胸外科病例书写规范.doc
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1、胸部外科病历书写规定(一) 病史 一般记录规定与一般外科相似,但应注意如下各项:1肺、胸膜及纵隔疾病,注意有无咳嗽、咯血、咯痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗通过。2食管疾病,注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂旳病史。3心脏疾病,注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸,以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛(部位、程度、有无牵涉性)。小朋友患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍,有无风湿病或高血压史。4胸部外伤,注意损伤部位、时间、当时状况及救治通过。5问询以往治疗通过,药物剂量及效果,有无副作用,或手术及放射治疗状况。有无特殊传染源接触史(结核、包虫病等
2、)。索取X线平片、心电图、内镜等参照资料。(二)体格检查 在一般体检旳基础上,着重注意发育、营养状况,有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾,并注意胸廓形态及心脏搏动状况,有无震颤及其部位,心脏杂音旳部位,性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张,以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。(三)检查及其他检查1手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外,根据手术类型及患者状况,酌情增长血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查;肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)
3、。有肺结核可疑者,至少用浓缩法查结核杆菌3次,必要时作培养和动物接种。疑肺肿瘤者,选送深部咯出旳新鲜痰液查瘤细胞,阴性者至少检查6次。必要时作纤维支气管镜检查。2X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片,心脏病患者远距离心脏正、侧(或斜)位于吞钡摄片。手术前应摄近期一月内胸片,一般摄后前位和侧位片,必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等,胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。其他检查 按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。对胸内包块,疑有胸腔或心包积液者,可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断
4、者,可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查,必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。(万国泰)-胸部外科病历示例入院记录赵树森,男,58岁,已婚,汉族,河北保定人,浙江省瑞安县综合加工厂工人,因刺激性咳嗽3月余,痰中带血伴发热1月余,1992年1月22日经门诊收容入院。当日记录,本人供史。患者于3个月前出现阵发性呛咳,有少许痰液,伴有右侧胸闷不适感,发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”,未有明显效果。7个月前出现间少许鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温38左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”,用“青、链霉
5、素”肌内注射等治疗,1周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为深入诊治住院。平素身体健康,否认有急、慢性传染病史,无外伤及药物过敏史,无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区,1957年去浙江温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少许白酒。1958年结婚,妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人,均健康。体格检查体温36.5,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常,营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。皮肤
6、弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形,五官对称,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反应敏捷,眼睑无下垂,眼球活动自如,角膜正常,结膜无充血。咽部不充血,扁桃体不肿大。颈软,颈静脉不怒张。甲状腺正常,气管居中。胸部见胸科状况。腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第五肋间,无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。胸科状况 胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变,呼吸音减低,可闻及管样
7、呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处,不弥散,无震颤,心界不大,心率96/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。P2A2。检查 血像:血红蛋白140g/L,白细胞计数7.8109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。X线胸部正侧位+体层片(1992-1-15)发现右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高下不均阴影,其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描:右上叶有大片实质阴影,纵隔无肿大淋巴结。最终诊断(1992-2-5) 初步诊断 1.支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T3N0M0期 1.
8、支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T3N0M0期 2肺不张,右上叶 2肺不张,右上叶 入院病历姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人 性别 男 住址 浙江省瑞安县打绳巷23号 年龄 58岁 入院日期 1992-1-22 婚否 已 病史采用日期 1992-1-22 籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22 民族 汉 病史陈说者 本人 主诉 刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1月余。现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少许痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少许鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增长,
9、伴有胸闷、气急、发热,体温38左右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”,用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。为深入诊治住院。过去史 平素身体强健,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”,3年前曾患“细菌性痢疾”,有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无防止接种史。系统回忆五官器:无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血 史。呼吸系:平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。循环系:无心慌、气短、
10、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高 史。消化系:无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。血液系:皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。外伤及手术史:无。中毒及药物等过敏史:无。个人史生于河北省保定地区,1957年去浙江省温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少许白酒。1958年结婚,妻及两子身体均健康。家庭史 父因“肺结核”于1961年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。体格检查一般
11、状况 体温36,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高174cm体重62kg,发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节。淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。头部头颅:无畸形,无外伤及疤痕。发黑,有光泽,分布均匀,无秃发。眼部:眼睑无浮肿及下垂,无倒睫。眼球运动自如,无突出或震颤。结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧瞳孔等大同圆,对光反射正常,瞳孔、视力粗测正常。耳部:外耳道无分泌物,
12、无牵拉痛。乳突无压痛,听力粗测正常。鼻部:无畸形。鼻翼无扇动,鼻前庭无分泌物,鼻中隔无偏曲,通气良好,各鼻窦无压痛。口腔:无特殊气味,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡、出血点及色素从容。6|78龋病,无缺齿、残根、假牙。齿龈颜色正常,无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻,舌无震颤,伸舌居中,扁桃体不肿大,无分泌物。咽部无充血,咽后壁无滤泡增生,咽反射存在,声音无嘶哑,悬雍垂居中。颈部双侧对称,运动自如,颈无抵御,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未 触及结节及震颤,无血管杂音,气管居中。胸部 见胸部外科状况。腹部视诊:腹部对称,平坦,呈腹式呼吸,无静脉曲张,未见肠型及蠕动波。触诊:腹壁柔软,无压痛及
13、反跳痛,未触及包块,异常搏动及波动,肝、脾未触及, 莫菲征阴性,双肾均未触及。叩诊:肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间,上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛,无过度反响及移动性浊音。听诊:肠蠕动音活跃,未闻及气过水声,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及 血管杂音。外阴及肛门外生殖器:发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸在阴囊内,无肿大,质柔韧,无压痛,附睾正常,精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑,无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常,无痔核,瘘口,无肛裂。指诊未发现异常。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张;肌肉张力与肌
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