上海市监理用表A类表格.doc

A-01
工程开工/复工报审表
工程名称： 编号：

致： 上海市建设工程监理有限公司
我方承担的 工程，已完毕了以下各项工作，具有了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：开工/复工报告
已完毕的报审条件有：
□建设工程施工许可证（复印件）
□施工组织设计（含重要管理人员和特殊工种的资格证明）已审批
□施工测量放线已完毕
□开工所需重要人员、材料、施工设备已进场
□施工现场道路、水、电、通讯等已达成开工条件
□ 开工前的各种手续已办妥（见附件）

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

监理审批意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师： 日 期：
本表一式三份，经监理审批后，建设、监理、承包单位各留一份。

A-02
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
我方已根据施工协议的有关规定完毕了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附件： 施工组织设计（方案）

承包单位（章）：
项目经理： 报审日期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经监理单位审批后，建设、监理、承包单位各留一份。
A-02-A
重点部位、关键工序施工组织报审表
工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
我方已根据国家规范的有关规定完毕了 （重点部位、关键工序）的施工工艺和保证工程质量措施的编制工作，请予以审查签认。
附件： 1、重点部位、关键工序施工工艺
2、质量保证措施

承包单位（章）：
项目经理： 报审日期：
专业监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经监理单位审批后，建设、监理、承包单位各留一份。
A-02-B
新材料/新工艺/新技术/新设备报审表

工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
经我单位上级技术部门审查批准，决定在 （工程部位）的施工中采用 （新材料/新工艺/新技术/新设备），具体说明和相关资料见附件。请予以审查和批准。
附件： 新材料/新工艺/新技术/新设备的施工工艺措施和证明材料

承包单位（章）：
项目经理： 报审日期：
专业监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经监理单位审批后，建设、监理、承包单位各留一份。
A-03
分包单位资格报审表
工程名称：上海世博会石油馆工程 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
经考察，我方认为拟选择的 杭州恒达钢结构实业有限公司 （分包单位）具有承担钢结构主体工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。
附件：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，监理单位审查后，建设、监理、承包单位各留一份。

A-04
报验申请表

工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
我单位已完毕了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式二份，监理审核后，监理、承包单位各留一份。
A-04-A
施工测量成果报验申请表

工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
根据协议规定，我方已完毕（部位） ，（内容） 的测量放线工作，经自检合格，工作清单如下，请予以查验复核。
附件：测量及放样资料

承包单位（章）：
项目经理： 日期：
工程或部位名称
放样内容
备 注

监理工程师审核意见：

查验合格 □
纠正差错后合格 □
纠正差错后再报 □
附件：监理复验资料

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
本表一式二份，监理审核后，监理单位、承包单位各留一份。
A-04-F
分部（子分部）/单位（子单位）工程质量报验认可单

工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
我单位已完毕了 [分部（子分部）/单位（子单位）]工程施工工作，按有关规范、验收标准进行了自检，质量合格，请查验。
附件：

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

监理审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：
日 期：
1、 本表一式三份，监理审核后，建设、监理、施工单位各一份。工程不合格时，应发《整改告知》。
2、 地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由施工公司技术（质安）部门核定。
A-05
工程款支付申请表

工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
我方已完毕了 工作，按施工协议的规定，建设单位应于 年 月 日前支付该项工程款共（大写）
元（小写： 元），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：1、工程量清单；
2、计算方法。

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

本表一式三份，建设、监理、承包单位各留一份。
A-06
监理工程师告知回复单

工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
我方接到编号为 的监理工程师告知后，已按规定完毕了 工作，现报上，请予以复查。
具体内容：

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

监理复查意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
A-07
工程临时延期申请表

工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
据协议条款 条的规定，由于 的因素，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：
1、工程延期的依据及工期计算

协议竣工日期：
申请延期后竣工日期：
2、证明材料

承包单位（章）：
项目经理： 日期：
本表一式三份，建设、监理、承包单位各留一份。
A-08
费 用 索 赔 申 请 表

工程名称： 编号：
致：上海市建设工程监理有限公司
根据施工协议条款 条的规定，由于 的因素，我方规定索赔金额（大写） 元，请予核准。
索赔的具体理由及通过：

索赔金额的计算：

附件：证明材料

承包单位（章）：
项目经理： 日期：
本表一式三份，建设、监理、承包单位各留一份。
A-09
工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：上海世博会石油馆工程 编号： 001

致：上海市建设工程监理有限公司
我方于 2023 年 5 月 29 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下。现将质量证明文献及自检结果报上，请验证并准予使用。
名称
规格
单位
数量
生产厂家
复试单/检查单记录号
地脚锚栓
M25*922
根
920
杭州恒达钢结构实业有限公司

上述材料拟用的工程部位：

承包单位（章）： 中铁建设集团有限公司
项目经理： 日期：
监理审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位。

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式六份，监理审批后，监理单位、承包单位各留一份。

A-09-A
材料/构配件/设备供应单位资质报审表
工程名称：上海世博会石油馆工程 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
根据本工程协议规定，经我方审查 杭州恒达钢结构实业有限公司 单位具有提供 产品的资质和能力。可以保证本工程项目按协议的规定进行。请于认可，以利委托。
附件：营业执照复印件、公司资质证书、有关许可证等。

承包单位（章）： 中铁建设集团有限公司
项目经理： 日期：
产 品 名 称
单 位
数 量
供 货 时 间
地脚锚栓
根
920
09-5-29

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总 监 理 工 程 师：
日 期：
本表一式三份，监理单位审查后，建设、监理、承包单位各留一份。
A-09-B
承包单位实验室资质报审表
工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
经我方审查 （实验室）单位具有对本工程材料、产品进行检测和实验的资质和能力。请于认可，以利委托。
附件：1、实验室资质等级及其实验范围
2、法定计量部门的计量检定证明文献
3、实验室管理制度
4、实验人员资格
5、本工程的实验项目及其规定

承包单位（章）：
项目经理： 日期：
专业监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：
专 监 理 工 程 师：
日 期：
本表一式三份，监理单位审查后，建设、监理、承包单位各留一份。
A-10
工程竣工报验单

工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
我方已按协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

监理审查意见：
经监理验收，该工程：
1、 符合/不符合我国现行法律、法规规定；
2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、 符合/不符合设计文献规定；
4、 符合/不符合施工协议规定。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经监理单位审核后，建设、监理、承包单位各留一份。
A11
工程施工进度计划报审表
工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
兹报上 年 （月、周） 工程施工进度计划（调整计划），请予以审查和批准。
附件：施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备） 份。
编制说明：

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

监理审定意见：
1、批准 2、不批准 3、应补充
说明：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，监理审核后，建设、监理、施工单位各留一份。
A-12
承包单位通用报审表

工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司

事由：

内容：

附件：

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

监理审核意见：

专业监理工程师： 日 期：

有关单位意见：

负责人（签字）： 单位（盖章）： 日期：
本表合用于砼试件、钢筋焊接实验、电焊条进场报验，以及没有专用表格时使用。

A-13
施工现场质量管理检查记录
开工日期： 年 月 日
工程名称

施工许可证（开工证）

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目
经理

项目技术负责人

序号
项 目
内 容
1
现场质量管理制度

2
质量责任制

3
重要专业工种操作上岗证书

4
分包方资质与对分包单位的管理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘察资料

7
施工组织设计、施工方案及审批

8
施工技术标准

9
工程质量检查制度

10
搅拌站及计量设立

11
现场材料、设备存放与管理

12

检查结论：

总监理工程师：
（建设单位项目负责人） 年 月 日
本表一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
A-13-A
施工管理、重要专业工种人员上岗资格报验单
工程名称：上海世博会石油馆工程 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
下列人员，我方确认所报人员具有承担本工程相应岗位的资格和能力。符合工程施工协议规定，请予以审查和批准。
姓 名
拟担任的岗位
姓 名
拟担任的岗位
任建华
项目负责人（现场）
姜建波
埋弧焊工人（制造）
刘国旺
质检员（现场）
程金海
co2保护焊工人（制造）
高龙
施工员（现场）
毕振华
co2保护焊工人（制造）
王洁
资料员（现场）
钟文斌
co2保护焊工人（制造）
陈帅
材料员（现场）
冯小兵
co2保护焊工人（制造）
严胜杰
安全员（现场）
陈买多
co2保护焊工人（制造）
杨成武
co2保护焊工人（制造）
吴华中
co2保护焊工人（制造）
陈丽荣
co2保护焊工人（制造）
刘中强
co2保护焊工人（制造）
杨树将
co2保护焊工人（制造）
王朋
co2保护焊工人（制造）
吴淑章
co2保护焊工人（制造）
陈讲具
埋弧焊工人（制造）
吴应国
埋弧焊工人（制造）
龙林江
埋弧焊工人（制造）
附件：相关证明资料

承包单位（章）：
项目经理： 日期：
监理审查意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，监理单位审查后，建设、监理、承包单位各留一份。
A-13-B
计量、检测、测量仪器报验单
工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
下列计量、检测、测量仪器已按工程施工协议规定进场，我方确认所报仪器已通过检定，质量可靠。请予以查验和批准使用。
仪器名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注

附件：1、相关证明资料

承包单位（章）：
项目经理： 日期：
监理审查意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，监理单位审查后，建设、监理、承包单位各留一份。
A13-C
进场施工设备报验单

工程名称： 编号：

致：上海市建设工程监理有限公司
下列施工设备已按协议规定进场，请查验签证，准予使用。

承包单位（章）：
项目经理： 日期：
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注

监理审核意见：

1、 性能数量能满足施工需要准予进场的设备：

2、 性能不符合施工规定更换后再报的设备：