医院医保科工作总结.docx

医院医保科工作总结
总结一：医保科个人工作总结
　　今年以来，我小区紧紧围绕小区居民基本医疗保险工作“保障民生”主题，紧紧咬住目，积极创新工作措施，各项工作获得了一定成效。
　　一、组织领导到位
　　小区党委、政府立即召开党政联席会，通过研究决定成立了**小区小区居民基本医疗保险工作领导小组。分工明确，任务到人，一级抓一
　　级，层层抓贯彻，为小区居民基本医疗保险提供了有力保证。
　　二、宣传发动到位
　　为使我小区小区居民基本医疗保险工作深入群众，做到家喻户晓，小区党委、政府不停加大宣传投入，并运用小区作为首要宣传阵地，设置政策征询台，印制和发放宣传单、宣传册共3千余份，从而大大提高了广大人民群众知晓率和参与率。
　　三、成效明显
　　小区居民基本医疗保险工作今年三月下旬才正式启动，旗里下达我小区任务数是880人。由于时间紧，任务重，为使我小区该项工作稳步推进，真正落到实处，小区党委、政府多次开会研究切实可行措施和措施，八个月来，通过大家共同努力，实际完毕888人，完毕计划100.91%。
　　四、存在问题
　　通过大家一致努力，虽然已准时完毕上级下达任务数。不过通过六个月来工作，我们也惊喜发现，广大人民群众对小区居民基本医疗保险有了初步认识，并且扩大了影响面，为未来工作开展奠定了很好基础。小区居民基本医疗保险工作开展不尽如人意，重要存在如下问题。
　　1、群众认识不到位
　　对于广大人民群众来说，小区医保毕竟是个新鲜事物，要接受必然需要一种过程。
　　2、宣传力度不到位
　　众所周知，由于我小区特殊状况，区域面积较大，在短期内很难宣传到位，从而影响了参保对象数量。
总结二：医保科个人工作总结
　　一、做好职工医保医疗费用报销工作。截止6月底，完毕职工医保中心报账医疗费用审核3484人次，审核医疗药费计861.88万元，剔除费用171.73万元;完毕职工医疗定点医疗机构、定点药店联网医疗费用审核1929770人次,审核医疗费用计30381万元，剔除费用33.1万元;核查外伤病人70人次，审核医疗费用达77.20万元;答复信访130件，提案议案8件;发放离休干部XX年度医疗费节余奖励款282人次，奖励金额计127.18万元。
　　二、认真及时做好我区社会医疗救济工作和XX年特殊医疗救济审核工作。截止6月底，发放低保家庭医疗救济券233.62万元，共实行社会医疗救济321人次，合计救济金额已达149.41万元;审核特殊医疗救济费用631人次，救济费用381.82万元。
　　三、加强对定点单位审核稽查工作。六个月来，我们通过多种方式共检查31家定点单位，约谈参保病人34人次，抽查住院大病历295份，调查外伤病人55位，批评并责令限期整改5家定点单位，取消一家单位定点资格，暂停一家单位医保定点资格6个月，共追回医保违规基金10.1万元。
　　四、深入扩大定点单位范围。我们对申报64家零售药店、7家医疗机构逐一进行了实地考察，最终根据统筹规划、合理布局原则确定了9家零售药店和4家医疗机构为职工医保定点单位。
　　总结上六个月工作状况，我们发现今年职工医保工作展现了如下特点：
　　一、窗口医疗费用报销人数急剧增长，医疗费用日趋复杂。此前每年5、6月份是窗口医疗费用报销人数比较少时间段，但近两年来窗口报销人越来越多，分析其原因：1、职工医保卡发放速度慢，导致诸多人可以享有医保待遇了，但因没有医保卡只能由参保人员自己垫付来窗口报销;2、参保人员在异地发生医疗费用增多。异地安顿人员医疗费用在总医疗费用中占比重越来越大，由于无法联网结算，只能到窗口报销，加上居住地与我区医保政策不一样，使医疗费用审核繁琐而复杂，从而加大了审核难度;3、近年因外伤引起医疗费用逐年增多，且状况非常复杂。为严把医保基金支出关，我们加强对定点医疗机构外伤医疗费用核查，同步严格审查到窗口报销外伤医疗费用，多渠道取证，从源头上杜绝医保基金流失。
　　二、定点单位联网结算费用增长快，管理难度加大。伴随参保人员、定点单位逐年增长，在定点单位发生医疗费用也成倍增长，医疗费用审核压力日益加大。医疗费用审核中重要存在如下方面问题：1、超量配药、用药不合理状况存在。2、定点零售药店在无处方状况下配售处方药;3、未严格执行《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》有关规定。
　　针对目前工作中存在问题，我们将深入加强对定点医疗机构、零售药店审核稽查，通过建立考核指标体系和准入退出制度来监督定点单位医疗服务行为，减少不合理费用支出;同步探讨新医疗费用审核和结算方式，例如医疗费用抽样审核和单病种结算措施，从而提高工作效率，合理控制医保基金支出，完善医疗保险管理机制，力争使医保管理和服务水平再上一种新台阶，树立社保经办机构新形象。
　　XX年9月，职工医疗保险科共审核医疗费用 414058人次，总医疗费用达7541.31万元，其中窗口医疗费用报销615人次，审核医疗费用235.72万元，剔除不符合医保基金支出费用56.17万元;审核定点单位联网医疗费用413443人次，审核医疗费用7305.59万元，剔除定点单位不合理医疗费用29.04万元;拨付定点单位联网医疗费用达3319万元;办理困难群众社会医疗救济40人次，救济费用达17.74万元;收回社会医疗救济券11.23万元;办理各类信访答复18件。
　　9月份，接群众举报，反应某定点零售药店存在不按处方规定配(售)药物、将非基本医疗保障基金支付范围费用列入基本医疗保障基金支付范围问题。为此，劳保局立即成立了专题稽查小组，多方调查取证。通过取证发现该单位多次在没有处方状况下，将处方药物配售给医保参保人员，并在事后通过私造处方、补处方等伪造医疗文书手段骗取基本医疗保障基金，情节严重。根据有关规定，劳保局从9月8日起取消该单位医保定点零售药店资格，三年内不得重新申请定点，并追回违规支出医保基金。为了这是我区打破定点医院、定点药店“终身制”，全面推行医保定点准入、竞争和退出机制之后，对第四家存在严重违规行为医疗机构亮出“红牌”。
　　本月职工医疗保险科完毕了职工医保有关内容iso900质量管理体系作业指导书，共15项内容，其中非许可审批权类9项，行政监管类3项和其他权类3项，这是职工医疗保险科推行权利阳光运行机制重要前提和保证。为了保证《浙江省基本医疗保险、工伤生育保险药物目录》(XX)顺利实行，职工医疗保险科于9月19、20日会同区劳动保障学会组织了我区区级如下定点医疗机构、定点零售药店医保管理人员业务培训，指导该类人员做好新药物目录匹配工作，保证新旧目录平稳过渡。
　　下一步科室重点工作是做好新《药物目录》实行宣传解释工作，并针对定点单位在实行过程问题及时予以处理;配合市局做好市民卡“一卡通”实行准备工作，为明年“一卡通”顺利实行打好基础。
总结三：医保科个人工作总结
　　XX年是我国深化医药体制改革，实现三年目最终一年。上六个月我县医保中心在县政府对领导下，在劳动保障局精心指导下，坚持以邓小平理论和“xxxx”重要思想为指导，以科学发展观为统领，积极开展创先争优活动，贯彻国务院有关深化医药卫生体制改革有关规定，以人人享有基本医疗保障为目，完毕基本医疗保险市级统筹工作任务，不停完善城镇职工和居民医疗保险政策，推进基本医疗保险制度衔接转换，深入提高基本医疗保险参保率和待遇水平，提高医疗保险管理服务水平。
　　一、工作目完毕状况
　　1、参保扩面进展状况：截止6月底，全县共有参保单位3461家，参保人员124944人，缴费人数114776人，其中：国家机关事业单位304家、18797人，企业(根据企业缴费事业单位)3457家、64189人(基本医疗保险46861人，外来务工11362人，住院医疗保险5966人)，灵活就业人员参保31790人，比XX年净增3815人，完毕年度考核(目)任务89.87%。
　　2、医保基金收支状况：1到6月份共征缴医保基金 9496.07万元，其中统筹基金4945.66万元，个人帐户3233.79万元，公务员补助基金927.74万元，重大疾病救济金388.88万元。合计支付医疗费7535.80
　　万元。
　　3、医保基金结余状况：结余基金48001.03万元，其中：统筹基金结余30146.96万元，个帐结余11692.56万元，公务员补助金结余4527.81万元，重大疾病救济金结余1633.70万元。
　　4、截止6月份城镇居民参保21133人，已到位医疗保险资金0.31万元，其中参保人员缴费3100元。上六个月共有27146人次，7494位参保人员享有到城镇居民基本医疗保险，符合医疗报销有效费用900.77万元，医疗保险资金支付493.77万元，其中住院和门诊大病报销有效费用547.53万元，医疗保险资金支付369.74万元，结报支付率为67.53%。
　　二、重要工作状况
　　(一)立足于保障和改善民生，完毕医保市级统筹，深入提高了医保待遇水平，以便参保人员大市内就医
　　为加紧推进基本医疗保障制度建设，深入提高基本医疗保险统筹层次，增强基本医疗保险公平性，不停提高医疗保障服务能力和保障水平，加紧推进基本医疗保险体系建设。深入以便医保参保人员就医，提高其医保待遇，上六个月，医保中心根据省、市有关政策，为完毕基本医疗保险市级统筹工作任务，提前做了大量工作。完毕了中心系统市级统筹开发、升级;对疾病、药物、诊断三大目录库对照等工作;同步，医保中心对中心职责分工、协议签订、操作措施制定、网络互联、窗口设置、宣传等各项准备工作也做了充足准备。此外，为了更好配合宁波大市范围内基本医疗保险市级统筹工作。保证市级统筹顺利开展，新老政策顺利衔接，医保中心出台了《有关宁海县职工基本医疗保险市级统筹实行意见》、有关措施和政策指南。并通过报纸分期刊登政策问答、电视流动播放等方式，使参保人员尽早熟悉城镇职工基本医疗保险市级统筹政策，便于参保人员享有医保待遇。市级统筹工作顺利进行，大大以便了参保人员异地就医，有效减轻参保人员医疗费承担。
　　(二)加强医疗保险审核管理，规范基金支付管理，有效维护基金安全运行，做好医疗保险异地就医结算工作
　　近年来，伴随医保扩面工作有效开展，企业门诊统筹制度实行，医疗保险异地就医结算工作开展，医保就医规模不停扩大。医疗管理股克服人手少、工作量加大等困难，每月及时审核定点医疗机构上传费用，严格按照医保待遇规定进行费用审核，掌握支付范围和原则，对于零星报销审核做到初审、复审，严格把关。同步，为以便宁波异地参保人员异地结算，中心顺利开展医疗保险异地就医结算工作，截止6月底，我县受理异地定居于宁海宁波医保参保人员零星报销445人次，共219人。总费用45.24万元，基金支付39.31万元。我县医保参保异地定居人员共有389人次在宁波海曙医保中心结算，总费用85.08万元，基金支付73.23万元。
　　(三)加大“两定”机构费用稽核力度，对两定单位实行年度考核。
　　为强化对定点单位监督管理，中心建立了稽核检查制度，采用平时检查与定期检查、网络监控与现场检查相结合方式对“两定”机构进行严格检查，运用医保网络实时检查各定点单位发生医疗费用，重点跟踪监察高额医疗费用病例。对于违规及不合理费用，坚决剔除。医保中心于XX年5月—6月会同有关部门、对县内49家定点医疗机构、19家定点零售药店进行现场考核、综合评分。
　　(四)紧密结合县劳动保障局开展“三思三创”主题教育活动以及廉政风险防控机制建设工作，提高工作人员基本素质，深入提高医保管理服务水平。
　　三、下六个月重点工作
　　1、全市医保一卡通工作;
　　2、针对基本医疗保险市级统筹新政策实行带来变化，结合平常医疗管理实际，需要对定点单位医保医疗服务协议进行修订;
　　3、加大宣传力度，为城镇职工基本医疗保险制度实行制造良好社会气氛，以便参保人员享有医保待遇，力争完毕市里下达扩面指标;
　　4、针对参保对象实际，开展多层次宣传培训;
　　5、认真排查个人和单位廉政风险点，制定严格防控机制。