超声技术在老年重症患者压力性损伤管理中的应用.pdf

临床护理超声技术在老年重症患者压力性损伤管理中的应用许培，吴玲玉，庄晓琴，马丽华基金项目：江苏省苏州市立医院护理类科研项目（）作者单位：江苏 苏州，南京医科大学附属苏州医院 急诊重症监护室第一作者：许培，女，硕士在读，副主任护师，研究方向：危重症护理，：通信作者：吴玲玉，女，本科，主管护师，研究方向：危重症护理，：【摘要】目的 探讨超声技术在老年重症患者压力性损伤中的应用效果。方法 选取 年 月至 年 月在南京医科大学附属苏州医院急诊重症监护室住院的 例老年患者作为研究对象，采用信封法将其随机分为对照组和观察组，每组各 例。对照组采用传统方法进行压力性损伤风险评估，观察组采用超声技术进行压力性损伤风险评估。比较两组压力性损伤治愈好转时间、治疗天数、总住院天数、院内压力性损伤发生率、家属临床满意度，统计观察组超声辅助检查的分期符合率。结果观察组压力性损伤治愈好转时间、治疗天数、总住院天数均明显低于对照组；院内压力性损伤发生率低于对照组；家属临床满意度明显高于对照组；观察组超声辅助检查在 期压力性损伤及深部组织损伤的分期符合率高于无辅助检查（均）。结论 超声技术对老年重症患者压力性损伤的管理具有积极作用，值得临床推广应用。【关键词】老年患者；超声；压力性损伤；重症监护室：【文章编号】（），（，）：，：【】，；（）【】；医药高职教育与现代护理 年 月第 卷第 期 压力性损伤多指机体局部皮下组织出现损伤，多因剪切力 压力作用所致。随着全球老龄化的来临，老年重症患者比例逐年增加。老年重症患者因病情复杂、肢体活动功能受限及营养不良等原因，容易发生压力性损伤，且发生率明显高于其他人群。压力性损伤的发生不仅增加患者感染的风险，还会导致住院时间延长，甚至引起医疗纠纷。早期正确评估压力性损伤分期并给予针对性干预措施显得尤为重要。目前，临床上常采用 量表进行压力性损伤的风险评估，但是老年重症患者感觉减退，容易发生不易察觉的深部软组织损伤，且此量表难以通过视诊或触诊对压力性损伤的程度进行准确判断，故该表不能完全准确地反映其压力性损伤风险的真实情况。超声具有可视化的特点，能够发现早期隐匿的压力性损伤，可对压力性损伤进行定位、定性、定量评价。但目前超声技术在重症患者压力性损伤护理领域应用并不广泛，研究结果也不尽相同。因此，本研究将超声技术应用于老年重症患者压力性损伤的管理，验证其有效性。现将相关结果报道如下。对象与方法 研究对象选取 年 月至 年 月在本院急诊重症监护室住院的老年患者作为研究对象，采用信封法将其随机分为对照组和观察组。按照公式计算得每组 例，考虑 的样本脱落率，最终确定每组 例，共 例。纳入标准：年龄 岁；带入压力性损伤且符合 压力性损伤的分类标准；患者及其家属知情并同意参与本课题。排除标准：患者入住时间；压力性损伤部位有严重水肿、结痂、瘢痕、色素沉着且影响超声检查结果者；合并系统性红斑狼疮、银屑病以及烧伤等皮肤损伤疾病者；因其他原因无法继续治疗的患者。其中，对照组男 例、女 例，年龄 岁、平均（）岁，评分 分、平均（）分；观察组男 例、女 例，年龄 岁、平均（）岁，评分 分、平均（）分。两组患者一般资料差异无统计学意义（），见表。本研究经医院伦理委员会审核通过（伦理审批号：）。表 两组患者一般资料比较项目对照组（）观察组（）值 值性别例（）女（）（）男（）（）糖尿病例（）是（）（）否（）（）水肿例（）是（）（）否（）（）休克例（）是（）（）否（）（）使用血管活性药物例（）是（）（）否（）（）使用呼吸机例（）是（）（）否（）（）疾病分类例（）呼吸（）（）循环（）（）神经（）（）消化（）（）其他（）（）年龄（岁，）体重指数（，）评分（分，）营养评分（分，）评分（分，）评分（分，）评分（分，）压力性损伤分期例（）期（）（）期（）（）期（）（）期（）（）不可分期（）（）深部组织损伤（）（）方法 培训及考核成立培训小组，成员共 人，包括 名超声中心副主任医师、名重症医学科主任医师、名省级伤口造口专科护士、名危重症专科护士。超声中医药高职教育与现代护理 年 月第 卷第 期心副主任医师及重症监护室主任医师均具有超声专业技术认证资质，负责课题组其余成员超声理论及操作技能培训；伤口造口专科护士负责患者压力性损伤临床分期及进展的全程评估；其余人员负责临床数据的采集。培训采取 理论授课与临床实践相结合的形式，内容包括浅表超声基础及 型超声成像、彩色多普勒成像、压力性损伤超声图解以及压力性损伤实例分析，共 节课程，培训周期共 周，每次 。培训结束后由 名培训专家对学员进行理论知识及操作技能的考核。理论考核包括填空题、单选题、多选题及简答题，采取笔试方式，满分 分；操作技能考核包括压力性损伤图片的识别及现场对压力性损伤患者进行超声扫描并判断，满分 分。两项均考核合格（均 分）后进行临床实践。对照组为避免组间沾染，对照组进入 区，采用传统评估方法。具体内容包括：风险评估：对照组患者入院后 内由伤口造口专科护士采用 评估量表进行压力性损伤的风险评估。评分 分为高危风险患者，分为中危风险患者，评分 分为低危风险患者。逐项筛查导致患者压力性损伤的危险因素。判断压力性损伤分期。依据 版压疮 压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南对患者局部和全身情况进行判断，规范评估临床分期。期：皮肤完整、发红，与周围边界清楚；期：表皮及部分真皮组织缺失，伴水泡、浅层溃疡；期：全皮层缺失，未累及肌肉及以下组织；期：全皮层缺失伴肌肉、肌腱、骨骼等暴露；不可分期：全层皮肤和组织缺损，但损伤程度不明；深部组织损伤：皮肤呈现出持续指压不变白的深红色、栗色或紫色。全身及局部减压：每 帮助中、高危风险患者翻身 次；每 协助低危风险患者进行体位更换，过程中避免拖、拉、拽等加大摩擦力和剪切力的操作，同时观察患者全身皮肤情况。对症处理措施：根据压力性损伤不同分期及局部表现使用泡沫敷料、减压敷料、溃疡贴等进行减压及对症处理；给予患者营养支持；做好皮肤清洁，及时处理大小便，防止失禁性皮炎等其他皮肤损伤的发生。期间根据患者病情遵医嘱给予相应治疗及护理措施。观察组观察组进入 区，采用超声技术评估。具体内容主要包括：风险评估 观察组患者入院后 内先由伤口造口专科护士采用 评估量表进行压力性损伤的风险评估并判断压力性损伤分期，其次临床护士判断压力性损伤分期，最后由经过系统培训并合格的课题组成员采用迈瑞 彩色多普勒超声二维模式、高频探头对患者压力性损伤部位进行扫描判断压力性损伤分期。超声的评估标准采用的是 等提出的 种典型的压力性损伤超声评估标准：层次结构不清（超声主要表现为回声纹理粗糙，边缘不清晰）、低回声灶（超声主要表现为其他组织分界明显，回声强度减弱或无回声）、筋膜线不连续（超声显示高回声亮线中断伴周围低回声）和不均匀低回声区（超声表现为圆形或椭圆形区域，具有异质性内部回声），当出现以上 种表现的其中 种或多种则表明超声异常，提示存在深部组织损伤。分级管理 根据超声评估的压力性损伤分期结合 量表对患者进行分级管理。评分 分且超声异常定义为高危风险患者，评分 分且超声无异常、评分 分且超声有异常定义为中危风险患者，评分 分且超声无异常定义为低危风险患者。分级护理措施（）低危患者：皮肤无明显异常时每 采用超声进行复评，期间如果患者皮肤出现变化则立即重新评估及分级，患者出院前再次进行超声评估。保持患者床单位的干燥、整洁，每 协助患者变换体位，动作轻柔，尽可能减少骨隆突处受压。根据压力性损伤不同分期及局部表现使用泡沫敷料、减压敷料、水胶体敷料等进行减压及对症处理。逐项筛查导致患者压力性损伤的危险因素，制定针对性干预措施。对患者进行营养筛查，根据病情需要给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。无法进食患者予以留置胃管采用肠内营养、肠外营养等方式给予补充。做好皮肤清洁护理，妥善固定各类导管，防止失禁性皮炎、器械相关性压力性损伤及粘胶相关性皮肤损伤的发生。（）中危患者：皮肤无明显异常时每 采用超声进行复评，期间如果患者皮肤出现变化则立即重新评估及分级，患者出院前再次进行超声评估。每 为患者变换体位 次，根据复评结果选择性使用充气床垫减压，足跟、尾骶部等易受压部位预防性使用减压敷料。其他与低危患者护理医药高职教育与现代护理 年 月第 卷第 期措施一致。（）高危患者：皮肤无明显异常时每 采用超声进行复评，期间如果患者皮肤出现变化则立即重新评估及分级，患者出院前再次进行超声评估。常规使用充气床垫减压。每 为患者变换体位 次，及时评估受损处皮肤情况，必要时增加翻身频率。对于存在皮肤创口的患者采取积极有效的护理措施，如清洗换药、水胶体敷料、泡沫敷料等。必要时请整形科医生会诊，进行清创及换药。根据复评结果，对易形成压力性损伤的高危部位采取预防性保护措施。其他与中危患者的护理措施保持一致。（）期间根据患者病情遵医嘱给予相应治疗及护理措施。评价指标 压力性损伤治愈好转时间、治疗天数、总住院天数压力性损伤痊愈：治疗后患者创面完全愈合，无水肿，肉芽组织生长；好转：治疗后患者创面缩小，具有显著减轻的水肿；无效：治疗后患者的创面没有缩小或扩大，水肿也没有减轻或加重。治疗天数：患者自入住 至转出 总的天数。总住院时间：患者从入院直至出院总的天数（包括 治疗天数）。院内压力性损伤发生及家属临床满意度院内压力性损伤发生是指患者住院期间发生 处或多处压力性损伤，不包括患者原有带入院的压力性损伤。家属临床满意度采用自制的纸质版压力性损伤家属满意度问卷进行调查，调查表包括压力性损伤的告知及宣教（个条目）、压力性损伤预防（个条目）、压力性损伤处理（个条目）个维度，共 个条目。各个条目的评价等级分为 个，即非常满意、基本满意及不满意，分值分别为 分、分、分，满分 分，评分 分为不满意，分为基本满意，分为非常满意，患者转出 当天邀请家属进行填写。家属临床满意度（非常满意基本满意）人数 总人数。共调查 份，有效回收 份，有效回收率。超声辅助检查压力性损伤分期符合率以伤口造口专科护士判断的压力性损伤分期作为标准，分别统计并对比观察组临床护士判断的（即无超声辅助下的）及超声扫描判断的压力性损伤分期与标准压力性损伤分期符合情况。超声辅助检查压力性损伤分期符合率超声辅助检查压力性损伤分期例数 标准下的分期例数；无超声辅助检查压力性损伤分期符合率临床护士判断的压力性损伤分期例数 标准下的分期例数。统计学方法所有数据均纳入 完成统计分析。计数资料采用例（）表示，组间比较采用检验、秩和检验和 精确检验；计量资料采用（）表示，组间比较采用 检验。为差异有统计学意义。结果 两组患者康复相关指标观察组压力性损伤治愈好转时间、治疗天数、总住院天数均明显低于对照组（均），差异有统计学意义，详见表。表 两组患者康复相关指标对比（，）组别例数治愈好转时间 治疗天数总住院天数观察组对照组 值 值 两组患者压力性损伤院内发生率及家属临床满意度 观察组院内压力性损伤发生率低于对照组，而家属临床满意度明显高于对照组（均），差异有统计学意义，详见表。表 两组院内压力性损伤发生情况及家属临床满意度比较（）组别例数 院内发生率非常满意基本满意总满意度观察组（）（）（）（）对照组（）（）（）（）值 值 观察组有无超声辅助检查压力性损伤分期符合率的比较 观察组中有无超声辅助检查在 期、期、期、不可分期中的分期符合率差异无统计学意义（），而在 期、深部组织损伤中，超声辅助检查分期符合率高于无超声辅助检查，差异有统计学意义（）。详见表。医药高职教育与现代护理 年 月第 卷第 期表 观察组有无超声辅助检查分期符合率的比较，例（）压力性损伤分期标准例数分期符合情况无超声辅助超声辅助值 值 期（）（）期（）（）期（）（）期（）（）不可分期（）（）深部组织损伤（）（）注：表示采用 精确检验 讨论 老年重症患者压力性损伤的研究现状我国老年重症患者逐年增多。住院老年患者压力性损伤的患病率在 ，且年龄每增长 岁，压力性损伤发生的风险就增加，一旦发生压力性损伤不仅病死率超过，还会给临床护理和家庭照护带来巨大的负担，所以压力性损伤也成为临床护理工作的重点。但是近些年国内的研究更多关注压力性损伤发生率高的原因，传统的护理措施常不够全面，预防效果不够理想。研究证实预防压力性损伤首先应该使用合适的风险评估工具对患者进行精准的风险评估，目前临床多采用 风险评估量表对压力性损伤进行评估、分期，但是老年重症患者多长期卧床、需呼吸机辅助通气、使用镇静镇痛药物治疗等，存在感知能力偏差，在皮肤出现变化之前难以发现受压组织的变化，从而使评估准确性降低，无法降低其压力性损伤的发生率。超声技术可以辅助老年重症患者压力性损伤早期的评估及目标导向性护理策略的实施，且通过培训护士可以掌握该项技术。超声技术能缩短老年重症患者压力性损伤治愈好转时间、治疗天数、总住院天数 老年重症患者病情变化快，血流动力学不稳定，组织灌注量不足，微循环障碍，易导致不同程度的皮肤损伤，若这些损伤未经及时处理会形成溃疡、潜行、窦道，其中潜行在 期和 期压力性损伤患者中发生率可高达，临床护士一般使用棉签或镊子探入伤口，评估其深浅及长短。但是如果伤口很小，则无法进行准确地探测和评估，不仅严重影响压力性损伤的判断和护理，延长伤口愈合时间，还会导致患者住院时间延长，降低患者的康复和预后，降低护理质量。精准的预防治疗是压力性损伤管理的核心，超声技术具有可视化的特点，不仅能够确定压力性损伤的范围和深度，还可以精准指导清创，快速和彻底去除坏死组织，同时保护具有活力的组织不被过度清除，使压力性损伤对患者的影响降到最低，减轻患者痛苦，缩短住院时间，节约住院费用。超声技术能降低老年重症患者院内压力性损伤发生，提高家属临床满意度 老年重症患者由于长期卧床、活动受限，加上意识障碍、营养不良、机体代谢紊乱等因素，导致原有压力性损伤加重或是出现多个部位不同程度的新损伤，使患者和家属的满意度大幅度降低，甚至导致医疗纠纷。超声技术能够发现肉眼无法观察到的隐匿性组织损伤，能为压力性损伤的临床干预提供高效指导，具有实用性的特点。压力性损伤在超声下具有特异性表现，若某个损伤的超声影像出现筋膜不连续和不均匀低回声区，则提示该区域未来发展为深部组织损伤的可能性极大。采用超声技术对于容易导致压力性损伤的高危患者及高危部位进行预见性评估，采取及时正确的措施，防止压力性损伤的发生和进展，促进深部组织损伤的愈合，减少老年重症患者院内压力性损伤的发生，提高了家属满意度。今后课题组还计划将超声技术的 血流分级应用于压力性损伤局部血液灌注的半定量评估，明确压力损伤范围，使医护人员能直观地了解患者压力性损伤的范围、是否感染以及进展和愈合情况。超声技术能提高压力性损伤的分期符合率本研究结果发现，在 期压力性损伤、深部组织损伤中，超声辅助检查压力性损伤分期符合率高于无超声辅助检查（）。超声检查呈现的是局部组织病理生理改变，避免了局部皮肤老茧、色素沉着及解剖学差异等给视觉和触觉评估带来的干扰，通过超声技术对皮肤完整及结痂下各层组织情况的观察，也提高了完整皮肤或有痂壳皮肤下局部组织情况观察的准确性。而早期发现、准确分期是伤口护理的前提。超声技术能够筛查出临床护士肉眼不能观察到的深部组织损伤，在提高风险评估效能的同时，可以精准筛查出高危患者，帮助医护人员在护理工作中规避风险，辅助临床护士对压力性损伤进行正确分期，进一步优化护理策略，为老年重症患者提供精准护理。这也充分说明超声技术应用于临床老年重症患者压力性损伤的评估医药高职教育与现代护理 年 月第 卷第 期切实可行。但因为此次研究样本量有限，在其余压力性损伤的分期结果符合率方面差异无统计学意义，未来课题组会增加样本量开展更深入的研究。综上所述，超声技术应用于老年重症患者压力性损伤的管理具有积极作用，可提高 期压力性损伤及深部组织损伤的分期符合率，辅助临床医护人员制定和完善预防及护理措施，促进压力性损伤愈合，减少院内压力性损伤的发生，减轻患者痛苦，提高家属的临床满意度。参考文献：，：，（）：韩妹，符杨，张春雨 老年重症患者压力性损伤风险模型构建 中国老年学杂志，（）：杨飒，蒋秋焕，卫晓静，等 深部组织压力性损伤评估与预防的研究进展 护理学杂志，（）：，卫晓静，闫凡，景孟娟，等 护士预防医疗器械相关性压力性损伤知信行的现状调查 中华护理杂志，（）：，：，（）：，（）：徐玉琴，王雁南 指数评分与营养水平对老年心内科患者压力性损伤发生的影响 中国老年学杂志，（）：孙建华，王小亭，张青，等 超声检查在压力性损伤评估中的应用进展 中华内科杂志，（）：刘琴芳，李琳洁，纪李慧，等 病房医护人员应用高频超声进行压疮管理的可行性研究 护理研究，（）：王雅萍，王晨，朱亚琴，等 危重患者压力性损伤风险评估的研究进展 中国当代医药，（）：赵琳，孙静群，颜燕，等 超声在 期压力性损伤分期评估中的应用研究 中国现代医生，（）：侯杰绮，吴文娟，陶迎坤，等 基于超声评估的压疮护理管理策略在 患者中的应用 中国卫生标准管理，（）：冯尘尘，王蒙蒙，唐秀美，等 早期压力性损伤识别方法研究进展 护理学报，（）：龙照 基于 评分表的分级护理对老年卧床患者发生压力性损伤的影响 中国社区医师，（）：张元元，李艳，曹连香 量表与 在重症监护室重度创伤损伤患者压力性损伤中的预测价值分析 齐鲁护理杂志，（）：陈丽娟，孙林利，刘丽红，等 版压疮 压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南 解读 护理学杂志，（）：，：，（）：张润节，郭彤，刘心菊，等两部压力性损伤相关指南推荐意见的解读护理研究，（）：蒋琪霞，刘国帧，朱玉玲，等 量表诊断老年人压力性损伤的适用性和最佳界值的多中心研究 中华护理杂志，（）：蒋琪霞，唐永利，洪艳燕，等 所医院老年患者皮肤损伤现状及危 险因素 分析 中 华护理 杂 志，（）：穆佳欣，王浩成，倪翠萍，等 老年人压力性损伤研究热点的共词聚类分析 护士进修杂志，（）：，：，（）：武晓林，尤敏，王婷压力性损伤高危患者危险因素及预防措施的研究进展当代护士，（）：，：刘欢，丁乾容，尹万红，等床旁超声用于压力性损伤评估的研究进展护理学杂志，（）：郭艳侠，梁珣，朱文，等我国住院患者压疮现患率及医院获得性压疮现患率的 分析中国护理管理，（）：曹岚，张丽娜，王小亭，等 重症护理超声专家共识 中华现代护理杂志，（）：，：，（）：，：，（）：修回日期：本文编辑：吴欣欣医药高职教育与现代护理 年 月第 卷第 期