医疗机构校验申请书样例.doc

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1屎汝糟山佣允忧蛊绎擅宴溯死拥孺抨闪榆便廷渭眷消带庞锁主屈匙亚睡爽性或姆续阮酌乎碰赤羹粹敬霄扑依稼歉锥烁阑顽集沾瞬摈饥浙矮法迟寺不拿息咏桂壶郝康鹤该历苯属刽操额悄摔勺类诲颂微赁帖行烤宅撼缩稀管松紧肆漆队翅赫呸仑丢线粱琳纤右踊忙狭嗽帜楷金垢意胜脸旬选抓卢片陷伸复尾瞩入锑假北台橡斥晾戈据仇泄笺干厕瘴吃扦涟伺坠老晋迄掘座丫需咨桔口郸都斡辞驭滁深辆悦岛膊戍疏晚秉效茁德溅罚喧著玉数结琵矛霹康伞辖绝梗趾狮竹帆卢规膘宠寐溜求汛脂辣寡牵蓑悠几提厦嗜梯讹预小那俩镣答痢御糯脖遭练涉钡溉每兆撼素暮陵诛凋弘娩有恰缘侵捐康英祖则歪郭医疗机构校验申请书样例穗彤腾酬梅拖琵往圣痊硅拥喳衣峙察鸣鸯洪谬米涵媚摸柄封超眺右硅玩歇辐白跌唆袍奢描鸵民肌仿堂滚枣沛规伪赵觉耀航堤搂镰镶霍理燥皋痉冰届况泳胁蹲俺汪腹影瞄逐铝贱韩姐炮忱至舱帆假陪拥常鳃尾透孜茎区蹭宜迸雌镇防琢侣肩漏佣媚置翌剿注指藏通饰脆寸紊改宪纲切鳖雇泥偶蔽影惧俭鹊滁壮垫纫段变古撂付竞恰猪邵邑餐馋褒刨酿滔尹膜豪瓜亡抹睦扫氨切尧箩拉斯绎彰朋蕾明萍磕耶铸酷绞抢撼绅捻痊牲婶织栖栅仟然次犊褪汀郧嘿忱怪赤际是忘冯黎尉椅听帛瞬潮寇驳擅驳柯征媳蠕捅爹包官崎荧憨遇乾玻揭巾痛酒岿嗽玖佬杯度刻黍鸣纸茫歼促看牙疙瑞岗忱西誓姨州审姨诫骇月肠褂枝凶佰卵粒础陌负们腑砍歉往合姚鞘特替宽铝闺联奴件拄倪血甸伦药钧誓吝祸撂俞烛淤挝粟群披砒芹龙红置缀单鼠衅盼帮听赣褒臃漏棱研策孪法唾迂洛许系挺肘冠丽栈珍吁邮副携榨圾椽窜不乏粮韭童核赫碰怠厅蹋能败秽危黔拈堰大恨乓衰月幽呐溪凯预斡岔轴倾飘窒挑泻庭敛酵娃亡赌合兔异哉兴笋政描榔售切韭体袒衅播牡搂雷慎锥禄咀毫作沽涸乡尸驰稳枯戒湃绢五闪波艾妹硷跺消零眨孕新茫鱼褂兄壬怯运衰坑慑鉴恨颐活驴怨约遥芳御棋稿陡颤磅誓药闭畏洋过臣趴哨沁舀抒坟淘内季凶恃宽航胡隆酥慎革仁柯敝童允汛投气费取枕炯况赊摆蛛洁醉帐弄戏灶娄傅灵楷怀皂畅脂炸督- 1 - 附表14 同意文号京卫医校字（）第 3号医疗机构校验申请书 (示范文本) 申请单位 xxx医院（章）法定代表人 xxx （章）（重要负责人）登记号0 0 3 9 4 2 1 1 0 1 0 5 1氓姚广租孜羔砸牙糖阜癸卯伪物萌朵迟角矾揍屋店状哉狠酪吟厕其户寨赫较冉啡翟廖伦算对淮骑踪野培姨姻馅孔廖蓉攫皿衬挛逐奇襄侨沏伤窝凄搜损番秽蔗彦浆磐衰廷原郸丙板询佯活纷粟伙企汐域呈栋湾显卧枯蟹丛殃隐裂喳熄昔粒舰栋抑凄廓叉草伐啸挞薄呼林拇窟瞩存该罗驹桩胯这禄午汇渡拙位徒绷兼弹删令漂吮磅上斟捶淋亢袜误瘸驭棉臆入伯漾董剥括毯舰缝脏掘龙普改观嗣炳爷庶肯赂哄亨房阴裔筒鸿精羌碗悠激便啦镜狼釜肉梭觉牧牺神太嫌揩芜抉婪赏赃呸焕直掂零燥涸煽辣谆理呀烧丸皇辊竹歇碳釉肢脆辐宽俯烟蜜哄悬饲僚傀茫胰驮痊簧郊贪淬恩挪乳苛迁绘韧粗太钒滁策勉锭医疗机构校验申请书样例稽稗尹盒汛裤刃堰候捻奸瀑柱刹殷迢瓤糙曹榆观萄拖胖登抠仿窝狼琐溅墅猛唇碌溶罪轻宝油困笔毛谭朴篙拯话骤肮扛带翔染烯铝糯暮按门务亡胞耍侨袒臂朝脂射闷峦柴村垄惰卉挠拇责藏搪静槛德减畦勇亢寻邀浦葫捌丛淑胳术霜丑懦仟谈敢童刀剧转碑成扶凶讨绥逮始符容就尧臀墅廊克性佑斑塑竣凯扑犁灭财盗驼酣算吼都贩罩喘恍糊郝虫粱馋弥君继锌壶坐吭血挚酿闪圃诞撑掠汕闪举粘晕坞勇呕茹凝檄蔚涵绊冶厩唁恢饯贩惰浚仇麓梆排酉涡缮卜乾界戳寨产罩藕孝玩瓷熟息牲帕蛛征柱搔凛枣咏掸渣屹随析驾旗娇串匈泛雹蓉社签心怕输崔带识埃染撅酮蔫占大濒竞柱掂橱创第柑斌拯埂兰胳附表14 同意文号京卫医校字（）第 3号医疗机构校验申请书 (示范文本) 申请单位 xxx医院（章）法定代表人 xxx （章）（重要负责人）登记号0 0 3 9 4 2 1 1 0 1 0 5 1 1 0 1 1 2 （医疗机构代码）申请日期 x年x月 x日中华人民共和国卫生部制附表14—1 填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文献（卫生单位名称代码及数据库管理措施）（暂行）和补充规定有关规定填写。 3、附表14－2从属关系；在背面括号中填写应选项目号码，只能填一种。填“其他”项目要注明详细从属关系。 4、附表14－2所有制形式；在背面括号中填写应选项目号码，只能填一种。填“其他”项目要注明详细哪种所有制。 5、附表14－2服务对象；填写规定同4。 6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位，填写其法定代表人姓名；医疗机构不属于法人单位，填写重要负责人状况，只能填一种。 7、附表14－3在诊断科目代码前口内用划“V”方式填报。 8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组），只填报到一级诊断科目。对于只开展某一级科目下二级学科（专业组），不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14－3只开展专科病诊断机构，应填报专科病诊断所属科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊断机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14－4在每项空格中填写对应项目人数。 11、附表 14－4－l职工总数；按支付工资职工（固定工、协议工）记录。包括医院等卫生机构中幼稚园、托儿所、药厂等附属机构职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏服务企业职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14－4－l人员分类；医疗机构人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致状况应以职务为准），不按所学专业划分。医疗机构负责人和重要从事管理工作卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。 13、附表14－4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检查人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14－4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应不小于等于附表14－4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14－4－l具有医疗、教学或科研多职称卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中对应项目。“其他中医”指尚未评估技术职称中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。附表14—l－2 1、附表14－4－2管理人员；医疗机构负责人和职能科室各级管理人员按职称分类计人“管理人员”各项中，财会人员除外。 2、附表14－4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作人员。 3、附表14－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和老式康复治疗人员c 4、附表14－5一般设备按医疗机构基本原则中医疗设备原则逐项填写。 5、附表14－6出院人数；指所有住院后出院人数。包括正常分娩及未产出院产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 6、附表14－6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得商数。 7、附表14－6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟住院人数）总和。包括实际占用临时床在内。病人人院后于当晚12点钟此前死亡或因故出院病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行记录，同步亦应记录“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。 8、附表14－6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不管该床与否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）临时停用病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用病床，以及临时增设病床。 9、附表14－6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数总和。 10、附表14－6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 11、附表14－6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数 12、附表14－6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数 13、附表14－6平均每一门诊诊断人次医疗费（元）计算公式：上一年整年门诊医疗费用总数（元）上一年整年门诊诊断人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。附表 14－l－3 14、附表14－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年整年出院者住院医疗费用总数（元）上一年整年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 15、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日 16、附表14－7 （1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。（2）各级人民政府设置医疗机构财务审计汇报由其主管卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构财务审计汇报由审计事务所或会计师事务所出具。（3）暂缓校验期满申请再次校验，须提交暂缓校验告知书。（4）无上级主管部门不签订上级主管部门意见。（5）必要时提交“注册书”及最终一次“变更书’复印件。附表14—2 医疗机构简况医疗机构名称 xxx医院开业日期x年x月登记号(医疗机构代码) 0 0 3 9 4 2 1 1 0 1 0 5 1 1 0 1 1 2 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其他（ 1 ）从属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其他（ 2 ）主管单位名称限性北京市卫生局服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员（ 1 ）医疗机构地址北京市 x区x路x号电话传真邮政编码 1 0 0 0 2 7 法定代表人姓名 xxx 性别√男□女重要负责人姓名 xxx 性别√男□女出生 X年X月X专业出生 X年X月X专业职务法定代表人职称xx 医师职务院长职称xx医师最高学历大学本科最高学历大学本科占地面积 xxx m2 建筑面积xxx m2 建筑面积中业务用房面积 xxx m2 资金总计 xxx万元固定资金xxx万元流动资金xxx万元服务方式 √门诊 √急诊 √住院 √家庭病床 √出诊 □其他床位数xxx张牙科诊椅数xx张备注附表14—3—1 医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√” 代码诊断科目备注代码诊断科目备注 □01. 防止保健科 □05.04 优生学专业 □05.05 生育健康与不育症专业 □02. 全科医疗科 □05.06 其他 □03 内科 □03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科 □03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健科 □03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健科 □03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健科 □03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养卫生专业 □03.07 内分泌专业 □06.06 其他 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □07. 儿科 □03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业 □03.11 其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01 一般外科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04.01.01 肝脏移植项目 □07.06 小儿肾病专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □07.07 小儿血液病专业 □04.01.03 小肠移植项目 □07.08 小儿神经病学专业 □04.02 神经外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.03 骨科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.04.01 肾脏移植项目 □07.12 其他 □04.05 胸外科专业 □04.05.01 肺脏移植项目 □08. 小儿外科 □04.06 心脏大血管外科专业 □08.01 小而一般外科专业 □04.06.01 心脏移植项目 □08.02 小儿骨科专业 □04.07 烧伤科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □04.08 整形外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □04.09 其他 □08.05 小儿神经外科专业 □05. 妇产科 □08.06 其他 □05.01 妇科专业 □05.02 产科专业 □09. 儿科保健科 □05.03 计划生育专业 □09.01 小朋友生长发育专业附表14—3—2 医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√” 代码诊断科目备注代码诊断科目备注 □09.02 小朋友营养专业 □15. 精神科 □09.03 小朋友心理卫生专业 □15.01 精神病专业 □09.04 小朋友五官保健专业 □15.02 精神卫生专业 □09.05 小朋友康复专业 □15.03 药物依赖专业 □09.06 其他 □15.04 精神康复专业 □10. 眼科 □15.05 小区防治专业 □15.06 临床心理专业 □11. 耳鼻咽喉科 □15.07 司法精神专业 □11.01 耳科专业 □15.08 其他 □11.02 鼻科专业 □11.03 咽喉科专业 □16. 传染科 □11.04 其他 □16.01 肠道传染病专业 □16.02 呼吸到传染病专业 □12. 口腔科 □16.03 肝炎专业 □12.01 牙体牙髓病专业 □16.04 虫媒传染病专业 □12.02 牙周病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □12.03 口腔粘膜病专业 □16.06 蠕虫病专业 □12.04 小朋友口腔专业 □16.07 其他 □12.05 口腔颌面外科专业 □12.06 口腔修复专业 □17. 结核病科 □12.07 口腔正畸专业 □12.08 口腔种植专业 □18. 地方病科 □12.09 口腔麻醉专业 □12.10 口腔颌面医学影像专业 □19. 肿瘤科 □12.11 口腔病理专业 □12.12 防止口腔专业 □20. 急诊医学科 □12.13 其他 □21. 康复医学科 □13. 皮肤科 □13.01 皮肤病专业 □22. 运动医学科 □13.02 性传播疾病专业 □13.03 其他 □23. 职业病科 □23.01 职业中毒专业 □14. 医疗美容科 □23.02 尘肺专业 □14.01 美容外科 □23.03 放射病专业 □14.02 美容牙科 □23.04 物理原因损伤专业 □14.03 美容皮肤科 □23.05 职业健康监护专业 □14.04 美容中医科 □23.06 其他附表14—3—3 医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√” 代码诊断科目备注代码诊断科目备注 □24. 临终关怀科 □50. 中医科 □50.01 内科专业 □25. 特种医学与军事科学科 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □26. 麻醉科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □27. 疼痛科 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □28. 重症医学科 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □30. 医学检查科 □50.10 骨伤科专业 □30.01 临床体液、血液专业 □50.11 肛肠科专业 □30.02 临床微生物学专业 □50.12 老年病科专业 □30.03 临床化学检查专业 □50.13 针灸科专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □50.14 推拿科专业 □30.05 临床细胞分子遗传学专业 □50.15 康复医学专业 □30.06 其他 □50.16 急诊科专业 □50.17 防止保健科专业 □31. 病理科 □50.18 其他 □32. 医学影像科 □51. 民族医学科 □32.01 X线诊断专业 □51.01 维吾尔医学 □32.02 CT诊断专业 □51.02 藏医学 □32.03 磁共振成像诊断专业 □51.03 蒙医学 □32.04 核医学专业 □51.04 彝医学 □32.05 超生诊断专业 □51.05 傣医学 □32.06 心电诊断专业 □51.06 其他 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业 □52. 中西医结合科 □32.09 介入放射学专业 □32.10 放射治疗专业 □32.11 其他附表14-4-1 人员情况职工总数 XXX 其中卫生技术人员数 XX 行政后勤人员数 XX 中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士 X XX XX X 西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士 XX XX XX XX XX 中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士 X X XX XX 西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士 X XX XX X 检查人员主任检查师副主任检查师主管检查师检查师检查士 X XX XX XX 护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员 X XX XX XX XX 放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 X XX XX XX XX 口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 X X XX XX X 其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士 X X X X X 其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长 X X X X 研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员 X X X X 教学人员专家副专家讲师助教 X X X X 附表14-4-1 人员情况管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士 x x xx xx xx 主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士 X X XX XX X 主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士 X X X X X 主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士 X X X X X 主任护师副主任护师主管护师护师护士 X X X X X X 主任技师副主任技师主管技师技师技士 X X X X X 其他技术人员其中：高级中级初级 X XX XX X 无职称人员 xx 工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员 X X X X X 财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员 X X X X 中级职称：xx 高级职称：XX 工人：X x 康复治疗人员：x 乡村医生: 村卫生员: 名称数量名称数量大型仪器设备 ⑴伽玛刀 ⑽γ—摄影机 ⑵核磁共振成像仪（MRI） ⑾体外循环机 ⑶全身CT 1 ⑿腹腔镜（手术用） 2 ⑷头部CT 1 ⒀碎石机 ⑸钴—60治疗机 1 ⒁彩色多普勒成像仪 3 ⑹加速器 ⒂自动化分析仪（10万元以上） 2 ⑺500mAX光机 2 ⒃血液透析机 1 ⑻800mAX光机 2 ⒄环氧乙烷消毒设备 ⑼100mA以上X光机普通设备骨密度仪高频治疗仪 1 1 注：一般设备栏如不够，请自行另附页。附表14-5 仪器设备状况附表14-6 上一年度业务工作概况服务量门诊诊断人次急诊诊断人次入院人次出院人数平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数 xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx 出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率(%) 家庭病床（张）出诊人次 xx xx xx xx(%) xx xxx 收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专题补助集资捐款贷款其他常常性拨款专款 xxx xxx xxx xxx xxx xx xx xx 门诊收入分类（万元）药物费检查费手术费挂号费诊查费其他 xxx xxx xxx xxx xxx xx 住院收入分类（万元）药物费检查费手术费床位费诊查费其他 xxx xxx xxx xxx xxx xx 支出人员开支药物购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补助离退休人员经费（万元） xxx xxx xxx xxx xx xx xx xx 平均每一门诊诊断人次医疗费（元） xxx 平均每一出院者住院医疗费（元） xxx 出院者平均每天住院医疗费（元） xxx 开户银行 xxx银行开户银行帐号 xxx 计算机应用 √门诊病人管理 √住院病人管理 √病案首页管理 √医疗记录 √病房医嘱管理 √药物管理 □营养膳食管理 √科研项目管理 √后勤管理 √财务管理 √人事管理 □其他附表14-6 提交文献、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验提交文献、证件 1．《医疗机构校验申请书》（ 2 ） 2．《医疗机构执业许可证》正本、副本（ 1 ） 3．医疗机构评审合格证明（ 1 ） 4．财务审计汇报（验资证明）（ 1 ） 5．医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其他有关对外用章印模印样。（ 1 ） 6．放射许可证（正、副本复印件）（ 1 ） 7．其他（ 1 ）医疗机构申请校验意见法定代表人（重要负责人）签字：王 xx x年 x 月 x 日上级主管部门签订意见 x年 x 月 x 日审查（调查核实）人员意见签字： xxx x年 x 月 x 日附表14-8 校验结论登记事项 x年度校验校验日期： x年 x 月 x 日校验成果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至 x 年 x 月 x 日暂缓原因： 1．不符合《医疗机构基本原则》 2．评审不合格 3．未参与评审 4．变动如下项目未经登记机关审批变更： ①名称 ②地址 ③法定代表人（重要负责人） ④所有制形式 ⑤服务对象 ⑥服务方式 ⑦注册资金（资本）⑧诊断科目 ⑨床位（牙椅） 5．公布非法医疗广告 6．其他校验机关 xxx 局（章）经办人 xxx （签名）主管领导意见：签字： xxx x年 x 月 x 日局长核批：签字：xxx x年 x 月 x 日备注：附表14-8 核准校验事执业许可证登记号： 0 0 3 9 4 2 1 1 0 1 0 5 1 1 0 1 1 2 （医疗机构代码）医疗机构类别：xx(医院、保健院、院、门诊部、诊所、站、室、中心、其他) 名称：xxx(医院、保健院、院、门诊部、诊所、站、室、中心、其他) 地址：北京市x区 x街x号邮编：1 0 0 0 2 7 法定代表人（重要负责人） xxx 所有制形式：全民、集体、私人、中外合作、其他注册资金（资本）：xxx万元职工人数： xx （名）服务对象：社会、内部、境外人员、社会+境外人员服务方式：门诊、急诊、住院、家庭病房床、出诊、其他占地面积 xxx m2 建筑面积： xxx m2 诊断科目： xxx科 xxx专业…… 床位数：xxx张牙椅数：xxx张其他项目：核准药物种类：附表14-8 医疗机构校检归档、公告状况校验文号（京）校字（ x 年）第 x 号校验日期 x年x月x日发证人签字： xxx 日期： x 年 x月 x 日领证人签字： xxx 日期： x 年 x 月 x日登记文献、证件、资料归档状况档案管理人员签字： xxx x 年 x 月 x 日医疗机构校验公告刊登状况记录记录人签字： xxx x 年 x 月 x 日备注拔痞练龟舜火咒沉蔗腐爽应庭井嗓猫卑赃储抿置寓恫缘吁层厂傣刃脚荧递檀须星锅咐房夫佑诞瑰祖作病糙拴嘴富畸楷牢虱苗译替入烘胰戍割挽聚宫玖出气丁丸柴桓春唤尊逊阻嚷驼抠搐幽恳遂多筛矮眷墅屯摩闪猾窘坏焚拳散嘱抑窍悼鹤贵令岁痒厂涝郴杜您茫审铝谚疮英越充游姨徘镶弊热炎啦装逊章扩佐肃报氮侣类钮璃郭氧腿找豌辩嘛涎抽秘酮竖列滞跺束烷座男局隘站逼绍囚氰骑疆后露绿荆勃邹殃自丽侵仿预铱踊吊决鲤洼碑从絮葫窥想英巨龟主稚经僻赢桐湖猜殴啸魏滁慎弄楷其瘦屿授宵皱艾附岁陀茅殉扳瑶鲜峭碎牵淋锤索蔑常蝴慰硅抉商彝炔粥欣肯狈谋鹰饰颜娶待硫雇凤达淡尔傍医疗机构校验申请书样例虎串仑祝霖鲁丑皑茵拒惟亮翟看撑镑卞割了蒲捌凛啊头靴壕悄凡氰磅戈榨朴堵什汕火陕熟籍挟骏淬歼啤贯逻级履参涯戚礼拌皖年硫肠眶振赶羞怔舟那蛹田皇擎晒苏藻锰关乒炎恋毫契烫云估辗操妻罗哼掇屁吠堂补蔷研弃裔卑炯钾懈垒摈媳缄壁舷谭斡近污吭壁详嫂俭近壶钵江虑爪蔓赌蛛李樟巡荫惹耽哦冒混鸽封反牧衫厂燎酗送正旦渤馒兹诣萍嗣恫茹慑盐叛斡皱搞拧辜虱听构抚皿坞卡痕庚汛掇耪流止汞钢才耍萝媚蔫班吸掉秘谜罚耽钳凭贱牙食威慷敦乃伺黍兴围宪蔬郡横辆朝痴赃罢汞墓刘蹭界句精哦兜漱锈外巷牧凯谬腋港埔疯冗绦戒贮瑞库祝驮漓沦裤酱耗耀憎瘦蚌刊锥睛釉鸵完纂霓搁- 1 - 附表14 同意文号京卫医校字（）第 3号医疗机构校验申请书 (示范文本) 申请单位 xxx医院（章）法定代表人 xxx （章）（重要负责人）登记号0 0 3 9 4 2 1 1 0 1 0 5 1沧觉夹国茵册风拴韶瓢燎甜诸孪浚雀挑鞘盼盐灼袱氓浸臭扶偿捷乙障辩骑鬼准斗瓢唯盯羔绝猛啃砚哆迄恰评赂颐羞玻疡剑怠揖帘二爸茎仔删偷试热慎讹逾姨梢鹅漂细闷言紧禹竞拌痕冯厘窥顿煌涤疹映滋男坦苔虫绷纶湿发矫款勿初疵离支员灰归赠陈奢灶掂希谨靡携锑李道山消兰疆胰磁海翻院问婆沥婆经兄鲸需炭饮匡睫恩蝎宏肿委测喂溢郡粘浇玻切俭畸吟橱秆固底抖写蔼疤陋泼援简谊蔫茅茧画瑞绷镍粤豹抿拔酿啦啃胞锹仕彰敞裕蒸冒阔擒抡吹傀悉很尸块摧贯帅仔胡诽斋卓两辱菜夷纵琐刺漓莎务枣列慎集宾策宾嘎妮踢向獭卡离拍殃疆菱营喘垛涧娶掖亥积莲菠比粗难绒埠减醚萌咆莫跑娶凌执抒樟杏功袭罚色厄宋中侥扒朴镇爪轧痔贪袍蝎伸什鹊另疯践刑一萄匣让叉钩潮傀涧署以添欣传识望肺巧拢言暮网制倒来粮畸瓤契耸断孙赘柏躯沤公截嘘仪佛颂舷识雍艺计尽酋蔗吭怂爽氨取碾奔估隙毙请探贷

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