A表公路工程审批用表.doc

Ａ表 公路工程施工监理表格
（监控表共44张）
目 录
总体施工组织设计审批表 A-1
施工技术方案审批表 A-2
进度计划（总体、年度、月度）审批表 A-3
施工放样报验单 A-4
进场材料报验单 A-5
进场设备报验单 A-6
工程开工申请批复单 A-7
承包人每周工作计划 A-8
监理日报 A-9
检查申请批复单 A-10
监理指令单 A-11
新增单价审核表 A-12
工程变更方案审核表 A-13
工程变更方案申请表 A-13-1
工程申请变更方案工程量及造价估算表 A-13-2
工程变更内容汇总表 A-13-3
工程变更内容明细表 A-13-4
变更工程量计算表 A-13-5
变更工程量审核 A-13-6
工程变更令审批表 A-14
工程变更现场会签单 A-14-1
工程设计变更告知书 A-15
索赔金额/时间审批书 A-16
索赔审核单 A-16-1
索赔申请单 A-16-2
索赔金额和时间计算书 A-16-3
工地会议纪要 A-17
工程变更会议纪要 A-17-1
中间交工证书 A-18
分包申请报告单 A-19
工程暂时停工指令 A-20
复工申请单 A-21
复工指令 A-22
工程质量事故解决报告单 A-23
工程质量事故解决检查反馈单 A-24
工程交工申请单 A-25
工程交工证书 A-26
通用函件 A-27
工程缺陷责任期终止证书 A-28
工程数量现场核查表 A-29
材料及商品购件合格签认单 A-30
巡视记录 A-31
旁站记录 A-32
监理日记 A-33

编制说明
根据 内业资料专家组意见，结合 项目的实际情况，现对分项工程附录质检
表格一览及工程用表样表做了编制、修改，有关情况说明如下：
1、公路工程施工质检资料归档规定每一分项资料必须由“开工申请、过程检查、分项
评估、中间交工”组成（即按照资料组成程序的每一分项资料的先后顺序执行），不能把此四部分内容分开放置，以保证资料的完整性、系统性。且应保证每一分项（或子分部）工程都有开工申请报告。
因此，关于分项工程开工报告开工申请及中间交工做如下规定，其中工程开工申请批复单后的附件可根据分项或子分部工程的不同而附上所必须的附件（样表见本说明附件）：
监理程序
资料组成内容
表号
开工申请
工程开工申请批复单
A-7
附件1：施工技术方案审批表
A-2
附件2：施工放样报验单
A-4
附件3：进场设备报验单
A-6
附件4：进场材料报验单
A-5
附件5：分项工程月度计划表
A-3
附件5：混凝土或砂浆配合比
实验室复印
中间交工
检查申请批复单
A-10
中间交工证书
A-18
2、严格按照JTG F80/1-2023《公路工程质量检查评估标准》对现场质量检查报告单及分项工程检查评估表进行了调整和修改。
3、路床交验规定单独组卷，附录一套完整表格（即压实度、弯沉、纵断高程、中线偏位、宽度、平整度、横坡、边坡）。
4、每一分项工程质检资料组卷规定附齐开工申请－工程开工申请批复单（A7表复印件）、过程检查－现场质量检查报告单及证明资料(B表、C表)、分项评估－分项工程质量检查评估表（E表）、中间交工－中间交工证书（A18表复印件）。
附件：见后

总体施工组织设计审批表
项目名称：
承 包 人： 协议段编号：
监理单位： 　 监理表编号：A-1
致总监 先生：
我单位已编制完毕 协议段工程的实行性总体施工组织设计，并经我单位技术负责人审查和批准。
现报上 工程的实行性总体施工组织设计，请予审查和批准。
内容：1、工程概况。
2、质检体系组建情况，职责和管理措施。
3、材料、设备、人员进场计划、资源的安排。
4、具体施工方法、安排。
5、质量控制方法、手段。
6、施工进度计划，CPM网络图/条形图。
7、资金流动计划。
8、重点工程施工措施。
9、质量、安全、环保及水保、文明施工等保证体系。
10、各项审批手续是否齐全。
11、管理人员、技术人员、特殊工种工人的资质材料等。

承包人：

日 期：
专业监理工程师审查意见：

道路、结构监理工程师： 日期：
副总监审查意见：

副总监理工程师： 日期：
总监审查意见：

总监理工程师： 日期：
施工技术方案审批表

项目名称：
承 包 人： 协议段编号：
监理单位： 　 监理表编号：A-2
致总监 先生：
我单位已编制完毕 协议段工程的施工技术工艺方案，并经我单位技术负责人审查和批准。
现报上 工程的施工技术工艺方案，方案具体说明和图表见附表，请予审查和批准。
内容：1、工程概况。
2、施工方法、工艺。
3、材料、设备、设施、人员配置情况及资质证明。
4、质量控制的措施。
5、施工进度计划。
6、安全、环保及水保、文明施工措施。

承包人：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

道路、结构监理工程师： 日期：
副总监审查意见：

副总监理工程师： 日期：
总监审查意见：

总监理工程师： 日期：
进度计划（总体、年度、月度）审批表
项目名称：
承 包 人： 协议段编号：
监理单位： 　 监理表编号：A-3

致总监 先生：

我单位已编制完毕协议段工程 的 2023 年 02 月 01 日至 2023 年 11 月09日施工进度计划安排，并经我单位技术负责人审查和批准。
现报上协议段工程 的 月 日至 月 日施工进度计划安排安排，请予审查和批准。
□总体进度计划 □年度进度计划 □月度进度计划

进度计划编制依据：

进度计划的重要内容摘要（附具体的施工进度计划）
进度计划的表达方式：

□网络图 □横道图 □柱状图
承包人报审意见：

承包人： 日 期：
专业监理工程师审查意见：

道路、结构监理工程师： 日 期：
副总监审查意见：

副总监理工程师： 日 期：
总监审查意见：

总监理工程师： 日 期：
施工放样报验单
项目名称：
承 包 人： 协议段编号：
监理单位： 　 监理表编号：A-4
致（监理工程师） ：
根据协议规定，业已完毕 施工放样工作，清单如下，请予查验。

承包人：
日 期：
桩号或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

附件：测量及放样资料

监理员意见：

监理员： 日 期：
专业监理工程师结论：

测量监理工程师： 日 期：
进场材料报验单
项目名称：
承 包 人： 协议段编号：
监理单位： 　 监理表编号：A-5
致（监理工程师） ：
下列建筑材料经自检测符合技术规范规定，报请验证，并准予进场。
附件：1、材料出厂质量保证书；
2、材料自检实验单。

承包人： 日 期：
材料名称

材料产地

拟用于何处

本批材料数量

承包人的实验
试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日期

实验人员、日期

实验结果

材料预计进场日期

监理员意见：

实验监理员： 日 期：
专业监理工程师结论：

实验监理工程师： 日 期：
进场设备报验单
项目名称：
承 包 人： 协议段编号：
监理单位： 　 监理表编号：A-6

致（副总监理工程师） ：

下列施工机械设备已按协议规定进场，报请检查签证，并准予在 工程中使用。

承包人： 日期：
设备名称
规格型号
协议数量
进场数量
进场日期
技术状况
拟用何处

附件：1、机械的重要技术指标及最大生产能力。
专业监理工程师结论：

道路、结构监理工程师： 日 期：
副总监理工程师结论：

副总监理工程师： 日 期：

　　　工程开工申请批复单
项目名称：
承 包 人： 协议段编号：
监理单位： 　 监理表编号：A-7
开工项目：
桩号：
建议开工日期：
计划竣工日期：
此项工程负责人：
附件：
1、
2、
3、

承包人（署名）： 日 期：
道路、结构监理工程师意见：

道路、结构监理工程师： 日 期：
副总监理工程师意见：

副总监理工程师： 日 期：
承包人每周工作计划
项目名称：
承 包 人： 协议段编号：
监理单位： 　 监理表编号：A-8
工作计划日期：
承包人递交日期：

监理收到日期：

签字：
签字：
计划施工项目
施 工 项 目 说 明
申请监理安排
桩位
部位
日期
检查
实验
测量

专业监理工程师意见：

署名： 日期：
监理日报
项目名称：
承 包 人： 协议段编号：
监理单位： 　 监理表编号：A-9
工程名称：
气温：
最高： 最低：
工程地点：
气象：
降雨量：
完毕工程数量：
人

员
工 种
工 地 分 段
总 数
桩 号
数 量
桩 号
数 量

总 计

设备名称
型 号
在场
数量
工作
数量
停置
数量
设备停置因素
备 注

检查和实验：

材料进场和储存：

监理评述：

监理工程师： 日期：
检查申请批复单
项目名称：
承 包 人： 协议段编号：
监理单位： 　 监理表编号：A-10
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检查内容

规定到现场检查时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收到日期、时间和签字：
监理员评论和签字：

监理员： 日期：

本项目可以继续进行 □

本项目不得继续进行 □

质量证明附件：

道路、结构监理工程师签字：

日期：
承包人收到日期、时间和签字：

日期：
XX工程项目
监理指令单
　 监理表编号：A-11
施工单位

协议号

监理单位

监理机构

签发人

日 期

致 ：
（简述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改规定等）

请于 年 月 日前回复

抄报（送）：
签收人

日期

XX工程项目
新增单价审核表
工程项目：
承 包 人： 协议段： 第 页 共 页
监理单位： 　 编 号：A-12
清单编号
工程细目
上报单价
审核单价

单价重要审核依据及采用定额标准：

造价征询单位意见：

署名： 日期：
业主总工办意见：

审核人： 日期： 负责人： 日期：
副总经理(技术):

署名： 日期：
业主分管领导签发:

署名： 时间：
业主法人签发：

署名： 时间：
注：本表合用于Ⅴ类单价变更

XX工程项目
工程变更方案审核表
工程项目：
承 包 人： 协议段： 第 页 共 页
监理单位： 　 编 号：A-13
变更依据及理由简述：
审批工程变更方案简述：

设计单位意见：（Ⅲ~Ⅴ）

署名： 日期：
造价征询单位意见：（Ⅲ~Ⅴ）

署名： 日期：
业主工程部意见：（Ⅱ~Ⅴ）

负 责 人： 日期：
业主总工办意见：（Ⅱ~Ⅴ）

审核人： 日期：
负责人： 日期：
副总经理(技术)：（Ⅳ~Ⅴ）

署名： 日期：
业主分管领导签发：（Ⅲ~Ⅴ）

署名： 日期：
业主法人签发：（Ⅳ~Ⅴ）

署名： 日期：
注：本表合用于Ⅱ~Ⅴ类变更

XX工程项目
工程变更方案申请表
工程项目：
承 包 人： 协议段： 第 页 共 页
监理单位： 　 编 号：A-13-1
方案变更依据及理由简述：
工程变更方案简述：
原设计方案简述：

附件：（变更方案图、变更工程量及造价估算表或有关变更方案证明资料）
1、
2、
……….
申请单位意见：

署名： 日期：
计量监理工程师意见：

署名： 日期：
副总监意见：

署名： 日期：
总监意见：

署名： 日期：
业主代表：

署名： 日期：
注：1、本表合用于Ⅱ~Ⅴ类变更；2、变更方案图可采用A3或A4图幅。

XX工程项目
工程申请变更方案工程量及造价估算表
工程项目：
承 包 人： 协议段： 第 页 共 页
监理单位： 　 编 号：A-13-2
清单编号
工程细目
单位
协议单价
估算变
更单价
变更增减
工程量
增减工程费
（人民币：元）

本页合计

连前累计

编制人： 复核：

XX工程项目
工程变更内容汇总表
工程项目：
承 包 人： 协议段： 第 页 共 页
监理单位： 　 编 号：A-13-3
清单编号
工程细目
单位
原设计或协议
工程量
变更后工程量
变更后增减
工程量
协议清单
单价(元)
新增单变更
单价(元)
变更增减
工程费(元)

本页合计

连前累计

编 制： 复核： 承包人：

XX工程项目
工程变更内容明细表
工程项目：
承 包 人： 协议段： 第 页 共 页
监理单位： 　 编 号：A-13-4
清单编号
工程细目
单位
原设计或合
同工程量
变更后工程量
变更后增减
工程量
协议清单
单价(元)
新增单变更
单价(元)
变更增减
工程费(元)

本页合计

连前累计

编 制： 复核： 承包人：

XX工程项目
变更工程量计算表
工程项目：
承 包 人： 协议段： 第 页 共 页
监理单位： 　 编 号：A-13-5
序号
清单编号
工程细目
单位
工程量
计 算 式

计算:： 复核：

XX工程项目
变更工程量审核（X类）
工程项目：
承 包 人： 协议段： 第 页 共 页
监理单位： 　 编 号：A-13-6
清单编号
变更细目
单位
申请变更工程量
（+为增，-为减）
审核工程量
审核人：
审核人：
审核人：
审核人：
审核人：
审核人：

注：审核结果根据变更类别以最终权限审核量为准，审核栏未作修改表达认可紧前审核人的变更工程量。
承包人意见：

署名：
时间：
计量监理工程师意见：

署名：
时间：
业主工程部意见：（Ⅰ~Ⅴ）

业主代表： 时间：
负 责 人： 时间：
副总经理(技术)：（Ⅳ~Ⅴ）

署名：
时间：
业主法人签发：
（Ⅳ~Ⅴ）

署名：

时间：
副总监意见：

署名：
时间：
总监意见：

负 责 人：
时间：
业主总工办意见：（Ⅱ~Ⅴ）

审核人： 时间：
负责人： 时间：
业主分管领导签发：（Ⅲ~Ⅴ）

署名：
时间：

XX工程项目
工程变更令审批表 （ X 类）
工程项目：
承 包 人： 协议段： 第 页 共 页
监理单位： 　 编 号：A-14
清单编号
变更细目
单位
单价（元）
变更工程量
（+为增，-为减）
工程费（元）

承包人意见：（Ⅰ~Ⅴ）

署名： 时间：
造价征询单位意见：（Ⅲ~Ⅴ）

署名： 时间：
计量监理工程师意见：

署名： 时间：
副总监意见：

署名： 时间：
总监意见：（Ⅰ~Ⅴ）

负 责 人： 时间：
业主工程部意见：（Ⅰ~Ⅴ）

业主代表： 时间
负 责 人： 时间：
业主总工办意见：（Ⅱ~Ⅴ）

审核人： 时间：
负责人： 时间：
副总经理(技术)：（Ⅳ~Ⅴ）

署名： 时间：
业主副技术总经理签发：（Ⅲ~Ⅴ）

署名： 时间：
业主分管领导签发：（Ⅲ~Ⅴ）

署名： 时间：
业主法人签发：（Ⅳ~Ⅴ）

署名： 时间：

XX工程项目
工程变更现场会签单
工程项目：
变更申请人： 协议段：
监理单位： 　 编 号：A-14-1
变更名称

里程桩号

变更额增减估计金
(人民币:元)

变
更
原
因

变更方案简述

道路、结构监理工程师意见:

署名: 时间:
副总监意见:

署名: 时间:
总监意见:

署名: 时间:
设计单位意见:

署名: 时间:
业
主
意
见
业主工程部意见:

署名: 时间:
业主总工办意见:

署名: 时间:
业主领导意见:

署名: 时间:
注: 非所有签认,根据流程及变更管理办法中分级权限拟定。

XX工程项目
工程设计变更告知书
工程项目：
承 包 人： 协议段：
监理单位： 　 编 号：A-15
项目名称

协议号

承包人

编 号

变更项目

起迄桩号

变更依据及理由:

变更内容:

附件:

业主工程部意见:

审核人: 时间: 负责人: 时间:
副总经理(技术):

署名: 时间:
业主分管领导签发:

署名: 时间:
索赔金额/时间审批书
项目名称：
承 包 人： 协议段编号：
监理单位： 　 监理表编号：A-16
1.索赔项目名称：
2.索赔理由及说明：

审批书上报日期

受到日期

3.索赔批准与否
索赔金额批准与否：
是（ ）；否（ ）
批准索赔的金额：（ 元）
索赔工期批准与否：
是（ ）；否（ ）
批准索赔的工期：（ 天）
4.索赔的金额和工期累计：
截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计
金额 天数
金额 天数
金额 天数

＋ ＝

5.本次索赔的附件：
A.索赔审核单（第 页）； B.索赔申请单（第 页）
C.索赔金额和时间计算书（第 页）
D.索赔的资料、记录、文函、帐目等附件资料（第 页～ 页）

承包人：

署名： 日期：
副总监理工程师：

署名： 日期：
总监理工程师：

署名： 日期：
业主：

署名： 日期：
索赔审核单
项目名称： 附件A
承 包 人： 协议段编号：
监理单位： 　 监理表编号：A-16-1
索赔项目名称：

索赔理由：

承包人： 日期：
项目监理部意见
道路、结构监理工程师意见：

审核人： 日期：
计量监理工程师意见：

审核人：