两票标准格式.doc

现场勘察记录勘察单位 编号 勘察负责人 勘察人员 勘察的线路或设备的双重名称（多回应注明双重称号）: 工作任务（工作地点或地段以及工作内容）: 现场勘察内容1.需要停电的范围:2.保存的带电部位:3.作业现场的条件、环境及其他危险点:4.应采用的安全措施:5.附图与说明:记录人: 勘察日期: 年 月 日 时 分至 日 时 分电力线路第一种工作票单位 敖勒召其供电所 编号 20230001 1工作负责人(监护人) 田志飞 班组 配电班 2工作班人员（不涉及工作负责人） 莫日根都西、吴刚、李树林 共 4 人3工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）： 911镇区一回线 4工作任务：工作地点或地段（注明分、支线路名称、线路的起止杆号）工作内容75#杆公用2#变更换计量装置5计划工作时间自 2023 年 03 月 01 日 08 时 00 分至 2023 年 03 月 01 日 18 时 00 分6安全措施（必要时可附页绘图说明）6.1应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（涉及分支线、用户线路和配合停电线路）： 应拉开911镇区一回线75#杆公用2#变高压 跌落开关，并取下保险管；应拉开2#公用变低压侧户外隔离刀闸； 6.2保存或邻近的带电线路、设备： 911镇区一回线75#杆公用2#变高压跌落开关静触头 及以上部分所有带电 6.3其它安全措施和注意事项： 防止高空坠落 6.4应挂的接地线线路名称及杆号2#公用变高压侧接地线编号x工作票签发人署名 年 月 日 时 分工作负责人署名 年 月 日 时 分收到工作票7确认本工作票16项，许可工作开始许可方式许可人工作负责人署名许可工作的时间年月日时分年月日时分年月日时分8确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班组人员署名： 莫日根都西、吴刚、李树林 9工作负责人变动情况原工作负责人 拜别，变更 为工作负责人。工作票签发人署名 年 月 日 时 分10工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间） 工作负责人署名 11工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人署名 年 月 日 时 分工作许可人署名 年 月 日 时 分12工作票终结12.1现场合挂的接地线编号 共 组，已所有拆除、带回。12.2工作终结报告终结报告的方式许可人工作负责人署名终结报告时间年月日时分年月日时分年月日时分13备注（1）指定专责监护人 负责监护 （人员、地点及具体工作）（2）其他事项 电力电缆第一种工作票单位 编号 1工作负责人(监护人) 班组 2工作班人员（不涉及工作负责人） 共 人。3电力电缆双重名称 4工作任务工作地点或地段工作内容5计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6安全措施(必要时可附页绘图说明)（1）应拉开的设备名称、应装设绝缘挡板变配电站或线路名称应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器以及应装设的绝缘档板(注明设备双重名称)执行人已执行（2）应合接地刀闸或应装接地线：接地刀闸双重名称和接地线装设地点接地线编号执行人（3）应设遮栏，应挂标示牌：（4）工作地点保存带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）：（5）补充工作地点保存带电部分和安全措施（由工作许可人填写）：工作票签发人署名 签发日期 年 月 日 时 分7确认本工作票16项工作负责人署名 8补充安全措施 工作负责人署名 9工作许可(1)在线路上的电缆工作：工作许可人 用 方式许可自 年 月 日 时 分起开始工作工作负责人署名 (2)在变电站或发电厂内的电缆工作：安全措施项所列措施中 (变配电站/发电厂)部分已执行完毕工作许可时间 年 月 日 时 分工作许可人署名 工作负责人署名 10确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班组人员署名： 11每日开工和收工时间(使用一天的工作票不必填写)收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分12工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人署名 年 月 日 时 分工作许可人署名 年 月 日 时 分13工作负责人变动原工作负责人 拜别，变更 为工作负责人。工作票签发人署名 年 月 日 时 分14工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间） 工作负责人署名 15工作终结(1)在线路上的电缆工作：工作人员已所有撤离，材料工具已清理完毕，工作终结；所装的工作接地线共 副已所有拆除，于 年 月 日 时 分工作负责人向工作许可人 用 方式报告。工作负责人署名 (2)在变配电站或发电厂内的电缆工作：在 (变配电站/发电厂)工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已所有撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人署名 工作许可人署名 16工作票终结临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复；未拆除或拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸共 副（台），已报告调度。工作许可人署名 17备注（1）指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作）。（2）其他事项 电力线路第二种工作票单位 编号 1工作负责人(监护人) 班组 2工作班人员（不涉及工作负责人） 共 人3.工作任务线路或设备名称工作地点、范围工作内容4计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分5注意事项（安全措施） 工作票签发人署名 年 月 日 时 分工作负责人署名 年 月 日 时 分6确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班组人员署名： 7工作开始时间 年 月 日 时 分工作负责人署名 工作竣工时间 年 月 日 时 分工作负责人署名 8工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分9备注 电力电缆第二种工作票单位 编号 1工作负责人(监护人) 班组 2工作班人员（不涉及工作负责人） 共 人3工作任务电力电缆双重名称工作地点或地段工作内容4计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分5工作条件和安全措施 工作票签发人署名 签发日期 年 月 日 时 分6确认本工作票15项工作负责人署名 7补充安全措施（工作许可人填写） 8工作许可(1)在线路上的电缆工作：工作开始时间 年 月 日 时 分工作负责人署名 (2)在变电站或发电厂内的电缆工作：安全措施项所列措施中 (变配电站/发电厂)部分,已执行完毕许可自 年 月 日 时 分起开始工作工作许可人署名 工作负责人署名 9确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班人员署名： 10工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人署名 年 月 日 时 分工作许可人署名 年 月 日 时 分11工作票终结(1)在线路上的电缆工作：工作结束时间 年 月 日 时 分工作负责人署名 (2)在变配电站或发电厂内的电缆工作：在 (变配电站/发电厂)工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已所有退出,材料工具已清理完毕。工作负责人署名 工作许可人署名 12备注 电力线路带电作业工作票单位 编号 1工作负责人(监护人) 班组 2工作班人员（不涉及工作负责人） 共 人3工作任务线路或设备名称工作地点、范围工作内容4计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分5停用重合闸线路（应写双重名称） 6工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称） 7注意事项（安全措施） 工作票签发人署名 签发日期 年 月 日 时 分8确认本工作票17项工作负责人署名 9工作许可调度许可人（联系人） 许可时间 年 月 日 时 分工作负责人署名 年 月 日 时 分10指定 为专责监护人专责监护人署名 11补充安全措施 12确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班人员署名： 13工作终结报告调度许可人（联系人） 工作负责人署名 年 月 日 时 分14备注 电力线路事故应急抢修单单位 编号 1抢修工作负责人（监护人） 班组 2抢修班人员（不涉及抢修工作负责人） 共 人3抢修任务（抢修地点和抢修内容） 4安全措施 5抢修地点保存带电部分或注意事项 6上述15项由抢修工作负责人 根据抢修任务布置人 的布置填写。7经现场勘察需补充下列安全措施 经许可人（调度/运营人员） 批准（ 月 日 时 分）后，已执行。8许可抢修时间 年 月 日 时 分许可人（调度/运营人员） 9抢修结束报告本抢修工作于 年 月 日 时 分结束。现场设备状况及保存安全措施： 抢修班人员已所有撤离，材料工具已清理完毕，事故应急抢修单已终结。抢修工作负责人 许可人（调度/运营人员） 填写时间 年 月 日 时 分电力线路工作任务单单位 工作票号 编号 1工作负责人 2小组负责人 小组名称 小组人员 共 人3工作的线路或设备双重名称 4工作任务工作地点或地段（注明线路名称、起止杆号）工作内容5计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6注意事项（安全措施，必要时可附页绘图说明） 工作任务单签发人署名 年 月 日 时 分小组负责人署名 年 月 日 时 分7.确认本工作票16项，许可工作开始许可方式许可人小组负责人署名许可工作的时间年月日时分8确认小组负责人布置的任务和本施工项目安全措施小组人员署名： 9小组工作于 年 月 日 时 分结束，现场临时安全措施已拆除，材料、工具已清理完毕，小组人员已所有撤离。工作终结报告终结报告方式许可人署名小组负责人署名终结报告时间年月日时分备注 电力线路倒闸操作票单位 编号 发令人受令人发令时间：年月日时分操作开始时间：年月日时分操作结束时间：年月日时分操作任务顺序操作项目备注操作人：监护人：盖“合格/不合格”章盖“已终结/作废”章线路一级动火工作票单位（车间） 编号 1动火工作负责人 班组 2动火执行人 3动火地点及设备名称 4动火工作内容（必要时可附页绘图说明） 5动火方式* *动火方式可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等。6申请动火时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分7（设备管理方）应采用的安全措施