医院质控科个人工作总结.doc

质控科工作总结
一年来，在院领导对领导下，在各有关科室全力配合和协助下，质控科按照医院各项工作安排，根据自身工作职责和工作实际，很好完毕了各项工作任务，现总结如如下：
一、成立医疗质量管理委员会
定期召开医院质量管理委员会议，对全院医疗质量进行全程监控，根据医院总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质量整改提议、推进持续改善。
二、建立健全医疗质量管理规章制度。
对质量管理制度职责进行进步一规范，制定对应规划、原则和重要措施，负责组织协调医院质量管理工作实行、监督、检查、分析和评价。
三、认真完毕绩效考核。
在业务院长带领下，组织有关考核人员对全院行政管理、医疗质量进行全面考核，指出存在问题和局限性，将考核成果全院通报，并纳入本季度科室绩效考核中。通过对各科室考核深入细化，使我院医疗质量深入提高，工作作风有了明显改善。
四、加强病历质量管理。
每月对各科运行病历及终末病历进行缺项、漏项、内涵质量等方面评审，贯彻全院cd型病历院控，对于不合格病历及时反馈有关科室，令其及时修改，坚决杜绝丙级病历出现。
三、贯彻错层次质控。
1、院级质控，参与行政查房。
2、履行质控科职能，根据行政查房、科主任月考核成果、各类随机抽查成果，扣罚奖金。
3、联合临床医技进行整改。根据药剂科处方点评、医护人员对不合理用药反应，确定重点监控药物目录。
虽然做了以上工作，但还存在局限性之处，如病历内涵质量普遍不高，在此后工作中我们要继续努力，和各科室及时沟通，做好协作，使我院质量管理不停趋于正规，医疗质量深入提高。
质控科
12月篇二：医院质控科工作总结
医院质控科工作总结
医院质控科工作总结
质控科成立于，是医院医疗质量管理部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控
重点目、并为其制定考核原则;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改提议、推进持续改善。
2、制定全院医疗质量管理规章制度、规划、原则和重要措施，负责组织协调医院质量管理工作实行、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月公布全院质控汇报(含医疗运行数据、质控重点目、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，根据行政查房、科主任月考核成果、各类随机抽查成果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑告知单>、<整改告知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：根据药剂科处方点评、医保办医嘱点评、医护人员对不合理用药反应，确定重点监控药物目录。
4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采用临床途径管理模式，即医疗质量全
控制;对高风险环节，必须执行一揽子防止干预方案，即医疗风险环节控制。第二道防线：同步公告对个案诊断质量和治疗决策点评、以及对应权威诊断途径、诊断方略，即积极过程控制。最终一道防线：惩戒导致可预见、可防止疏失个人，即终5、持续改善高风险医疗环节监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素有关性院感)，防止严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科防止用抗菌素等。
6、质控人员资质培训：质控员仅凭自己专业能力甄别自己认定医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，根据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否认证据)、警示信息(互相影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊断乱象、轻易被忽视问题、假性检查成果)确定评审原则，逐渐使质控趋向系统化、原则化、实效性。
末控制。
二、科室组织构造
主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。
质控科科长职责
在院长领导下，详细组织实行全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。 负责确定全院医疗质量管理实行方案，并常常督促检查，准时总结汇报。 深入各科室理解医疗质量状况，督促各科对照医疗质量原则自查，制定达标方案。
协同医务科、护理部负责检查全院医务人员业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考核工作。
督促检查药物、医疗器械质量和管理工作。
负责组织处方、病历书写、临床用药、防止院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析状况，及时向院长汇报。
负责全院质控员培训工作。
完毕院领导交办有关其他工作。
质控科质控员职责
在科长领导下，详细协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。
认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。
深入门、急诊、临床各科室理解医疗护理考核并记录危重病人急救率工作。
每月作好门、急诊、临床、医技、非临床质控汇报。
做好并完毕每天科长所交给多种工作任务。篇三：医院质控科工作总结
佳县人民医院质控科工作总结
我院质控科于9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目、并为其制定考核原则;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改提议、推进持续改善。
2、制定全院医疗质量管理规章制度、规划、原则和重要措施，负责组织协调医院质量管理工作实行、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月公布全院质控汇报(含医疗运行数据、质控重点目、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，根据行政查房、科主任月考核成果、各类随机抽查成果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑告知单>、<整改告知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：根据药剂科处方点评、医保办医嘱点评、医护人员对不合理用药反应，确定重点监控药物目录。
4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采用临床途径管理模式，即医疗质量全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子防止干预方案，即医疗风险环节控制。第二道防线：同步公告对个案诊断质量和治疗决策点评、以及对应权威诊断途径、诊断方略，即积极过程控制。最终一道防线：惩戒导致可预见、可预
防疏失个人。
5、持续改善高风险医疗环节监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素有关性院感)，防止严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科、骨科防止用抗菌素等。
6、质控人员资质培训：质控员仅凭自己专业能力甄别自己认定医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，根据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否认证据)、警示信息(互相影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊断乱象、轻易被忽视问题、假性检查成果)确定评审原则，逐渐使质控趋向系统化、原则化、实效性。
二、科室组织构造
本科室总共3人，其中主治医师1名，新分派大学生2名。
(一)科长职责
1、在院长领导下，详细组织实行全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。
2、负责确定全院医疗质量管理实行方案，并常常督促检查，准时总结汇报。
3、深入各科室理解医疗质量状况，督促各科对照医疗质量原则自查，制定达标方案。
4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考核工作。
5、督促检查药物、医疗器械质量和管理工作。
6、负责组织病历书写、临床用药、防止院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析状况，及时向院长汇报。
7、负责全院质控员培训工作。
8、完毕院领导交办有关其他工作。
(二)质控员职责
1、详细协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。
2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。
3、深入门、急诊、临床各科室理解医疗护理考核并记录危重病人急救率工作。
4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床质控汇报。
5、做好并完毕每天科长所交给多种工作任务。
三、工作落到实处
1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版有关文献（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整顿成电子版。
2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。
3、我科下发告知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整顿归档。
4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考
核自查提议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等有关表格，并与下月中旬整顿归档。
5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整顿归档
6、由于我科新进大学生对工作不理解，因此我科每月中旬定期进行学习 《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等有关知识，加强我科新进大学生在职教育，重视基础知识培训，提高整体素质。
四、为 “二甲”复审做好准备工作
明年我院将迎来 “二甲”复审，质控科应评审规定，逐渐建立健全质控科应有文字资料。
五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作
1、积极参与“我运动、我健康”广场舞比赛。
2、积极参与县工会组织“关爱女工广场舞培训”。
3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。
4、积极配合绩效考核有关工作施展。
六、工作中存在局限性及改善措施
1、由于科室新成立，诸多制度不完善，贯彻起来比较困难。
2、新进人员对本科室详细工作还不甚清晰，工作中阻力比较大。
七、改善措施
1、我科室将制定愈加完善质量控制有关制度，同步但愿各科室积极配合我科工作。
2、加强我科工作人员对本科室有关工作熟悉度并清晰掌握本
科室职责。
3、我科将制定月计划，并严格执行，同步积极响应院级领导做好本院医疗质量安全控制。篇四：医院质控(1-10月)工作总结
医院质控（1-10月）工作总结
院部各位领导：
质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创立二级甲等医院和加强医院质量管理”为工作为重点，着力持续提高医疗质量，保证医疗安全为关键开展工作，建立与完善了医院医疗质量管理和控制文献、制度、方案、原则等系列资料制定、撰写、编辑、印制、辅导、贯彻、督查工作。
编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实行方案1部，评审任务分解书2部，组织框架图1幅。以及本年度完毕重点工作总结如下：
（一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理长期有效机制，结合医院实际状况，我科做了有关系列工作及编制书籍如下：
1、编制了《**人民医院医疗质量管理与控制文献汇编》，该书共七章，372页，39万余字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面质量管理组织制度20项，质量控制计划与方案15个，质量检查原则66项，附表30各等等。为全院各方面工作提供支持指导和保障作用。
2、编制了《**人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页，23万9千字，搜集了卫生部有关卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，协助医院人员懂法普法，为我院各方面工作提供法律根据。
3、编制了《**人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下
册（护理分册）”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字阐明。此书涵盖了医院工作各个方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合方式，简要扼要地描述了医院流程控制。
4、《**人民医院科室质控与持续改善记录手册》，此手册规定各科室填写科室简介、科室人员基本状况，1-12月科室平常医疗（护理）质量管理控制与持续改善记录和医疗控制工作总结等方面，用于评估各科室整年工作状况，是科室主任指导用书。
5、《**人民医院医技科室危急值汇报登记本》和《**人民医院临床科室接危急值汇报登记本》，可以及时汇报和登记危急值。
6、《**人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》
7、建立与编辑了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在局限性部门提出改善意见，对整改效果进行评价，同步在医院有关部门进行公告。
8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。
9、完毕其他系列质控文献材料等工作。
（二）在创立等级医院方面，我科在《二级综合医院评审原则实行细则》基础上，编制了如下书籍：
1、《**人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节任务要点详细地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、
评价要点、评审原则和对应检查措施。
2、《二级综合医院评审手册与**人民医院评审工作任务分解书》合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。
3、《**人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实行方案》，该书讲述了我院各个阶段实行环节、工作措施、详细措施和对应医技临床科室必备资料规定。
（三）、为可以及时反应各科室存在问题，督导医疗质量持续改善，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改善工作总结汇报，根据各科室上报信息，结合我科抽查状况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业务职能科室。
（四）、定期、不定期对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈至有关科室督促整改，对检查成果进行分析、汇总。
10月篇五：医院质控科工作总结
医院质控科工作总结
医院质控科工作总结
质控科工作总结医院医疗质量管理是医院生存和发展生命线，是医院管理关键工作。质控科在医院领导对领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。
一、积极备战二甲复审工作
1. 为了以优秀成绩通过二甲复审目，使医院医疗质量、服务能力得到深入提高，我科认真学习原则细则，逐条梳理，积极开展自查工作，深入完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作贯彻，并指导科室有计划，有环节完毕本科室复审达标计划及有关资料准备工作。
2. 增长诊断科目：根据《xx省二级综合医院评审原则实行细则》和有关文献规定完毕我院：心血管内科专业、肾病学专业、免疫学专业、胸外科专业、心脏大血管外科专业、烧伤外科专业、整形外科专业、重症监护、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业；妇女保健科；新生儿专业、小儿一般外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸外科专业、小儿神经外科专业；临床心理专业、结核病专业、重症医学科、临床体液、血液专业、临床生化检查专业；临床微生物学专业、临床免疫、血清学专业；介入放射学专业、放射治疗专业；中西医结合科；等48二级诊断科目申请、申报、审核工
作。
3. 根据《xx省卫生计生委办公室有关取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作告知》x卫办医（）x号文、《xx卫生及省委办公室有关加强第三、二类医疗技术临床应用事中事后监管告知》x卫办医政（）x号文规定规定，完毕我院
血透技术、关节镜、小儿外科、骨关节镜、冠状动脉介入技术等未开张新技术和以开展三级如下鼻科内镜诊断技术；三级及如下腹腔镜子宫及附件诊断技术、宫腔镜诊断技；三级及如下经尿道、腹腔镜诊断技术；三级及如下腹腔镜肝脏、胆道、胃肠诊断技术、乳腺腔镜诊断技术；二级如下胃镜、结核镜诊断技术申请、立案工作。
二、加强医疗质量管理，保证医疗安全
1. 推进“十四项关键制度”贯彻工作。规定各科室要相对集中时间，组织全体科室
人员认真学习14项医疗关键制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度
学习基础上，各科室认真查找在平常临床工作中贯彻关键医疗制度上存在微弱环
节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措
施。质控科对活动开展状况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。
2. 环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危
急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查
运行病历书写质量，如病历完毕及时性、各项记录内容完整性、三级医师查房等核
心制度执行状况、围手术期医疗文书书写等，抽查医技科室检查汇报书写等、及时
反馈查出问题，及时督导改正。
3. 终末质量检查：按照《xx省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，
至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题病历进行认真总结、分析、评
价，将成果及时反馈至有关科室督促整改。对临床各科室除病历外医疗质量管理进行
检查，如业务学习状况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处
理等。
三、贯彻专题检查、推广临床途径
根据我院《临床途径管理制度、规范》、《临床途径实行计划》及有关文献规定，每
月对我院55个临床途径、单病种质量控制；一类切口抗菌药物应用、手术前防止性应
用抗菌药物进行专题检查工作，检查成果在科主任例会中进行通报并按照有关文献规定
进行奖惩。
四、组织学习、加强培训
认真完毕所有申报继教项目，今年以来，对了我院所有继续教育对象，
医、药、护技人员546人，完毕省级、市级继续教育办公室审批15个继续医学教育
项目学习，并按照上级规定完毕所有公共课和专业课学分学习。为每一次院内学习、
继续医学教育项目开展做好记录并授予对应学分。积极配合医学会完毕本年度继续医
学教育讲座。我院广大干部职工按照上级规定所有参与并完毕了市卫计委、市医学会、
县卫生局安排各项继续教育项目。完毕继续教育项目申报工作。
五、完毕政府指令性工作
1. 我院做为医师定期考核委托单位，为了加强医师执业管理，规范医师执业行为，
提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。根据《xx市医师定期考核管理措施实行细则
（试行）》，我院制定《医师定期考核算施方案》并安排布署医师定期考核详细
工作、组织协调及实行。医师定期考核工作共分为两个阶段完毕。第一阶段为本
机构医务人员考核阶段，第二阶段为乡镇卫生院、个体诊所、计生医院、铁甲医院、矿
区医院等101个委托单位医务人员进行考核阶段。整年共完毕医师定期考核共569人
次，对一般程序人员进行法律、法规及专业知识笔试、进行基本技能操作考核、医学文
书书写（按《xx省病历书写规范细则》），并将所有考核人员所有信息录入医师定期考核
联网系统，圆满完毕医师定期考核工作。
2. 根据《城镇对口支援协议》，共派出思想觉悟高、责任心强、业务水平高
医疗小组开展各项工作。派出内科、外科、妇科、儿科、眼、耳、口腔科、检查科、
急救等共 12个专业20名医师驻守7个乡镇卫生院进行帮扶工作，实行轮换制，每位
医师持续下乡至少6个月。并且免费接受帮扶各个乡镇卫生院人员进学习修、培训。
由于南佐镇卫生院内科、中医科建设微弱，我院针对其微弱科室状况制定专家团帮
扶计划。对南佐镇卫生院进行团体帮扶，首先了确定团体帮扶名单，并制定专家坐诊、
义诊排班表，严格按照专家坐诊、义诊排班表定期对南佐镇卫生院进行专家坐诊及多种
形式义诊活动，派出专家、医疗小组到各个乡镇开展义诊活动，宣传卫生常识发放宣
传资料余份，义诊6000余人次。
通过对口支援工作，提高了受援卫生院对常见病、多发病诊治能力和提供卫生公
共服务能力，提高了受援医院整体素质和管理水平，增强了自我发展能力。协助各
个乡镇卫生院开展常见病诊治，使基层卫生院转院率明显下降。
六、存在问题
病历质量管理仍然是医疗质量中一种微弱环节，也是医疗管理质量中难点，出
院医嘱、诊断根据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简朴，三级医师查房流
于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能准时完毕，会诊记录及检查申请
单字迹潦草，难以识别，科室质控人员对科室环节质量和终末质量不够重视，检查出
问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。
在下一年度医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质
量检查为重点，狠抓问题改善与制度贯彻，提高医疗质量，保证医疗安全。