临沂重点研发计划项目申请书.doc

临沂市重点研发计划项目申请书

项目名称：
申报单位：
合作单位：
主管部门：
申报日期： 年 月 日

临沂市科学技术局
二○一五年四月

填 表 说 明

一、本申报书合用于临沂市辖区内申请“临沂市重点研发计划”具有独立法人资格可以开展科研工作企业、高等院校、科研机构。
二、项目名称必须精确反应研究内容。
三、申报单位名称按法人全称填写，不能使用简称。
四、市场化运作项目可在自愿状况下做出选择，不影响项目立项。
五、所有信息规定在规定字数内据实填写，不得弄虚作假。所填内容要重点突出、言简意赅。
六、字体为5号宋体，表格空间不够可另加附页。

通信地址

邮政编码

单位负责人
姓名
性别
出生年月
联络电话
手机
E-mail

单位类型
[ ]
1高等院校 2.科研院所 3.国有企业 4.集体企业
5.私营企业 6.有限责任企业 7.股份有限企业
8.外商投资企业 9.股份合作企业 10.联营企业 99.其他
职工总数
人
大专以上人员
人
研究开发人员
人
总资产
万元
年产值
万元
年研发经费
万元
年销售额
万元
年上缴税金
万元
年利润
万元
科技创新平台状况
（申报单位已经获得市级以上科技主管部门同意工程技术研究中心、重点试验室、院士工作站、产业技术创新战略联盟等科技创新平台）
近三年获专利授权数

其中
发明专利数
实用新型数
外观设计数

近三年获科学技术进步奖数

其中
国家奖励数
省部级奖励数
市级奖励数

与项目有关技术成果状况（可添加）
成果或技术名称
来源单位名称

所获与项目有关奖励（可添加）
获奖项目名称
奖励级别
奖励类型
奖励等级

与项目有关专利授权或申请状况（可添加）
国别
专利号
类别
专利名称
专利权人
许可方式

近三年承担市级以上科技计划项目(按影响和经费状况列出前5项)
项目名称
计划类别
项目编号
经费
(万元)
负责人

技术领域
[ ]
1.新材料 2.电子信息技术 3.新能源 4.节能环境保护 5.高端装备制造 6.生物医药 7.现代农业 8.社会发展
项目类别
[ ]
1.科研 2.中试 3.新产品开发
研究方式
[ ]
1.独立完毕 2.产学研结合 3.引进消化再创新
重要优势
[ ] [ ] [ ] (按优势大小选择三项)
1.重大理论突破 2.技术工艺创新突出 3.市场前景广阔
4.经济效益明显 5.社会效益明显 6.形成自主知识产权 9.其他
合作单位
单位一

单位二

单位三

合作目

1.处理关键瓶颈技术、具有重大应用前景前瞻技术；2.引进国际先进技术，弥补国内技术空白； 3.引进国内先进技术，弥补省内空白；4.打破市内空白；5.引进高层次创新人才；6..引进国家战略需求关键技术、装备；7.处理国家科技计划\重大专题难点、瓶颈；8.分享前沿科技成果；9.其他（可多选）
合作方式

1.购置全套技术及消化吸取；2.购置关键技术；3.引进关键技术设备；4.分工合作研发；5.聘任专家来本市工作；6.技术培训；7.共建研发平台；8.信息交流、技术征询；9.其他（可多选）
项目开始时间

计划完毕时间

计划进度及阶段目
开始时间
截止时间
完毕阶段指标

项目计划总投资
万元
其中已完毕投资
万元
计划新增
投资来源
单位自筹
万元
银行贷款
万元
申请市科技经费
万元
其 它
万元
新增投资中市科
技经费支出预算
1．人员费
万元
2．设备费
万元
3．材料费
万元
4．燃料及动力费
万元
5．试验外协费
万元
6．基本建设费
万元
7．差旅费
万元
8．会议费
万元
9．管理费
万元
10．其他费用
万元
项目完毕时预期成果
知识产权状况
专利
其中发明专利
技术原则
著作权
动植物新品种

技术水平
[ ]
1. 国际领先 2.国际先进 3.国内领先
4. 国内先进 5.省内领先 6.省内先进
市场前景
[ ]
1.出品创汇 2.替代进口
3.弥补国内空白 4.弥补省内空白
产业化后经济效益
年增销售收入
(万元)
年增税收
(万元)
年增利润
(万元)
创汇
(万美元)

与否市场化运作
[ ] 1.是 0.否
项目负责人状况
姓名
性别
出生年月
学历
职称
联络电话

项目负责人主
要科研业绩
（200字以内）

其他研究人员姓名
性别
出生年月
职称/职务
工作单位
项目中分工
参与时间
月/年

立题根据及意义(500字以内)

国内外研究综述(500字以内)

重要研究内容(800字以内)

研究措施和技术路线(800字以内)

重要创新点、先进性（300字以内）

重要经济、技术指标（300字以内）

工作基础条件（300字以内）

市场需求及产业化前景（300字以内）

主管部门意见(100字以内）

（公章）
年 月 日
附件材料及证明材料
1*、通过年检最新营业执照（事业单位提供组织机构代码证）
2*、企业需提供经审计上两年度会计报表和对应审计汇报，科研机构需提供上一年度财务报表；
3、国家专利证书、软件著作权登记证书、科技奖励证书等
4、技术权益证明、知识产权转让证明和经认定技术协议等；
5、产学研合作项目需附合作协议；
6、有审批规定，必须附对应同意和生产许可证明文献；
7、波及环境评价项目，需提供权威部门环境评价汇报；
8、有关产品第三方权威检查、检测汇报、重要顾客汇报等。
9、其他证明（重要指高新技术企业证书、开户行资信证明、成果奖励证书等能反应企业开发、生产、经营状况材料）；
注：加*号为必需提供附件
特色及重点专科基本状况表
（重点项目填报）

学科名称
临床技术研究和学科发展方向
与否（博）士点/
硕士点

学科负责人
姓名

注：系指具有较高学术造诣和处理关键技术能力业务负责人
职称、职务

出生年月

与否（博）硕士生导师

学科技术
人员人数
人员数
小计
正高
职称
副高
职称
中级
职称
初级
职称
其中
博士
硕士

近年来承担课题数（以来，下同）
国家级
省部级
市级
获资助科研经费总额

近年来获得科技成果奖励（项）
等级
国家级
省级
市级
一

二

三

近年来刊登学术论文(篇)和专著(部)
SCI期刊
中华系列期刊
其他CN刊号期刊
正式出版专著

试验室及仪器设备
重要仪器设备台数
以来仪器
设备总投资
试验室
有
无
相对固定试验室人员数

面积 M2

一． 临床工作状况（本栏由临床科室填写）

年
本
学
科
诊
疗
基
本
概
况
专科床位
（张）

手术年例数

床位运用率（%）

治愈率
（%）

年门诊人次

好转率
（%）

年住院人次

转诊率
（%）

三日确诊率
（%）

医院编制床位数

服

务

功

能

和

质

量
（服务质量包括重要病种诊治和疑难危重病症救治等有关状况）

二．学科整体技术水平
常规开展
重大技
术项目
国内领先项目
国内先进项目
省内领先项目

实
施
中

技
术
项
目
临 健
床 科
预 学
防 研
保 究

新技
术引
进

科技
成果
推广

概述本学科在国内、省内同类学科具有技术优势和局限性，以及与国内外先进技术差距。

三、近年来承担科研课题及成果
主持课题名称、编号
课题来源
起止时间
课题
负责人
研究经费
（万元）
获得成果
或进展状况

参与课题名称、编号
课题来源
起止时间
课题
负责人
研究经费
（万元）
获得成果
或进展状况

近
年
来
科
研
成
果

获奖成果名称与等级、年度
国家级
省、部级
市级

通过鉴定或其他形式评价科研成果名称

四、本学科带头人状况
姓 名

性 别

出生年月

任

职
专业技术职称
行政职务
与否博（硕）士生导师

最终学历
国内

国外

专科
专长
擅长专业

熟悉专业

获得
荣誉称号

近
年
来
主
要
科
技
活
动
业
绩
承担课题数
(注明负责或参与)
国家级
省级
市级
本单位

获奖
状况
成果名称
奖励名称
颁奖部门
奖励等级
排位

刊登论文(篇)和
专著（部）
SCI期刊
中华系列
期刊
其他CN
刊号期刊
正式出版专著

学术
组织
任职
医学
科技
期刊
期刊名称和所任职务:
学术
组织
组织名称和所任职务:

五、本学科在职人员状况
概

况
正高职称(人)

其中55岁如下(人)

副高职称(人)

其中50岁如下(人)

其中45岁如下(人)

中级职称(人)

初级职称(人)

中
级
及
以
上
职
称
和
硕
士
及
以
上
学
位

技
术
人
员
基
本
情
况
姓名
性别
年龄
学历
所学专业
专业技术职务
博(硕)士导师
技术专长

六、医疗及试验设备状况
能体
现本
学科
实力
主
要仪
器设
备
名 称
规格型号
国别
单价
（万元）
数量
备注

需要
添置
仪
器设
备
名 称
规格型号
国别
拟购时间
单价
（万元）
经费
来源
备注

本 主
院 要
现 医
有 疗
可 实
共 验
用 设
备
名 称
规格型号
国别
重要用途
备注
诊断
治疗
科研

七、学科发展目
学科建设目（3年）和预期到达水平

专业技术主攻方向及预期获得重大或标志性技术项目

学科建设周期内拟处理重要问题