民乐县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议2013修改.doc

民乐县新型农村合作医疗
定点医疗机构医疗服务协议

甲方：
名称：民乐县新型农村合作医疗管理委员会办公室
法定代表人或委托代理人：朱天义
联系电话：[phone]

乙方：
名称： 医疗机构
法定代表人或委托代理人：
联系电话：

2013年3月

为保障参合人员的合法权益，规范医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《甘肃省医疗保险管理办法》等法律法规和《民乐县新型农村合作医疗实施细则(修订)》、《民乐县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案(试行)》、《民乐县新型农村合作医疗定点医疗机构管理考核办法》等新农合相关政策规定，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就新型农村合作医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章 总 则
第一条【共同约束】 甲乙双方应认真贯彻国家的法律法规及有关规定和管理办法及各项配套规定，共同为参合人员提供医疗保险服务。
第二条【双方权利】 甲乙双方应教育参合人员和医务工作者自觉遵守新农合的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议，管理措施调整时应及时通报对方，并听取意见；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条【甲方义务】 甲方应及时向乙方传达新农合政策及管理制度、操作流程的要求和变化情况，接受乙方咨询。
第四条【甲方义务】 甲方应加强新农合基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付由新农合基金支付的医疗费用。
第五条【乙方义务】 乙方应根据国家有关法律法规以及本协议为参合人员提供合理、必要的医疗服务，制定执行新农合政策法规的相应措施，规范医疗服务行为，为参合人员提供优质高效的医疗服务。
第六条【乙方义务】 乙方应建立健全新农合管理服务机构，明确一名院级领导分管新农合工作，配备专职管理人员，并明确相应的职责。
第七条【政策宣传】 乙方在显要位置悬挂的定点医疗机构标牌；乙方应做好医务人员新农合政策培训工作，定期组织新农合政策知识考核，正确宣传和执行新农合补偿政策。应采取多种方式，积极宣传新农合政策，将与参合农民切身利益有关的新农合政策在醒目位置进行公示并主动告知，为参合农民提供政策咨询及其他服务。
第八条【财务管理】 乙方应严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，规范财务管理。新农合基金设立专户，专户储存，专账管理，专款专用。帐务做到帐帐相符，帐证相符，帐表相符，负责做好各种信息的统计工作和财务报表的编制报送工作，定期与县农合办核对财务账目。
第九条【监督检查】 甲方可对医疗服务过程及医疗费用进行监督，可根据需要对乙方医疗服务进行定期或不定期检查。甲方如需查看参合人员病历及有关资料、询问当事人，乙方应予以合作。乙方有责任向甲方提供医疗服务有关的材料和数据。对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务。

第二章 就医管理
第十条【就医原则】 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医生负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参合患者个人负担。
第十一条【身份识别】 乙方接诊参合患者时应认真审核，查看本人合作医疗证（卡）、身份证、户口薄，对参合患者姓名、年龄、户籍、整户参合情况等进行认真核对。
第十二条【公示公开】 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。公示县农合办举报电话；按月公示参合人员医药费用补偿情况。
第十三条【入院出院】 乙方应严格执行入院收治标准，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗，不得随意放宽入院指征或故意延长病人住院时间。应及时为符合出院条件的参合人员办理出院手续，参合人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止报销，按自费病人处理；不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院。
第十四条【 就诊记录】 乙方在为参合患者诊治时，必须使用民乐县新型农村合作医疗专用处方，并有患者本人或家属签字。对住院病人所发生的各项检查、诊疗、用药等资料应详细记录在住院病历上，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）、病程记录和新农合系统录入等“六吻合”。
第十五条【知情同意】乙方应保证参合人员知情同意权，及时向参合患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参合患者知情确认制度。
第十六条【转诊转院】 乙方因医疗技术和设备条件限制需转县外就诊的，乙方应及时为符合转诊、转院条件的参合患者办理转诊转院手续。并嘱患者到甲方备案，遇急疹和特殊情况由乙方负责告知甲方。
第十七条【检查互认】 乙方应对参合人员在甲方确定的其他同级医疗机构所做的检查化验结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。
第三章 目录管理
第十八条【药品目录】 乙方应严格执行国家基本药物使用管理的有关规定。《甘肃省新型农村合作医疗药品目录》（以下简称药品目录）是新农合基金支付参合人员药品费用和强化医疗服务管理的政策依据及标准。乙方应优先和合理使用药品目录范围内的药品。
第十九条【药品供应及使用】乙方应主动适应新农合制度的要求，调整药品供应结构，确保“药品目录”内的药品供应。
乙方应当按照国家规定配备和使用基本药物。药品目录内药品配备率要达到8 5％以上。目录内药品使用率要达到9 0％以上。药品费用占住院总费用比例不超过50％，乡镇卫生院不得使用目录外用药，县级医疗机构对目录外用药比例控制在医药总费用5%以内。
第二十条【限定使用】 必须严格掌握用药范围和剂量，住院患者一张处方最多不能超过3天用量。严格掌握药品适应症和用药原则，凡超出适应症以外的用药，甲方不予支付费用。
第二十一条【医保用药】 医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。要采取措施鼓励医师按照先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品，并优先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。
第二十二条【抗菌药物使用】 乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过5％；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过1 0％，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过3％。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于8 0％，落实抗菌药物处方点评制度。应当严格实施抗菌药物分级管理制度。
第二十三条【出院带药】 参合人员出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，出院带药急性病不得超过3天量，慢性病不得超过7天量。不得带检查和治疗项目出院。
第二十四条【处方管理】 门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权，并向甲方备案。
第二十五条【购销存台账】 乙方购入药品及耗材，保存真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商(中药材标明产地)、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。
第二十六条【诊疗项目】 乙方原则上应提供《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》、医疗服务设施标准范围内的医疗服务。乙方向参合人员提供超过新农合诊疗项目、服务设施目录范围的项目时，要向参合人告知个人自费标准。
第二十七条【特殊检查】 乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将特殊检查项目(如彩超、cT、MRI等)列为常规检查。
应建立特殊检查项目内部申请审核制度，有关资料存档备查。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到9 O％以上。检查检验费用占总医疗费的比例不超过4 O％。院外检查治疗费用不得纳入本院医疗费用中进行报销。
第二十八条【预算管理】 甲方根据筹集基金情况，参考乙方既往年度的医疗费用、医疗服务量和考核情况，制订《民乐县新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）》，预算乙方基金总额、住院人次、次均费用、补偿比例等相应控制指标。
第四章 费用结算
第二十九条【风险共担】 甲乙双方按照基金以收定支，收支平衡，略有节余的原则，实行风险共担机制。乙方实行新农合补偿即时结报垫付制度。甲方根据《民乐县新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）》对乙方住院统筹基金补助进行限额控制，乙方当月节余金额全年统筹使用，当年结余金额的50%转下年统筹使用，其余50%全县统筹使用；超出限额部分,凡是次均住院费用、住院人次、次均住院天数、实际补偿比例有一项达不到控制标准的，超支费用由乙方承担；凡是四项均达到控制标准的，超支费用乙方承担50%。乙方负责本院及辖区内卫生所(室)的门诊统筹工作，门诊统筹实行“总额包干、限额预付、超支不补”的原则。
第三十条【基金支付】 按政策应由新农合基金支付的费用，乙方应在每月1-10号将上月门诊、出院病人的住院结算单、医疗费用结算申报汇总表及病历等相关资料向甲方申报。甲方在20-30个工作日内完成各项资料审核工作，并于下月1-10号完成向乙方的费用支付。
如甲方发现乙方申报费用中含有不应由新农合基金支付的，甲方应及时告知乙方并说明理由。乙方应在5个工作日之内向甲方作出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。
第三十一条【总额预付】 甲方根据新农合基金管理需求，在总额控制的基础上，对乙方实行总额预付付费方式。甲方根据乙方的预算总额和实际支付金额按月拨付给乙方，实行按月申报，审核拨付，弹性结算。在月度预算计划内的申报费用，经审核符合规定，甲方应按协议要求按时拨付。根据年度考核结果，实行年终决算。
双方遵守本协议的以下条款及规定：
1．《民乐县新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）》制定的控制总额、住院人次、次均费用、药占比例、补偿比例等指标，应符合甲乙双方协商的标准。
2.当全县新农合年度内支出基金超出统筹基金，乙方超出控制总额的基金，甲方不予支付。
3.其它乡镇患者来本院（卫生院）住院，致使乙方住院控制总额基金超支的，甲方支付超支金额的80%。
4.11-12月两个月门诊使用基金占门诊统筹基金50%以上的，乙方住院统筹基金超支的，超支金额甲方不予支付。
第三十二条【病历审核】 甲方进行病历审核时，对于查出的不合理费用，按照总病历数除以抽查病历数乘不合理费用再乘该级别报销比例进行扣减，扣减金额滚入新农合基金中。
第三十三条【录入申报】 乙方应及时录入、准确审核参合农民就诊住院及县外就医资料，审核完毕后及时垫付补偿款。并按月向甲方申报垫付的住院医药费用。
第三十四条【次均费用控制】 甲方对乙方实行住院次均住院费用控制制度，采取每月考核、年底核算、年度平衡、超标扣减的方法，根据医疗单位控制效果进行处罚。超出限额的部分，甲方按照当月次均住院费用减去次均住院费用限额乘当月补助人数再乘该级别补偿比例的办法对乙方进行预扣除；全年度按照全年次均住院费用减去次均住院费用限额乘全年补助人数再乘该级别实际补偿比例的办法对乙方进行扣除，对每月预扣除金额进行多退少补。扣除金额滚入新农合基金。
第三十九条【年度考核】 甲方根据《民乐县新农合定点医疗机构考核办法》和本协议指标以及参合人员满意度等内容对乙方医疗保险医疗服务进行年度考核。
第四十条【医疗事故处理】 参合人员与乙方就医疗服务发生重大医疗纠纷，涉及医疗费用结算时，乙方应及时告知甲方。在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定前发生的费用，甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，由于医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予支付。
第五章信息传输
第四十一条【技术要求】 甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保障新农合信息系统中参合人员信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方必须具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并按甲方要求实现与医保信息系统有效对接。
第四十二条【一卡通】 甲乙双方方应推广“一卡通”，实现参
合人员持卡就医、即时结算。乙方应明确参合人员持卡住院流程。
第四十三条【信息管理】 乙方应设置信息管理科室，明确专人负责信息系统管理。应明确岗位职责，合理设置信息系统管理权限。信息管理科室与医保科室应相互配合。乙方信息员名单应报甲方备案。甲方根据需要对乙方信息员进行业务培训。
第四十四条【医生工作站】 乙方应建立医生(护理)工作站，
应保留医嘱(护理)工作记录的可追溯性。参合人员入院时，乙方须当日(2 4小时内)完成入院信息录入，费用信息当日传输，确保数
据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。
第四十五条【医保审核】 乙方合管科对住院科室已确认身份的新农合病人进行核对，确认无误后在医院系统中进行复核。医院合管科应定期到住院科室进行检查。
第四十六条【信息传输】 乙方要按甲方的要求传输参合人员就医信息和费用申报信息，无论采取何种付费方式，乙方都要将参合人员的全部就医信息完整地传输给甲方。
第六章违约责任
第四十七条【甲方违约责任】 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请新农合行政部门督促甲方整改：
1．发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况，未及时
告知乙方的；
2．未按协议规定时限及时进行医疗费用结算的；
3、为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的；
4、因甲方原因导致的医疗费用结算错误的；
5、工作人员故意刁难，态度恶劣，甚至以权谋私的；
6、其他不按程序、不依法依规办理的。
第五十条【乙方违约责任】 甲方可以根据乙方违约情节的轻重，收取违约金、违规扣费、暂停结算限期整改、通报批评、终止协议。
第五十一条【乙方违约金】 乙方超出《民乐县新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）》制定的控制总额、住院人次、次均费用、药占比例、补偿比例等指标费用，收取超出费用50%的违约金。
乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，除收回已报销的基金外，处以发生金额的两倍到十倍违约金：
1.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指证的参合人员收治入院的；伪造虚假医疗文书或凭证等，骗取新农合基金的；
2.在住院期间核查时经查无特殊情况病人不在床、无病历、无证件、人证不符的；
3.将新农合报销范围之外的医疗费用纳入医保支付的，串换目录内外项目，报销项目与实际使用不符，治疗及使用药品与病情无关的费用计入新农合基金报销范围的；
4.违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗；违反用药管理规定、超适应症用药；
5.违反物价政策、分解收费等情况、参合人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。
6. 其他违反新农合政策规定，造成新农合基金损失的。
第五十二条【暂停结算限期整改】乙方有下列情形之一的，甲方可暂停与乙方结算，并要求乙方限期整改：
1.发生上述第五十一条情况，造成新农合基金严重损失或造成严重社会影响的；
2.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生新农合费用结算的；
3.为未取得新农合定点资格的医疗机构提供新农合结算服务的；
4.不严格执行新农合政策规定，不使用新农合专用处方，处方项目填写不全，补偿资料上报不规范的；
5、不按时执行各项公示的。
第五十三条【通报批评】乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可对乙方进行通报批评：
1. 医疗服务质量和医疗费用控制没有达到甲方要求的；
2. 未按规定验证患者身份导致他人冒名就诊的；
3.不配合新农合工作，不及时、准确、完整提供甲方检查中要求其提供的相关资料的；
4.不保障参合人员知情权，不为参合人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的；
5.敷衍参合人员投诉和社会监督的。
甲方可以根据乙方违规违约情形轻重程度，与乙方主要负责人进行约谈，并在一定范围内进行通报批评。
第五十四条【终止协议】乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可终止协议：
1. 暂停结算期间没有进行有效整改的；
2. 年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的；
3. 受到卫生行政部分吊销《医疗机构执业许可证》处罚的；
4. 其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
第五十五条【医保医师处罚】 乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，或对在乙方医院内开展的同行评议中排位末位(如：末五位)的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，可取消其医保医师的资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算。
1．滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保
基金损失的；
2．协助非参合人员冒充参合人员就医，并结算医保费用的；
3．串通参合人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保
基金的；
4．收受利益相关方回扣，经查实处分的；
5．诱导参合人员到院外购买药品、器械的；
6、年度内被乙方两次处于警告的；
7．其他严重违反医保规定的行为。
第五十六条【处罚建议】 双方发现对方或对方工作人员违反新农合基金管理等法律法规，可向有关行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第七章争议处理
第五十七条【争议处理】 协议执行过程中发生的争议，应首先通过协商解决。双方协商不成的，可向新农合行政部门提起行政复议，对复议结果不服的，可向人民法院提起诉讼。
第八章附则
第五十八条【时效】本协议有效期自2 01 3年1月1日起至2 01 3年1 2月31日止。
第五十九条【相关调整】 协议执行期间，国家法律、法规有调整时，甲乙双方按照新规定协商修改本协议，如无法达成协议，双方可解除协议。协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第六十条【备案】 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

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