危化证换证申请表.doc

危险化学品经营许可证

申 请 表

新办 □
延期 □

申请公司 黄家寨加油站
经 办 人 朱明福
联系电话
通讯地址 大通县宁张公路28公里处
填写日期 2023 年 09 月 16 日

青海省安全生产监督管理局监制

填表说明
一、本申请表由公司填写，可以用钢笔、签字笔填写，笔迹要清楚、工整；也可以用打印机打印文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本表“公司名称”是指依法设立的分支机构。
三、本申请表封面中，填写申请公司“公司法人营业执照”或者“营业执照”、“公司名称预先核准告知书”上的公司名称。
四、本申请表“注册地址”栏，填写公司所在地行政区划中的具体地址。
五、本申请表栏中的“公司类型”栏，依照国家记录局、国家工商总局《关于划分公司登记注册类型的规定》（国统字〔2023〕86号），填写公司登记注册类型。
六、本申请表申请经营危险化学品范围，填写相应的申请内容。
七、如实填写危险化学品贮罐区基本情况表。“所处环境功能区”栏为依据区域的社会环境、社会功能、自然环境条件及环境自净能力等拟定和划分的区域。
八、如实填写危险化学品仓库区基本情况登记表。
九、本申请表设立的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设立栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设立的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设立续表，格式和内容规定应与本申请表的表格一致；申请公司在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制申请表的自然页码。

公司基本情况
公司名称
黄家寨加油站
注册地址
大通县宁张公路28公里处
公司类型
个体
营业执照号
564
联系电话

邮政编码
810100
重要负责人
朱明福
从业人员数量
6
安全管理人员数量
2
经营场合
地 址
大通县宁张公路28公里处
产 权
自有□ 租赁□ 承包□
现场是否有
危险化学品储存
是□ 否□
储存场合
地 址
大通县宁张公路28公里处
产 权
自有□ 租赁□
承包□
占地面积
（平方米）

所处区域
化工集中区 □ 非化工集中区 □
经营类型
剧毒化学品经营□ 易制爆化学品经营□ 一般危化品经营□
加油站□ 撬装式加油装置点□ 成品油贸易□
非药品类易制毒化学品经营□ 仓储经营□ 使用长输管道输送并经营□
分装、充装或混配后经营□ 有储存经营□
无储存经营 □
原经营许可证编号

原经营许可证有效期

重要负责人(署名)：

(单位盖章)
年 月 日

申请经营危险化学品范围
经营一般
危险化学品
品名
是否有储存
最大储存量（吨）
汽油
有
45
柴油
有
51
经营非药品类易制毒化学品

仓储经营
储存方式
（仓库、储罐）
所储存危险化学品
危险性类别（品种）
最大储存量（吨）
储罐
汽油
45
储罐
柴油
51
使用长输管道输送并经营
输送品名
管道材质
管道长度

经营
剧毒化学品
品名
是否有储存
最大储存量(吨)

经营易制爆化学品
品名
是否有储存
最大储存量(吨)

分（充）装、混配后销售
品名
最大储存量
(吨)
所使用的危险化学品
最大储存量(
(吨)
分装混配规模(吨/年)

危险化学品贮罐区基本情况登记表
贮罐区名称
油罐区
所在区域的位置
营业厅东侧
所处环境功能区

贮罐区面积(m2)
108
贮罐数(个)
4
两罐间最小间距(m)
0.5
有无防护堤
有
防护堤内面积(m2)
80
有无消防通道
有
贮
罐
序号
容积(m3)
贮存物质
最大贮量 (t)
物质状态
进出料方式
投用时间
1
30
柴油
25.5

2
30

汽油
22.5

3
30
汽油
22.5

4
30
柴油
25.5

危险化学品重大危险源
基本情况
重大危险源级别

重大危险源备案号

构成重大危险源
各子单元名称

重要安全监测
监控措施

危险化学品仓库区基本情况登记表
仓库区名称

在区域的位置

所处环境功能区

库区面积(m2)

库房数 (个)

相邻库房最小间距(m)

库房情况
序号
贮存面积(m2)
火灾危险性
类 别
贮存物质
最大贮量(t)
物质状态
投用时间

危险化学品重大危险源
基本情况
重大危险源级别

重大危险源备案号

构成重大危险源
各子单元名称

重要安全监测
监控措施

《危险化学品经营许可证》审查意见
发
证
机
关
受
理
意
见

受理人署名：

日 期：

审
查
意
见

负责人署名：

日 期：
发
证
机
关
审
批
意
见

负责人署名：

日 期：