医疗机构校验申请书(个体诊所).doc
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4、诊所)批准文号 字( )第 号 医疗机构校验申请书 (个体诊所) 申请单位 (章) 法定代表人 (重要负责人) (章) 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制 表1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别男女 重要负责人 姓名 性别男女 出批准文号 字( )第 号医疗机构校验申请书(个体诊所)申请单位 (章)法定代表人(重要负责人) (章)登 记 号(医疗机构代码)申请日期 年 月 日丹东市卫生局制表1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机
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