生影响；心理护理师1名，提供心理支持与心理健康咨询，帮助患者应对心房颤动带来的心理压力及负性情绪，协助解决患者在心房颤动治疗过程中可能面临的社会与心理问题。前期准备：a.开设心房颤动专病门诊，聘请心血管专家协助坐诊，经指导撰写一般情况量表、健康宣教等内容。b.对家庭医生团队成员进行心房颤动相关知识及管理流程培训，提高心房颤动诊疗能力。c.建立健康档案，请专家确定诊疗方案并指导抗凝治疗。d.建立心房颤动患者微信联络群，方便交流或传送心房颤动相关知识，定期开设心房颤动相关知识健康课堂，指导患者自我管理。e.对老年心房颤动患者进行全面的健康风险评估，包括卒中风险等，并根据评估结果制定相应的干预措施，如抗凝治疗等，若病情发生变化，可经家庭医生转诊，评估抗凝及出血风险，及时更新健康档案。日常生活监测：a.心脏监测：通过心电图、Holter监测患者心脏电活动情况，定期评估病情变化。b.药物管理：家庭医生团队负责监测患者药物使用情况，包括规范用药、调整剂量、防止药物相互作用等，确保治疗安全、有效。c.健康风险评估和干预：对患者进行全面的健康风险评估，特别关注卒中风险；基于评估结果制定个性化风险干预措施，如抗凝治疗、抗血小板治疗等。d.生活方式干预：为患者提供相关生活方式干预措施，如合理饮食，适度体力活动，戒烟限酒，控制血压、血脂和血糖等，以改善心血管健康状况。e.心理支持和心理健康管理：关注患者心理健康状况，提供相应心理支持和咨询服务，帮助患者应对心房颤动带来的负性情绪。f.定期进行面对面或远程随访，了解患者病情变化、治疗效果、不良反应发生情况等，并根据需要调整治疗方案。多专科协作：家庭医生团队与心内科专家、中医康复医学科室等多个专科协作，共同管理疾病，提供综合性健康管理。两组患者均干预1年。观察指标：心房颤动相关知识知晓情况：采用自制问卷评估，总分100分，分数越高表明知晓程度越高。治疗依从性：应用药物依从性(MARS)量表评估，采用7点量表(1分表示完全不依从，7分表示完全依从)评分，分值越高表明依从性越好。抑郁情况：采用HAMD评估，8分为正常，820分为可能有抑郁症，2135分为可确诊抑郁症，35分为严重抑郁症。生活质量：采用SF-36评估，包含8个维度，共36个条目，总分100分，总分越高表示生活质量越高。肾功能：采集患者清晨肘静脉血3 mL，离心抗凝后待检，采用生化分析仪测定血尿酸及血清肌酐水平。血糖：采血过程同上，使用专用血糖测定仪检测空腹血糖，检测3次取平均值；使用高效液相色谱法测定血液中的糖化血红蛋白含量。血脂：采血过程同上，采用化学发光法测定血清低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇及甘油三酯水平。并发症发生情况：脑梗死、肾功能不全、肺栓塞、皮肤出血。心电图变化情况：干预1年后，采用12导联心电图复查两组心电图情况，统计稳定者、转为窦性心律者、快房颤者数量。统计学方法：数据应用SPSS 24.0统计学软件分析；计数资料以n(%)表示，采用2检验；计量资料以xs表示，采用t检验；P0.05表示差异有统计学意义。结果两组心房颤动相关知识知晓情况及抗凝治疗依从性比较：干预前，两组心房颤动相关知识知晓评分、抗凝治疗依从性评分比较，差异无统计学意义(P0.05)；干预后，两组心房颤动相关知识知晓评分、抗凝治疗依从性评分高于干预前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表2。两组 HAMD、SF-36 评分比较：干预前，两组HAMD、SF-36评分比较，差异无统计学意义(P0.05)；干预后，两组HAMD评分低于治疗前，且研究组低于对照组，SF-36评分高于干预前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表3。两组干预前后肾功能指标比较：干预前，两组肾功能指标比较，差异无统计学意义(P0.05)；干预后，两组血尿酸水平低于干预前，且研究组低于对照组，研究组血清肌酐水平低于干预前及同期对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表4。两组干预前后血糖指标比较：干预前，两组血糖指标比较，差异无统计学意义(P0.05)；干预后，两组空腹血糖、糖化血红蛋白水平低于干预前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表5。两组干预前后血脂指标比较：干预前，两组血脂指标比较，差异无统计学意义(P0.05)；干预后，两组血清低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、甘油三酯水平低于干预前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表6。151护理论著CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第9期中国社区医师2024年第40卷第9期表2两组心房颤动相关知识知晓情况及抗凝治疗依从性比较(xs，分)组别n心房颤动相关知识知晓评分抗凝治疗依从性评分干预前干预后干预前干预后对照组6075.893.2688.315.64*5.001.165.751.61*研究组6075.685.6690.855.21*5.031.186.601.31*t0.2492.5620.1403.172P0.8040.0120.8890.002注：与本组干预前比较，*P0.05表3两组HAMD、SF-36评分比较(xs，分)组别nHAMD评分SF-36干预前干预后干预前干预后对照组6020.333.6412.303.63*80.045.3283.945.30*研究组6020.303.635.332.35*80.675.3186.685.20*t0.04512.4850.6492.859P0.9640.0010.5180.005注：与本组干预前比较，*P0.05表4两组干预前后肾功能指标比较(xs)组别n血尿酸(mol/L)血清肌酐(mol/L)干预前干预后干预前干预后对照组60372.4525.17360.3225.30*83.445.3285.545.30*研究组60370.1220.44348.3120.25*84.412.3083.612.28*t0.5572.8711.2962.591P0.5790.0050.1970.011注：与本组干预前比较，*P0.05表5两组干预前后血糖指标比较(xs)组别n空腹血糖(mmol/L)糖化血红蛋白(%)干预前干预后干预前干预后对照组605.641.035.390.98*6.521.216.250.98*研究组605.501.205.030.80*6.441.325.810.78*t0.6862.2040.3462.721P0.4940.0290.7300.008注：与本组干预前比较，*P0.05表6两组干预前后血脂指标比较(xs，mmol/L)组别n低密度脂蛋白胆固醇总胆固醇甘油三酯干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组602.500.152.300.21*4.380.314.250.21*1.430.101.380.09*研究组602.520.172.190.21*4.370.324.140.20*1.410.131.300.18*t0.6832.8690.1742.9380.9453.079P0.4960.0050.8620.0040.3470.003注：与本组干预前比较，*P0.05152护理论著CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第9期中国社区医师2024年第40卷第9期讨论心房颤动是心房发生的非规律性电活动，表现为快速无序的颤动波，可引起心房电活动紊乱，是一种进行性疾病，老年患者常见4。心房颤动会导致心脏泵血功能不协调，增加血栓形成、中风、心力衰竭等严重并发症发生风险。近年来，心房颤动的发生率明显升高，致残率和致死率较高，给患者家庭及社会带来了较为沉重的负担，对患者健康和生活质量产生了严重的影响。常规诊疗关注的重点包括评估患者心血管风险、管理心率情况并维持抗凝治疗，然而，部分老年患者依从性不佳，治疗不及时，可能导致心房颤动的恶化和并发症的发生风险增加；常规管理缺乏系统性、持续性，可能导致患者病情无法得到及时控制和纠正。家庭医生团队管理模式以家庭医生为核心，协同医疗专业人员组成团队，通过全方位、连续性的关怀与治疗，提供个性化、综合性的医疗服务。这种管理模式强调与患者建立紧密联系，定期随访与沟通，侧重于综合管理、健康宣教和多学科合作5。引入家庭医生团队管理模式对于老年心房颤动患者的管理具有重要意义。本研究结果显示，研究组心房颤动相关知识知晓评分、抗凝治疗依从性评分高于对照组。分析原因：家庭医生团队管理模式能够通过增加院内与院外护理的连续性延长健康教育时长，同时充分发挥院外居家护理中的监督功能，提高患者依从性6。家庭医生团队管理模式对患者实施健康教育，应用认知和动机理论改变患者认知行为，使其掌握知识、树立信念、规范行为，从而提高依从性7。健康教育是患者认识自身疾病相关知识的方式，院内护理过程中，临床护理人员已经帮助患者建立了对疾病的一定认知，家庭医生团队管理模式在院外进行认知引导，促使患者信念形成，使其对自身的行为产生思考，形成行为规范8。本研究结果显示，研究组抑郁评分低于对照组，生活质量评分高于对照组。原因分析：家庭医生团队管理模式能够改善患者心理状态，提高生活质量。生活质量指生命质量以及生存质量，是反映患者的生命、生活及健康条件的关键指标，能够全面反馈患者的真实健康水平及生理、心理的变化9。心房颤动的发作具有危险性，且治疗后患者居家期间仍有复发风险，导致发病率、致残率升高。相关研究显示，心房颤动患者的生活质量低于健康人群10。心房颤动患者生活质量的影响因素主要有医疗费用、自身病情、部分药物治疗、睡眠质量等。家庭医生团队管理能够从生活习惯、心理护理等方面对患者睡眠状况进行干预，改善心理健康，减轻睡眠障碍，从而提高整体生活质量。生活习惯干预：家庭医生团队与患者共同制定个体化健康管理计划，提供饮食、运动、睡眠等方面的建议。为心房颤动患者制定个性化运动计划，使其适度锻炼，避免过度劳累；提供有利于心脏健康的饮食建议，帮助患者控制体重，限制钠盐摄入，以保持血压稳定。心理干预：家庭医生团队与心理健康专家合作，针对老年心房颤动患者的焦虑、抑郁等负性情绪进行干预，包括认知行为疗法、心理支持、提供应对压力的方法等，提高患者对疾病的接受度和调适能力，改善心理状态和生活满意度11。此外，家庭医生团队通过积极的沟通与教育，帮助患者更好地理解心房颤动及治疗方案，增加患者合作意愿和主动求诊行为。睡眠情况干预：家庭医生团队协调睡眠专家或神经科医生制定睡眠调节措施，包括行为疗法、睡前放松技巧等，以改善患者的睡眠质量。表7两组并发症发生情况比较n(%)组别n脑梗死肾功能不全肺栓塞皮肤出血总发生对照组603(5.00)1(1.67)2(3.33)3(5.00)9(15.00)研究组601(1.67)002(3.33)3(5.00)25.556P0.018两组并发症发生情况比较：研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.018)。见表7。两组1年后心电图变化情况比较：干预1年后，研究组心电图稳定患者占比81.67%(49/60)，转为窦性心律者占比13.33%(8/60)，快房颤患者占比5.00%(3/60)；对照组心电图稳定患者占比 65.00%(39/60)，转为窦性心律占比5.00%(3/60)，快房颤患者占比30.00%(18/60)。研究组心电图稳定人数多于对照组，快房颤患者少于对照组，差异有统计学意义(2=7.105，P=0.008；2=21.645，P=0.001)。153护理论著CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第9期中国社区医师2024年第40卷第9期总之，家庭医生团队通过整合多学科资源，制定针对老年心房颤动患者的个性化护理方案，致力于改善患者的生活习惯、心理状态和睡眠质量，从而提高生活质量。本研究结果显示，研究组肾功能、血糖、血脂指标均优于对照组，并发症发生率低于对照组，表明家庭医生团队管理模式下，心房颤动患者的各项指标情况良好。研究表明，有效的护理方式能够促进心房颤动患者各指标改善12。家庭医生团队管理模式从多个方面开展，提供全方位、连续性的关怀，并结合患者年龄、生活习惯、饮食偏好、体力情况等因素制定个性化健康管理计划，从饮食、运动、药物等方面实施干预，有效控制血脂、血糖水平，改善肾功能。多学科协作也是家庭医生团队管理模式的关键部分，家庭医生团队与其他专业人员紧密合作，形成多学科团队，全面考虑患者的身心健康需求，综合制定治疗方案，从而改善各项指标。此外，心理健康干预也是管理模式中的重要环节。家庭医生团队管理模式针对老年患者可能存在的心理压力、焦虑等问题提供相应的心理支持和干预措施，帮助患者积极应对疾病，维持良好的心理状态，从而调节血脂、血糖及肾功能指标。本研究结果显示，干预1年后，研究组心电图稳定人数多于对照组，快房颤患者少于对照组。原因分析：家庭医生团队与患者建立较为紧密的关系，能够针对患者个体情况制定治疗方案，有效降低心房颤动的发作频率。家庭医生团队提供持续的监测服务，及时调整治疗方案，因而可以更好地控制病情，减少快速房颤的发生。采用综合性健康管理方式，包括生活方式的指导、药物管理、心理支持等，可以更好地维持心房颤动患者的整体稳定状态，增强心电图稳定性13。家庭医生团队干预加强了患者的治疗依从性，能够有效预防、处理并发症，因而治疗效果显著。综上所述，家庭医生团队管理模式应用于老年心房颤动患者的效果较好，能够提高患者知识知晓度及依从性，改善负性情绪，提高生活质量，改善肾功能及血糖、血脂指标，且患者心电图情况较优，并发症发生率低。参考文献1赵志宏,张邢炜.中国心房颤动流行病学调查20年J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2023,37(3):232-235.2屈慧玲.老年心房颤动患者口服新型抗凝药的依从性现状及影响因素研究J.当代护士(上旬刊),2023,30(5):21-24.3石玉梅,刘倩,崔子春,等.社区护理在老年心房颤动患者中的应用J.齐鲁护理杂志,2022,28(15):72-74.4何雪蓉,张春容.家庭医生签约管理模式对社区心房颤动患者抗凝效果及安全性的影响J.生命科学仪器,2022,20(S1):125.5张杨.心理护理干预对老年心房颤动患者负性情绪的影响J.中国医药指南,2021,19(7):124-125.6牛慧琴,马小艳.家庭医生团队签约模式对老年心房颤动患者健康管理的效果研究J.名医,2021(4):179-180.7程晓婷.基于SBAR模式的五常法护理对心房颤动病人射频消融术后依从性及心理状况的影响J.护理研究,2022,36(11):2047-2050.8王咏梅,蔡丽丽,徐静,等.基于健康赋权理论的心房颤动患者延续性护理方案的构建J.护理与康复,2022,21(3):1-6.9陈婕,赵春艳,王燕贤,等.基于标准化病人的社区护士心房颤动抗凝治疗相关护理能力培训实践J.上海护理,2022,22(9):54-57.10 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