安宁疗护实践研究新进展.pdf

安宁疗护实践研究新进展安宁疗护实践研究新进展赵苇苇1,2郭辰阳3杨俊侠4周智5纪光伟6成文武1摘要：从国内外安宁疗护发展实践展开，探讨医院、社区、居家、医养结合、远程安宁疗护和中医主导的安宁疗护六种模式相结合的多样化综合服务体系。通过不同国家与地区安宁疗护实践差异的比较和英国、美国、我国对中医在安宁疗护中应用的探索，分析我国安宁疗护现存的困境与特点，旨在帮助患者及其家属提升全生命周期“最后一公里”的质量和尊严，在具体临床服务中更好地推广安宁疗护的理念与认知，让我国的安宁疗护能够走出一条适合中国国情的发展之路。关键词：安宁疗护，服务模式，医养结合中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)05-0032-06DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.05.07Research Progress on Hospice Care PracticesZHAO Weiwei1,2,GUO Chenyang3,YANG Junxia4,ZHOU Zhi5,JI Guangwei6,CHENG Wenwu1 1.Department of Integrated Therapy,Fudan University Shanghai Cancer Center,Shanghai 200032,China;2.Department of Oncology,Shanghai Medical College,Fudan University,Shanghai 200032,China;3.Center for Death and Society,Bath University,Bath BA2 7AY,England;4.Shanghai FuShouYuan Public Welfare Development Foundation,Shanghai 200032,China;5.Department of Palliative Medicine,Mingji Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210019,China;6.Yuhua and Yihan Fushan Hospice Care Center,Nanjing Xiaoxing Hospital,Nanjing 211106,ChinaAbstract：Thisarticleexploresthedevelopmentpracticesofhospicecarebothdomesticallyandinternationally,andexploresadiversifiedcomprehensiveservicesystemthatcombinessixmodes:hospitals,communities,homecare,integratedmedicalandelderlycare,telehospice,andTraditionalChineseMedicineguidedhospicecare.Bycomparingthedifferencesinhospicecarepracticesindifferentcountriesandregions,andexploringtheapplicationofTraditionalChineseMedicineinhospicecareintheUnitedKingdom,theUnitedStates,andChina,thisstudyanalyzestheexistingdifficultiesandcharacteristicsofhospicecareinChina.Theaimistohelppatientsandtheirfamiliesimprovethequalityanddignityofthelastmileofthepatientsentirelifecycle,andtobetterpromotetheconceptandcognitionofhospicecareinspecificclinicalservices,enablinghospicecareinChinatodevelopapaththatissuitableforthecountrysuniquecircumstances.Key Words：hospicecare,servicemodel,integratedmedicalcareandelderlycare1安宁疗护相关概念及社会价值安宁疗护在欧美国家称为“hospicecare”，指的是为中世纪宗教人士创立的庇护所。我国大多译为“临终关怀”，直至 2017 年，原国家卫计委颁布的安宁疗护实践指南（试行）中明确将临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗等统称为安宁疗护。安宁疗护是姑息（缓和）医疗的最后阶段，是指以疾病终末期或临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行实践，为患者提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，减轻患者的痛苦和不适症状，提升患者生命质量，缓解家属心理哀伤，帮助患者舒适、安详、有尊严地度过人生最后一段旅程1。据世界卫生组织报道，全球每年需要安宁疗护的人数大约有 5680 万人，但只有 14%有需求的人最终得到了相关服务2。我国自 20 世纪末开始已经进入老龄化社会，预计 2050 年 60 岁以上老年人数量将达到 4.34 亿，成为世界上老龄化最严重的国家之一3。另外，随着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国的癌症和心脑血管病等慢性病发病率逐年升高。国家统计局数据显示：2021 年，我国每年死亡人数在 1014 万人，每天死亡人数在 27781 人，每 3 秒就有一个人去世，如此庞大的群体产生了巨大的安宁疗护需求4。调查研究显示约有 1/3 的临终患者在生命终止前曾有过化疗、插管、手术、靶向、免疫等过度治1.复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科上海2000322.复旦大学上海医学院肿瘤学系上海2000323.巴斯大学死亡与社会研究中心英国巴斯BA27AY4.上海福寿园公益发展基金会上海2002335.南京医科大学附属明基医院缓和医学科江苏南京2100196.南京小行医院雨花和怡韩府山安宁疗护中心江苏南京211106作者简介：赵苇苇（1985-），女，博士，副主任医师，研究方向：安宁疗护。通信作者：成文武（1968-），男，硕士，教授，研究方向：安宁疗护。E-mail：安宁疗护与死亡研究医学与哲学 2024年 3月第 45卷第5期总第 736 期32Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.5,Total No.736 疗，这些治疗不仅给患者和家属带来沉重的经济负担，同时临终患者也面临着巨大的痛苦5。而安宁疗护的最大特点就是在关注其躯体痛苦的同时，给予生命末期患者更多的安宁人文关怀，以人为本地提高生存质量，让每位患者都能安详、有尊严地为人生画上一个完美的句号；也能更好地帮助家属掌握患者的症状和需求，协助家属面对亲人的临终焦虑和挑战。2国外安宁疗护实践研究现代安宁疗护最早起源于英国，1967 年西西里桑德斯博士在英国伦敦创建的圣克里斯托弗临终关怀院，旨在为身患绝症、长期疾病和慢性疼痛的患者缓解病痛，让其尽可能享受生命最后几周或几个月的平和、温暖、没有痛苦的生活6。这是第一家将专业的疼痛与症状控制、心理护理、教学和临床研究结合起来的安宁疗护中心，被誉为“点燃了临终关怀运动的灯塔”。继圣克里斯托弗临终关怀院之后，临终关怀在英国迅速崛起，参照其模式建立了临终关怀院，其相关部门制定了相关指南以便于临床指导与操作，并逐步进入国民医保体系，由此辐射欧洲地区。英国安宁疗护服务根据服务地点不同分为家庭安宁疗护、养老院安宁疗护、疗护院安宁疗护及医院安宁疗护7。多学科的团队成员有医护工作者、心理治疗师、宗教人士、社会工作者、营养师、造口师、志愿者以及其相关人员。由于政府层面的重视，有了可持续发展的政策和建立完善的制度与体系，其社会参与度、民众认知度较广泛，多学科多模式化的服务涵盖了英国社会的许多方面，故其成为了世界安宁疗护的最早典范。1974 年，在桑德斯博士的帮助下，康涅狄格州布兰福德成立了美国第一家临终关怀医院。1980 年，美国将临终关怀纳入国家医疗保险法案，扩大了临终关怀服务群体受众面。1999 年美国 50 个州中共有 43 个州以及哥伦比亚地区将临终关怀纳入了医疗援助计划8。20122019 年，参议院和众议院先后 10 次商议通过及修订了安宁疗护缓和医疗教育和培训法案。如今绝大多数的美国医院能提供安宁疗护服务，对从事安宁疗护的各类人员尤其是医务人员还有相关的资格认证。死亡教育课程也已成为美国社会性的教育体系。美国联邦医疗保障中心根据服务方式、地点和强度将安宁疗护服务分为四类，以供相对应的患者选择，并得到妥善处置。此外，为满足不同临终患者的需求，其服务范围还纳入医院急诊室9。日本是较早在亚洲开展安宁疗护的国家，在 20 世纪70 年 代 日 本 迈 入 老 龄 化 社 会，居 家 照 护 逐 渐 发 展。1981 年，日本最早的安宁疗护医院圣立三方医院在浜松成立，同年厚生省发布了临床医生指引，规范化指导安宁疗护实践。日本的安宁疗护体系虽然不如英国、美国发达，但整体已进入一个良性循环的状态，日本打造了全国性安宁疗护服务网络。临终患者绝大多数会接受安宁疗护服务，且民众对临终放弃抢救认可度高，在老年群体中更普遍。目前日本的安宁疗护形式包括 4 种类型：独立型医疗设施全部为临终关怀服务的医院；病院型在医院中建立临终关怀病房；指导型在门诊设立临终关怀咨询门诊或咨询室；家庭型建立家庭病床为患者及家属提供临终关怀服务10。3国内安宁疗护实践研究中国安宁疗护理念最早可追溯到春秋时期儒家“仁爱”以及墨家“兼爱”的思想。魏晋南北朝开始社会上出现专门照护没有依靠的孤寡老人、残障人和穷人的各种机构。香港九龙圣母医院在 1982 年就推出了善终服务的理念和措施，揭开了安宁疗护新纪元。1988 年天津医学院临终关怀研究中心成立，成为安宁疗护发展的里程碑11，同年上海南汇护理院建立临终关怀病房。1994 年，原卫生部将“临终关怀科”列入医疗机构诊疗科目名录。2016 年，全国政协双周协商座谈会围绕如何“推进安宁疗护工作”展开讨论并形成重要共识，首次在国家层面推进全国安宁疗护12。2017 年，原国家卫生与计划生育委员会（以下简称“卫计委”）出台安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)的通知及安宁疗护实践指南(试行)的通知，明确安宁疗护中心的床位、科室设置与相关管理规范，并确定了安宁疗护实践具体服务的对象、团队和内容等13，随后国家卫生健康委员会（以下简称“卫健委”）选取全国 5 个市区作为首批安宁疗护试点14。2018 年，国家为了推动安宁疗护把长护险归纳在保险范畴内。2019 年，全国人大常委会通过了中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法，规定“各级各类医疗卫生机构应当为公民提供包括安宁疗护在内的全方位全周期的医疗卫生服务”。首次从立法层面将安宁疗护纳入国家健康体系的管理中，更具合法性。2023 年，卫健委又印发关于开展第三批安宁疗护试点工作的通知，规模扩大到全国 185个市区15。我国安宁疗护事业的发展贯彻了我国医疗保障制度发展的价值理念和政策取向，即满足人民对于医疗资源实现普遍性、公正性、适应性及多样性的需求16。据我国卫生健康事业发展统计公报统计，2020 年我国设有安宁疗护科的医院有 510个，服务主体涵盖市、县、社区多层次服务体系，形成医院、社区、居家、医养结合和远程服务五种模式相结合的服务体系17。使得医疗机构、居家以及社会各方面有联动机制和转介机制，形成资源整合、优势互补、供需互择、模式多样的全面立体服务维度，促进和夯实了我国安宁疗护的健康、有序、实效的递进式发展。同时，中西医相结合的医疗模式被认为是实现中国特色医疗保障服务模式的基石18。中西医相结合不仅从根本上解决我国看病难、看病贵的社会问题，也满足了人民对于医疗服务多样化的需求，弘扬了中华传统文化。2017 年 2 月 9 日，原国家卫计委办公厅关于印发安宁疗安宁疗护实践研究新进展赵苇苇等医学与哲学 2024年 3月第 45卷第5期总第 736 期Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.5,Total No.73633护实践指南(试行)的通知(国卫办医发20175号)中明确指出临终患者十三种症状的控制和治疗原则，中医药在晚期肿瘤患者症状控制方面有着独特的疗效19。不同国家安宁疗护实践的差异，见表 1。表1不同国家安宁疗护实践差异项目英国美国日本中国开创时间1967年1974年1981年1988年宗教文化差异基督教基督教神道教、佛教佛教、道教、儒家政府社会保障体系 安宁疗护纳入国家全民医疗服务体系，公众对安宁疗护参与度、支持度高，为安宁疗护机构捐款、捐物，还直接到安宁疗护机构为患者服务通过社会医疗保险、社会救助保险以及各种商业医疗保险等报销不同级别的安宁疗护服务费用安宁疗护纳入国家健康保险，覆盖住院、社区及居家服务费用安宁疗护纳入医疗保险报销范围，但涉及部分服务项目仍缺乏明确收费依据、无法报销；各种慈善捐助比较有限准入标准晚期不可治愈性疾病患者，如癌症、痴呆或运动神经元病变；虚弱伴有疾病预计生存期不足12个月的患者；原发疾病突变导致死亡风险的患者；因突发灾难性事件（如车祸或中风）威胁生命的情况放弃患者原有疾病治愈性治疗；两名专科医生共同确诊终末期疾病，且患者寿命不足6个月或者更短所有患者，不论预期寿命和疾病类型，均有条件享受居家安宁疗护；只有晚期艾滋病和晚期癌症患者，才能够享受住院安宁疗护医生根据医学诊断标准确认患者没有治愈的可能，病情持续恶化；家属或者患者确认不再接受治疗性治疗并且接受安宁疗护，或者患者具有预立遗嘱，遵照医嘱执行教育安宁疗护教育课程设为所有医学院校必修课安宁疗护或死亡教育课程设为所有医学院校必修课98.5%的医学院校开设安宁疗护教育课程，基本为必修课25%的医学院校开设安宁疗护教育课程，其中58%为必修课服务形式家庭安宁疗护、养老院安宁疗护、疗护院安宁疗护及医院安宁疗护常规居家照护、连续居家照护、入院喘息照护和常规住院治疗独立型、病院型、指导型和家庭型4种医院、社区、居家、医养结合、远程安宁疗护和中医主导的安宁疗护服务团队由医生、护士、药剂师、心理学家、牧师、社会工作者及志愿者组成由医生、护士、心理治疗师、药剂师、社会工作者、牧师及志愿者等组成由内科医生、心理治疗师、护士、社会工作者和志愿者组成由护士、医生、家属、心理治疗师、康复治疗师、医务社工和志愿者组成全球排名14324533.1三级公立医院安宁疗护模式三级公立医院安宁疗护模式是指在三级公立医院内部设置独立的安宁疗护病房，充分利用医院现有的医护人员及其他专业人员，为终末期患者及其家属提供全方位的照护。通过院内多学科合作的模式，有效利用不同专科的资源，对临终患者进行多学科团队管理，解决临终患者的多种不适症状，不仅能满足临终患者全面的治疗护理需求，不过度治疗，减轻患者经济负担，降低医疗资源消耗，还能引导患者和家属理性面对死亡，帮助患者体面离世以及家属顺利度过哀伤期17。我国的传统是大部分患者在诊疗疾病时，尤其是生命晚期的选择权由家属或照护者决定，而这个群体的人群往往为了尽孝、尽责、尽力，符合所谓为患者着想，或得到更全面的照护，就会竭力把患者送往有着丰富医疗资源的三级公立医院。三级公立医院安宁疗护模式初创难度及成本低，可以直接利用医院现有的医疗、科研、教学资源，总结临床实践经验，开展科研、拓展团队，以及指导各级机构的具体工作。然而，三级公立医院的安宁疗护病房相对于医疗技术要求高且能为医院带来创收的其他科室而言，通常入不敷出，经济效益低，在医院科室中处于边缘地位。笔者认为，应鼓励和在政策上引导三级医院积极开设安宁疗护病房，可以参照国外经验，在医院的医保定额中拿出一定比例来开展安宁疗护工作，或规划有效的绩效机制扶持其发展。三级公立医院应在标准制定、人才培训、技术指导、远程服务和质量控制等方面发挥引领作用，对推动安宁疗护模式构建和发展有着举足轻重的作用。3.2社区安宁疗护模式社区安宁疗护模式是指以社区为基础的安宁疗护服务团队为本区域内的终末期患者及其照护者提供缓和性和支持性的照顾。通常由临终患者住家附近的医院或诊所就近提供疗护。对临终患者及家属而言，在社区医院中接受安宁疗护是一种折中和双赢的举措，既缓解了临终患者落叶归根的乡土情结，又避免了患者“无院可收”的尴尬处境。社区安宁疗护服务因具有不脱离患者生活场域、患者满意度较高和节省医疗资源等优点，已经成为很多国家和地区安宁疗护服务体系的重要组成部分7。整个中国的安宁疗护地区发展也不均衡、不一样，例如，我国的香港和台湾地区因其发展较早也较成熟，借鉴了西方的一些经验，在政策和制度上较健全。沿海城市以及经济相对发达的地区，如北京、上海、深圳等安宁疗护就发展得相对较好。作为全国唯一实现安宁疗护全覆盖的城市，上海一直将社区安宁疗护模式作为工作的重点。上海中医药大学施榕20最早提出村医帮助家庭提供临终关怀的模式，可以视为上海社区安宁疗护模式的哲学基础。施榕认为继承了赤脚医生精神的全科医生是中国未来安宁疗护发展的主力军。过硬的专业技术，无私的奉献精神以及对所辖安宁疗护实践研究新进展赵苇苇等医学与哲学 2024年 3月第 45卷第5期总第 736 期34Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.5,Total No.736 社区居民的充分了解使得全科医生完全具备给社区居民提供高质量的医学和人文兼备的安宁疗护服务的能力。由于多数公立社区卫生服务机构是由财政全额或差额拨款，这本是对开展安宁疗护的良好支撑，但也在一定程度上影响了从业人员开展安宁疗护的积极性。因此，需要加强政策的合理引导，以调动从业人员的积极性和职业归属感、自豪感。同时，加强专业培训和精麻药品资格的取证，和三级医院的专家定期下沉进行实操指导，对于社区医疗机构开展安宁疗护服务是有积极意义的。3.3居家安宁疗护模式居家安宁疗护模式是指患者在家中由家属照顾，通过医院、社区、志愿者等多学科服务团队每周一到两次的上门评估与照顾，为患者及家属提供症状控制、舒适照顾、心理支持和人文关怀等服务。中国居民的离世以居家为主，除了熟悉和舒适的原因外，还与文化和习俗相关。家是临终患者心灵的重要寄托，居家安宁疗护服务的开展使临终患者既能够在自己熟悉的环境中安然离世，又得到了家人的陪伴，做到“生死两无憾”。居家安宁疗护作为机构安宁疗护的补充和延伸，不仅扩大了安宁疗护服务覆盖面，又避免了无益治疗，减轻了医疗资源紧张的情况。目前居家安宁疗护已经成为发达国家终末期患者的首选。1998 年，李嘉诚基金会创立国内宁养院，为贫困的晚期癌症患者免费提供止痛药物和相关身、心、灵的治疗疏导，以及开展临终关怀宣传教育等服务，成功探索出以居家安宁疗护为重点的医疗服务模式。截至 2023 年底，基金会前后共资助 40 余家医院成立宁养院，累计服务超过 380 万人次，被患者誉为“生命尽头宁静的港湾”21。2021 年，国务院印发的“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划中明确指出，发展老年医疗、康复护理和安宁疗护服务，支持社区和居家安宁疗护服务发展，建立机构、社区和居家相衔接的安宁疗护服务机制，形成科学的安宁疗护“双向转诊、上下联动”机制。笔者认为，中国的居家安宁疗护开展尤为困难，亟需解决收费问题和行动指南，可以参考国外经验，将居家安宁疗护纳入医保，同时，加强从业人员的培训，提高技能，让这项服务能够真正走进百姓家中。3.4医养结合安宁疗护模式医养结合安宁疗护模式是指将医疗资源和养老资源结合起来，不但可以提供安宁疗护服务，还能提供康复训练、保健治疗、养老服务等，集多种模式为一体，让老年人可以享受一站式服务，既缓解了大医院一床难求的“压床”困境，同时降低了卫生开支费用，并且兼具解决养老机构老年人医疗救治困境的难处，提高了服务对象的生活质量。国家统计局的数据显示，2022 年我国 65 岁以上人口占比约 14.9%，已经进入到深度老龄化社会22。由于目前步入老年的人群中，其子女多数都是独生子女，他们面临着巨大的工作、生活，以及赡养压力。因此，越来越多老年人居家无法照顾，医院不能长住，只能选择养老机构。医养结合机构有其特点，可以让老年患者有归属感与信任度，医护人员也有专业的技术能力开展相应的诊疗服务。医养结合安宁疗护模式，非常适合高龄、身体衰弱、失去自理能力、失去心智的老年人的养老需求，是一种十分必要的新型养老模式23。2016 年，民政部、原卫计委联合下发关于做好医养结合服务机构许可工作的通知提出了“支持医疗机构设立养老机构，支持养老机构设立医疗机构”的意见。在医养融合的大趋势下，安宁疗护事业的发展势必迎来新的契机。然而医养结合机构存在医保定点率低、安宁疗护服务内容未纳入医保报销范围等不足。在国家的养老机构等级评审标准中，已经将开展安宁疗护作为五星级养老院必备标准。笔者认为，养老机构开展安宁疗护工作，首先要将医养结合落在实处，可以通过生活照护、医疗支持和人文关怀，来逐渐践行安宁疗护的理念。另外需要思考商业保险的融入，为改善医养结合安宁疗护质量保证提供补充。3.5远程安宁疗护模式“互联网+”的应用与创新为远程安宁疗护模式的发展奠定了基础。远程安宁疗护模式是指安宁疗护团队从一个地区向另一个地区输送非实体医疗服务，进而改善患者的医疗与健康状况。中国长期以来存在安宁疗护相关资源短缺和分配不均衡的问题，远程医疗模式为安宁疗护的实施与推广提供许多便捷；填补了因医疗资源或地域所带来的不便和缺失，是安宁疗护今后发展以及云会诊平台的有力补充，完备了其服务多年龄层次对象的需求。近几年，全国涌现出大量安宁疗护求助需求，笔者在各地志愿者的支持下，开始了互联网安宁疗护模式的探索。志愿者通过先期的沟通，与患者和家属达成了初步意向后，志愿者将患者的资料和视频通过微信传给团队进行再次评估，最后通过网络会议的形式，了解患者的情况和家属的需求，做出安宁疗护的指导。由于有当地志愿者的支持，部分弥补了医生不在现场的缺陷。远程医疗作为一种新型的医疗技术，突破了传统就医模式的局限，将安宁疗护服务从医疗机构和社区服务中心转移到患者家中，既可以减轻患者症状和照护者身心负担，提高患者依从性与自我管理能力，减轻家庭经济负担，还可以缩短就诊距离和时间、提升偏远地区医疗水平，解决特殊时期的就医难题24。但由于临终期患者受到体力、精力等影响，远程由于非实质性接触诊疗，仅以虚拟方式，其操作过程中的细节、干预效果以及质控难以把握，且缺乏面对面有温度的诊疗过程，满意度会有折扣。远程安宁模式在中国刚刚起步，在探索中，需要有强有力的互联网技术支持，开发出针对终末期患者特点的功能化软、硬件技术，拓展其受众领域，提高实际效果。此外，远程诊疗的诸多法律问题尚需通过立法或制度来保障患者和医护人员的合法权益，避免在服务过程中一些伦理、隐私、纠纷乃至事故的发生。安宁疗护实践研究新进展赵苇苇等医学与哲学 2024年 3月第 45卷第5期总第 736 期Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.5,Total No.736353.6中医主导安宁疗护模式中医作为我国独特的医疗体系，其主导的安宁疗护模式在政策和实践中不断得到发展。中医学的整体观念和安宁疗护提供心身灵社服务的理念完全契合。中医药在我国有着广泛良好的群众基础，将中医药应用在安宁疗护中既满足了人民对医疗服务多样化的需求，又通过中医学的整体观念维护了患者的尊严，减轻了患者痛苦。中医药和中医适宜技术在应对癌因性疲乏、肿瘤相关性失眠、阿片类药物相关性便秘、癌性厌食症等症状具有自己的优势和特色19。除了舒适照护和症状控制，中医主导的安宁疗护模式在灵性照护和社会心理服务上发挥着重大作用。黄帝内经记载“恬淡虚无，真气从之，精神内守”，恬淡意为安静，虚无指的是心无杂念；恬淡虚无，也就是思想安闲清净、没有忧思杂念；精神内守，指日常生活中精神守持于内而不外耗25。中医主导的安宁疗护可以帮助患者做到精神平复和恬淡虚无，从而提高患者的生命质量。清华大学社会学系景军26认为中医具有内存仁心必善待病家的道德观且在处理国人的善终问题上有悠久的历史，这些都是中医在安宁疗护上的优势。中医在医患关系上也更为和谐，更容易体察到患者及其家属的需求。中医药和中医适宜技术有着“简便验廉”的优势。中医药和中医适宜技术的使用不易受空间的限制，效果佳，价格低廉，有潜力覆盖全部的居民，实现社会的公正和平等。目前上海的社区卫生服务中心和二级三级医院已经将中医药和中医适宜技术广泛地应用在安宁疗护的临床实践中，并取得了不错的疗效。英国、美国和我国均对中医在安宁疗护中的应用均做出了一定的探索，见表 2。表2英国、美国和我国对中医在安宁疗护中应用的探索比较项目东西方整合型安宁疗护模式27中西医结合型安宁疗护模式28纳入针灸的安宁疗护模式29国家美国中国英国倡导践行方加州大学洛杉矶分校东西方医药研究中心香港中文大学，香港浸会大学英国国家医疗服务体系理念在确诊初始就对患者进行安宁疗护介入；可以为癌症以外的慢性病患者和病毒感染后有后遗症的患者提供服务，拓展了安宁疗护服务对象的范围；除了改善症状之外，治疗的主要目标是通过开启内在的治愈机制来重新调节并补充导致症状出现的内在失衡符合中国的历史和文化需求；中医药在安宁疗护的临床实践中可以显著提高患者的生命质量；其临床指南仅作为参考，不作为治疗标准，医护人员可根据患者的实际情况对治疗方案进行调整，为患者提供个性化的服务将针灸应用于多种可提供安宁疗护的照护模式（包括医院、日间照料中心、居家安宁疗护等），主要应用于镇痛。多数针灸服务需要患者自费30将针灸分为现代针灸和传统针灸实践操作通过中医诊疗方式（如阴虚、血瘀）对患者进行评估，设计个性化的安宁疗护方案；通过针灸、饮食、运动和压力管理，保持患者的消化功能和睡眠，从而防止症状出现将中草药和针灸应用于安宁疗护中，可改善患者由化疗引起的恶心、呕吐和癌因性疲乏等症状，从而提高患者的生活质量。其中，中草药通过滋补的方式对患者进行调养太极气功推拿会成为未来实践研究的重点之一31；将中医护理方式（如冷敷热敷、艾灸、心理疏导）纳入到安宁疗护舒适照护中英国30%60%的安宁疗护服务提供针灸治疗。在大多数情况下，现代针灸是指由现有的安宁疗护或专门的针灸诊所提供的。针灸主要由受监管的医疗保健专业人员提供4国内安宁疗护实践的困境安宁疗护的发展离不开社会、政府和公益组织的大力支持。在我国，安宁疗护服务制度和管理规范尚不完善，政府托底及社会层面对安宁疗护的支持力度低，是制约安宁疗护发展的主要因素32。安宁疗护中涉及的服务项目，特别是舒适照护和社会心理灵性服务，由于无法纳入医保支付目录，团队成员服务价值难以体现，成为制约安宁疗护可持续发展的瓶颈。安宁疗护服务多学科协助模式，需要医护人员具备跨学科学习的能力，而我国大多数从业医护人员没有受过安宁疗护专业知识的教育和培训，对安宁疗护不了解不重视，加之薪酬水平低，工作不被社会理解，晋升受制约，均导致目前国内安宁疗护从业人员，无论从数量上，还是服务质量上，都无法满足安宁服务需求33。安宁疗护需求人员及家属对安宁疗护的认识不足、接受度低。国人死亡教育缺失，现代的生活方式隔绝了人和死亡，导致人们只关注传统的孝道观念的一面，在亲人面临不可救治的疾病时，家属依然要求医务人员进行无意义的治疗和抢救34，忽视了传统文化对于善终的期待。此外，为了所谓保护性医疗措施，医务人员会回避把病情的真相告知患者本人，多数是告知家属或照护者，而向患者隐瞒病情，这种状况实际上是剥夺了患者的知情权，也丧失了其自己对自身的决策权，不利于其本身疾病发展和生活质量的保证，而建立在患者自主权基础上的西方安宁疗护模式，在政策和制度建构上无法完全借鉴，还需要研究者及相关专业人员结合中国具体实践制定中国特色的政策和方针。安宁疗护和中国传统文化的契合点应该被探讨和发现，发展和研究满足中国人需求和文化的安宁疗护是当务之急。5结语安宁疗护在世界范围内已被许多国家和地区纳入了国家医疗服务体系。中国社会对安宁疗护需求巨大，其理念推广和实践行动正在兴起，其产生不仅是社会需求与人安宁疗护实践研究新进展赵苇苇等医学与哲学 2024年 3月第 45卷第5期总第 736 期36Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.5,Total No.736 类文明发展的标志，同时也是现代医学模式的重要体现。2021 年全球年度死亡质量指数调查，我国临终患者生命质量排名由 2015 年全球第 71 位上升至第 53 位30。缓和医学的学科发展和安宁疗护的发展模式的探讨，是一个系统的工程。我们坚信，只要我们认真探索，努力实践，是一定能够走出一条适合中国国情的安宁缓和医疗发展之路，让中国人的生命更有尊严。参 考 文 献 欧美芳,梁远瑜,韦萍,等.我国安宁疗护的现状分析与研究进展J.保健文汇,2022(24):217-220.1World Health Organization.Palliative careEB/OL.(2020-08-05)2024-01-16.https:/www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care.2纪光伟,黄英.我国安宁疗护发展的现状与展望:兼谈整合安宁疗护模式的建立与实践J.实用医学杂志,2021,37(12):1511-1515.3国家统计局.中华人民共和国 2021 年国民经济和社会发展统计公报EB/OL.(2022-02-08)2024-01-16.https:/ 20192020出版之际J.中国临床保健杂志,2021,24(1):1-2.12国家卫生和计划生育委员会.安宁疗护中心基本标准和管理规范:试行J.中国护理管理,2017,17(3):289-290.13国家卫生计生委办公厅.国家卫生计生委办公厅关于开展安宁疗护试点工作的通知:国卫办家庭函2017993 号EB/OL.(2017-10-27)2024-01-16.https:/ 号EB/OL.(2023-07-12)2024-01-16.http:/ 号(医疗体育类 510 号)提案答复的函EB/OL.(2021-01-22)2024-01-16.http:/ 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