医院医保科工作总结.docx
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1、医院医保科工作总结总结一:医保科个人工作总结今年以来,我小区紧紧围绕小区居民基本医疗保险工作“保障民生”主题,紧紧咬住目,积极创新工作措施,各项工作获得了一定成效。一、组织领导到位小区党委、政府立即召开党政联席会,通过研究决定成立了*小区小区居民基本医疗保险工作领导小组。分工明确,任务到人,一级抓一级,层层抓贯彻,为小区居民基本医疗保险提供了有力保证。二、宣传发动到位为使我小区小区居民基本医疗保险工作深入群众,做到家喻户晓,小区党委、政府不停加大宣传投入,并运用小区作为首要宣传阵地,设置政策征询台,印制和发放宣传单、宣传册共3千余份,从而大大提高了广大人民群众知晓率和参与率。三、成效明显小区居
2、民基本医疗保险工作今年三月下旬才正式启动,旗里下达我小区任务数是880人。由于时间紧,任务重,为使我小区该项工作稳步推进,真正落到实处,小区党委、政府多次开会研究切实可行措施和措施,八个月来,通过大家共同努力,实际完毕888人,完毕计划100.91%。四、存在问题通过大家一致努力,虽然已准时完毕上级下达任务数。不过通过六个月来工作,我们也惊喜发现,广大人民群众对小区居民基本医疗保险有了初步认识,并且扩大了影响面,为未来工作开展奠定了很好基础。小区居民基本医疗保险工作开展不尽如人意,重要存在如下问题。1、群众认识不到位对于广大人民群众来说,小区医保毕竟是个新鲜事物,要接受必然需要一种过程。2、宣
3、传力度不到位众所周知,由于我小区特殊状况,区域面积较大,在短期内很难宣传到位,从而影响了参保对象数量。总结二:医保科个人工作总结一、做好职工医保医疗费用报销工作。截止6月底,完毕职工医保中心报账医疗费用审核3484人次,审核医疗药费计861.88万元,剔除费用171.73万元;完毕职工医疗定点医疗机构、定点药店联网医疗费用审核1929770人次,审核医疗费用计30381万元,剔除费用33.1万元;核查外伤病人70人次,审核医疗费用达77.20万元;答复信访130件,提案议案8件;发放离休干部XX年度医疗费节余奖励款282人次,奖励金额计127.18万元。二、认真及时做好我区社会医疗救济工作和X
4、X年特殊医疗救济审核工作。截止6月底,发放低保家庭医疗救济券233.62万元,共实行社会医疗救济321人次,合计救济金额已达149.41万元;审核特殊医疗救济费用631人次,救济费用381.82万元。三、加强对定点单位审核稽查工作。六个月来,我们通过多种方式共检查31家定点单位,约谈参保病人34人次,抽查住院大病历295份,调查外伤病人55位,批评并责令限期整改5家定点单位,取消一家单位定点资格,暂停一家单位医保定点资格6个月,共追回医保违规基金10.1万元。四、深入扩大定点单位范围。我们对申报64家零售药店、7家医疗机构逐一进行了实地考察,最终根据统筹规划、合理布局原则确定了9家零售药店和4
5、家医疗机构为职工医保定点单位。总结上六个月工作状况,我们发现今年职工医保工作展现了如下特点:一、窗口医疗费用报销人数急剧增长,医疗费用日趋复杂。此前每年5、6月份是窗口医疗费用报销人数比较少时间段,但近两年来窗口报销人越来越多,分析其原因:1、职工医保卡发放速度慢,导致诸多人可以享有医保待遇了,但因没有医保卡只能由参保人员自己垫付来窗口报销;2、参保人员在异地发生医疗费用增多。异地安顿人员医疗费用在总医疗费用中占比重越来越大,由于无法联网结算,只能到窗口报销,加上居住地与我区医保政策不一样,使医疗费用审核繁琐而复杂,从而加大了审核难度;3、近年因外伤引起医疗费用逐年增多,且状况非常复杂。为严把
6、医保基金支出关,我们加强对定点医疗机构外伤医疗费用核查,同步严格审查到窗口报销外伤医疗费用,多渠道取证,从源头上杜绝医保基金流失。二、定点单位联网结算费用增长快,管理难度加大。伴随参保人员、定点单位逐年增长,在定点单位发生医疗费用也成倍增长,医疗费用审核压力日益加大。医疗费用审核中重要存在如下方面问题:1、超量配药、用药不合理状况存在。2、定点零售药店在无处方状况下配售处方药;3、未严格执行浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录有关规定。针对目前工作中存在问题,我们将深入加强对定点医疗机构、零售药店审核稽查,通过建立考核指标体系和准入退出制度来监督定点单位医疗服务行为,减少不合理费用支出;同步探讨
7、新医疗费用审核和结算方式,例如医疗费用抽样审核和单病种结算措施,从而提高工作效率,合理控制医保基金支出,完善医疗保险管理机制,力争使医保管理和服务水平再上一种新台阶,树立社保经办机构新形象。XX年9月,职工医疗保险科共审核医疗费用 414058人次,总医疗费用达7541.31万元,其中窗口医疗费用报销615人次,审核医疗费用235.72万元,剔除不符合医保基金支出费用56.17万元;审核定点单位联网医疗费用413443人次,审核医疗费用7305.59万元,剔除定点单位不合理医疗费用29.04万元;拨付定点单位联网医疗费用达3319万元;办理困难群众社会医疗救济40人次,救济费用达17.74万元
8、;收回社会医疗救济券11.23万元;办理各类信访答复18件。9月份,接群众举报,反应某定点零售药店存在不按处方规定配(售)药物、将非基本医疗保障基金支付范围费用列入基本医疗保障基金支付范围问题。为此,劳保局立即成立了专题稽查小组,多方调查取证。通过取证发现该单位多次在没有处方状况下,将处方药物配售给医保参保人员,并在事后通过私造处方、补处方等伪造医疗文书手段骗取基本医疗保障基金,情节严重。根据有关规定,劳保局从9月8日起取消该单位医保定点零售药店资格,三年内不得重新申请定点,并追回违规支出医保基金。为了这是我区打破定点医院、定点药店“终身制”,全面推行医保定点准入、竞争和退出机制之后,对第四家
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