昌栗高速公路安全表格.doc

南昌至上栗高速公路

安
全
生
产
管
理
用
表

项目部特殊工种登记台帐
安-01
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
姓 名
性别
岗位
（工种）
持证
情况
证件编号
发证机关及
发证时间
进场时间
离场时间
备注

安-02
安全技术专项方案管理台帐
标段： 承包人：
序号
方案名称及文号
编制日期
报送日期
施工单位技术负责人署名
驻地办审核意见
及日期
总监办审核意见
及日期
报备情况
备注

编制： 审核：

安全生产会议台帐
安-03
序号
会议时间
会议地点
会议主题
主持人

协议号： 承包人： 共 页第 页

安全生产会议记录
安-04
协议号： 承包人： 共 页第 页
会议时间

会议地点

主持人

记录人

参会人员
见后名单签到表
会议主题

内容纪要：

安全生产会议签到表
安-05
协议号： 承包人： 共 页第 页
日期

参会主题

序号
姓 名
职 务
部门＼施工队
备注

注：到会人员如实填写，不得别人代签。

安全交底登记台帐
安-06
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
交底内容
日期
交底对象
所属班组
备注

安全技术交底
安-07
协议号： 承包人： 共 页第 页
工程名称

班组

交底人

交底地点

被交底人

交底内容：

安全检查台帐
安-08
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
检查日期
检查地点及项目
存在问题和隐患
隐患排除情况
检查人署名
备注

安-09
上报（下发）安全文献台帐
日期
编号
主题
上报（下发）单位
备注

编制：

复核：

安全生产日巡查记录
安-10
工程名称

巡查日期

天气情况

检查人

存在问题或隐患：
整改方法和措施：
协议号： 承包人： 共 页第 页
安全隐患整改告知单
安-11
协议号： 承包人： 编号：
工程名称

检查日期

检查部门

检查形式

桩号及部位

存在问题:
整改意见：
签发人
日期：
承包人签收
日期：
安全隐患整改结果回复单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安-12
协议号： 承包人： 编号：
工程名称

起讫桩号

存在问题整改情况：

整改后自查结果：

项目负责人：　 　　 年　　 月　 　日
复查意见：

监理组监理工程师： 　　 年　　 月 　　日
复查意见：

驻地办监理工程师： 　　 年　　 月 　　日
注：监理组下发安全隐患整单总监办复查意见不填
安全演练记录
安-13
协议号： 承包人： 编号：
组织单位

演练时间

演练地点

演练对象

指导老师

演练方式

班组负责人

班组名称及成员

组织演练
人员数量

演练规定及
完毕情况

存在问题及
改正情况

演练效果

填报人

日 期

危险源登记台帐
安-14
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
危险源项目
桩号及位置
存在问题或隐患
监控方法和
防治措施
现场
负责人
监控检查
记录
检查人
署名

登记： 复核： 日期：
安全生产购置物资登记台帐
安-15
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
物品名称
规格型号
购置数量
单价
金额
凭证号
领用部门
购置日期

登记： 复核： 日期：
安全生产物资领用登记表
安-16
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
物品名称
规格型号
领用部门或班组
领用人署名
领用日期
领用情况

登记： 核查： 日期：
安-17
特种设备安检台帐
标段： 承包人：
序号
设备名称
型号
进场时间
安检日期
检测单位名称
安检结果（证书编号）
下次安检时间
退场时间

编制： 审核：
安-18
特种设备检修台帐
标段： 承包人： 设备名称： 规格型号：
序号
计划检修时间
设备计划检修内容
检修时间
检修结果
验收人署名
检修人署名
操作人员署名
安全管理人员签字

编制： 审核：
安-19
安全教育培训台帐
标段： 承包人：
序号
培训时间
培训地点
培训内容
主讲部门
主讲人
受培部门
受培人数
负责人

编制： 审核：

安全事故报告
安-20
协议号： 承包人： 编号：
工程项目

报告时间

事故单位概况

事故发生
时间、地点
及现场情况

事故简要通过

人员伤亡及
初估损失

已采用措施

其他报告事项

填报人

时间

"三查报备"检查表
安-21
协议号： 承包人： 共 页第 页

标
段: 检查日期: 年 月 日

施工 监理

单位: 单位:

检 查

内 容

存 在

问 题

整 改

措 施

处 理

结 果

结 论 良好□，合格□，不合格□，（在选中处打√）

项目经理: 监理组长:

安-22

附件2

施 工 安 全 日 志
（ 　 年 月 日至 　年 月 日）

工程名称：
施工单位：
安 全 员：

安-23
施 工 安 全 日 志
日期
年 月 日
天气

安全员

今日重要工作内容

安 全 生 产 情 况
有无事故发生： 有 □ 无 □
事故简
要情况

每工点是否召开班前会： 是 □ 否 □
现场存在隐患

隐患整改情况

安-24
施 工 安 全 日 志
次 日 主 要 工 作 内 容
工点数

可 能 存 在 的 危 险 源

是否已向班组长交底： 是 □ 否 □

安-25
班前会记录及签到表
时间

班组

主持人

序号
人员签到
序号
人员签到
1

13

2

14

3

15

4

16

5

17

6

18

7

19

8

20

9

21

10

22

11

23

12

24

会议内容：　

　 记录人

安-26
环保检查记录
工程名称

施工单位

检查时间
年 月 日
检查负责人

存在重要问题及整改意见：
整 改 情 况
整改时间

整改人签字

整改措施及未整改的因素：
复 查 情 况
监理组对整改后的复查情况：
安-27
安全检查记录
工程名称

施工单位

检查时间
年 月 日
检查负责人

存在重要问题及整改意见：

整 改 情 况
整改时间

整改人签字

整改措施及未整改的因素：
复 查 情 况
监理组对整改后的复查情况：
安-28
南昌至上栗高速公路路基工程安全生产月报

承包人： 监理单位：
存在问题：

整改措施：

检查人：

年 月 日

安-29
南昌至上栗高速公路路基工程

安
全
生
产
月
报

年 月 日

安-30
年 月安全投入费用使用检查台帐
标段： 承包人：
序号
安全费用名称
单位
数量
金额（元）
到场日期
使用部位
检查人

注：各单位每月汇总作为月报附件上报。

编制： 审核：

安-31
南昌至上栗高速公路路基工程

安
全
生
产
月
报

协议段

年 月 日

安-32
安全应急预案（措施）方案报审单
协议号： 承包人： 编号：

致监理工程师：
现报上 工程的 安全应急预案（措施）方案，请予审核和批准。

承包人技术负责人（署名、公章）： 日期：
附件：安全应急预案（措施）方案具体说明和图表。
专业监理工程师审查意见：

审核人： 日期：
监理组长审查意见：

审核人： 日期：
总监理工程师审查意见：

审核人： 日期：

1、本表由承包人填报一式四份；
2、 项目办、总监办、监理组、承包人各存一份。。

电工日巡查记录
工程名称

巡查日期

天气情况

检查人

存在问题或隐患：

整改方法和措施：

整改人： 整改时间 年 月 日
安-33
协议号： 承包人： 共 页第 页

安全生产管理人员登记表
安-34
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
姓 名
性别
身份证号
职务
证件编号
发证日期
联系电话
备注

安全隐患整改台帐
安-35
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
检查
日期
检查地点及项目
存在问题和隐患
检查人
备注

电工日巡查记录台帐
安-36
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
检查日期
检查地点及项目
存在问题和隐患
隐患排除情况
检查人署名
备注

“单元预警法”实行登记表
安-37
协议号： 承包人： 共 页第 页
日期
工程项目
预警
单元
影 响 因 素
事故类型
预 警 级 别
防 范 措 施
施工工艺
施工环境
施工气候
一般（蓝）
较重
（黄）
严重
（橙）
特别严重（红）

编制： 审核：
安-38

农民工登记表
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
姓 名
性别
年龄
身份证号码
工 种
进场时间
退场时间
备 注

登记： 复核： 日期：

安-39

南昌至上栗高速公路

农民工花名册

协议段

安全台帐封面以下格式
南昌至上栗高速公路路基工程

安全会议台帐

月制