等级医院评审与护理有关标准.doc

1.1.1.1 医院的功能、任务 和定位
【C】
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
【C】
4.重症监护室护士与患者之比达成 2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。

【B】符合“C
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%

【A】符合“B”，并
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
1.4.1.1应急管理
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容

【B】符合“C”，并
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行
流程。

【A】符合“B”，并
1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件
防控工作均有总结分析。
2.对存在缺陷与问题有连续改善措施，有成效（用案例说明）。
1.4.2.1应急管理
【C】
3.有主管职能部门负责平常应急管理工作。
4.主管职能部门负责平常应急管理工作。
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职规定。

【A】 符合“B”，并
1.有应急演练或应急实践总结分析，相应急指挥系统的效能进行评价，连续改善应急管理工作。

【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以辨认，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
1.4.3.2
编制各类应急预案。★）
【C】
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对
不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确
在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及
应急反映行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充足的应急解决
资源，涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。

【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门
和本岗位相关职责与流程。

【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，连续完善。
1.4.4 开展应急培训和演 练
【C】
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急 相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

【B】符合“C”，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的重要公共突发事件。
2.相关人员掌握重要应急技能和防灾技能。
3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

【A】符合“B”，并
应急预案与流程的员工知晓率达成≥95%。
1.4.4.2
医院有停 电事件的应急对策。
【C】
4.员工都应知晓停电时的对策程序。

【B】符合“C”，并
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾导致的停电有应急措施。

【A】符合“B”，并
1.有停电及应急解决的完整记录，记录时间精确到分，有解决人员的署名。
2.有主管职能部门的督导检查和连续改善资料。
1.4.5 合理进行应急物资 和设备的储备。
【C】
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

【B】 符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，保证效期，自查有记录。
1.5.1.1
【C】
1.医院具有可以承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资
2.有保证培训实行的设备设施。

【B】符合“C”，并
被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。
2.1.2.1预约诊 疗工作
【A】符合“B”，并3.检查科、CT 室、核磁室、动态心电等
预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实行考核。
2.3.1.2急诊科
【C】
3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的 60%，护士梯队结构合理。
4.急诊科护士长由具有主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。
5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。
6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。
7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备规定。

【B】符合“C”，并
2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于 40%。
3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。

【A】符合“B”，并
2.急诊科固定（1 年以上）的急诊护士不少于在岗的护士 80%。
2.3.1.3
【C】
1.急诊医护人员所有通过急诊专业培训，可以胜任急诊工作，考核达成“急诊医师、护士技术和技能规定”，有考核记录。
2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经 ICU 专业培训，技能考核合格。
3.有年度的培训计划并组织贯彻。

【B】符合“C”，并1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。2.无毕业三年以下医护人员独立执业。

【A】符合“B”，并
1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”规定。
2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。
2.3.2.1
【C】 3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

【B】符合“C”，并
有完整的登记资料，可以对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展
质量评价。
2.3.2.2

【C】
3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职规定。
2.3.3.1 急诊检诊、分诊，
【C】
1.有急诊检诊、分诊制度并贯彻。
2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：
1）1 级/A 级：濒危病人。
（2）2 级/B 级：危重病人。
（3）3 级/C 级：急症病人。
（4）4 级/D 级：非急症病人。
3.检诊、分诊人员通过培训，掌握履职规定。

【A】符合“B”，并
职能部门对存在问题提出的改善措施，得到贯彻。
2.3.5.1急诊仪器设备 及药品
【C】
1.仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。

【B】符合“C”，并
1.急救设备有专人保养维护。
2.急救药品有专人管理。
3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改善措施。

【A】符合“B”，并
急救设备完好率 100%，处在应急备用状态，有应急调配机制。
2.3.5.2医护人员可以纯熟、抢救技能
【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。
2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实行，对于培训不合格人员实行离岗培训。
3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具有心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，对的使用急诊科内的各种抢救设备

【B】符合“C”，并：1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 85%

【A】符合“B”， 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 95%
2.3.6.1

【C】1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和
安全管理，并有工作记录。
2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，
保证医疗服务质量3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制
度，履行岗位职责。
2.4.1.1完善患者入院、出院、转
【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
2.有部门间协调机制，并有专人负责
3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施
4.有科室没有空床或医疗设施有限时的解决制度与流程，并告知患者因素和解决方案。
5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录

【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施

【A】符合“B”， 连续改善服务流程有成效
2.4.2.1急危重患者入院制 定合理、便捷的收入院制度与程
【A】符合“B”
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施
2.4.2.2个 性化服务
【C】办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供 24小时服务

【B】符合“C”， 有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。

【A】符合“B”， 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施
2.4.4.1
【C】3.有病情和病历等资料交接制度并贯彻，保障诊疗的连续性
4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程
2.4.5.1出院 患者健康教育
【C】1.有出院患者健康教育相关制度并贯彻 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并贯彻。要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量规定，并进行具体登记

【B】符合“C”， 1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施

【A】符合“B”， 连续改善健康教育和随访预约管理有成效
2.6.4.1患者的隐私权
【C】
1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施
2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯
4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人批准不得向别人泄露患者情况。

【B】符合“C”，
1.能尽量满足患者特殊合理的需求
2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制
3.有主管职能部门监督检查

【A】符合“B” 有监管情况分析评价，有整改措施与连续改善
2.7.1.1投诉管理
【B】符合“C” 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施
2.8.1.1征询服务
【C】
1. 有征询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程
2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清楚、易懂的医院服务标记3.有说明患者权利的图文介绍资料
4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）
7.医院工作人员佩戴标记规范，易于患者辨认

【B】符合“C”
1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，涉及专供残疾人使用的卫生设施，
2.实行“首问负责制” 3.有防止意外事件的措施与警示标记

【A】符合“B”，
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施
2.连续改善有成效，病人满意度提高
2.8.3.1
【C】
6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床
2.8.4.1隐私设施
【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施

【B】符合“C”
1.多人病室各病床之间有间隔设施
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场合
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施

【A】符合“B” 连续改善有成效
2.8.5.1禁烟
【C】4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育
2.8.6.1 “平安医院”
【B】符合“C”， 相关负责人对创建“平安医院”重要内容的知晓率≥90%
3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“核对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对的的患 者实行对的的操作。（★）

【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检查及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名
2.至少同时使用两种患者身份辨认方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（严禁仅以房间或床号作为辨认的唯一依据）

【B】符合“C” 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须连续地履行核对制度，辨认“患者身份”

【A】符合“B”，
1.各科室对本科执行核对制度有监管
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施
3.1.3.1完善关键流程
【C】
1.患者转科交接时执行身份辨认制度和流程，特别急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份辨认和交接流程有明确的制度规定
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标记的方法和核对流程4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等因素无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名

【B】符合“C”，
1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须连续地履行“患者转接时的身份辨认与交接登记制度”
2.各科室对本科制度的执行力有监管

【A】符合“B” 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施
3.1.4.1使用“腕 带”作为辨认

【C】
对需使用“腕带”作为辨认身份标记的患者和科室有明确制度规定
2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”辨认患者身份

B】符合“C”，
1..对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”辨认患者身份。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施

【A】符合“B”，
1.对的使用“腕带”辨认患者身份标记，连续改善有成效
2.若是具有条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理
3.2.1.1 医嘱
【C】
1.有开具医嘱相关制度与规范
2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程

【B】符合“C”， 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施
3.2.2.1必要时可口头下达临时医嘱
【C】
1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程
2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行
3.下达口头医嘱应及时补记

【B】符合“C”，
1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须连续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”
2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价

【A】符合“B”，
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施
2.医嘱制度规范执行，连续改善有成效
3.3.3.1 有手术安 全核查与手术风险评估 制度与流程（★）
【C】
（1）第一步：麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》
（2）第二步：手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者
3.5.1.1麻醉药品、精神药品、
【C】
1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序3.相关员工知晓管理规定，并遵循

【B】符合“C”
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施
3.5.1.2高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂 型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有 高危药品的标记，做到全院统一警示标记
【C】
1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标记和贮存方法的规定
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标记”，符合率≥90%

【B】符合“C”，
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施

【A】符合“B”
在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标记，做到全院统一“警示标记”，符合率≥95%
3.5.2.1处方或用 药医嘱在转抄和执行时 有严格的核对程序，并由转抄和执行者署名确认
【C】
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字，
2.对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士准时发药，保证服药到口。
4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反映应急预案
5.对的执行核对程序≥90%

【B】符合“C”
1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录
2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反映的征询服务
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施

【A】 符合“B”
对的执行核对程序≥95%
3.6.2.1“危急值”报
【C】
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者辨认信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录
3.7.1.1对患者进行风险评估，向 高 危 患 者 告 知 跌倒、坠床风险，采用有效措施防止 意外事件的发生
【C】
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中 记录
3.积极告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录
4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，积极告知跌倒、坠床危险，采用适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标记、语言提醒搀扶或请人帮助、床挡、等
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序

【B】符合“C”
1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析
2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%

【A】 符合“B”，
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%
3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处臵预案与可执行的工作流程。
【C】
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程

【B】符合“C”
1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%
2.采用措施的监测结果，涉及成功地减少跌倒损伤和任何非故意的后果，有也许发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%

【A】符合“B”
1.规章制度和（或）程序支持在院内连续性减少患者跌倒所导致伤害的风险
2.有也许发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%
3.8.1.1有压疮风 险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范
【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程
2.有压疮诊疗与护理规范
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%

【B】符合“C”
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改善措施
2.对发生压疮案例有分析及改善措施

【A】符合“B”
1.连续改善有成效。
2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%
3.8.2.1贯彻防止 压疮的护理措施
【C】1.有防止压疮的护理规范及措施
2.护士掌握操作规范。

【B】 符合“C”，
职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改善措施

【A】 符合“B”
贯彻防止压疮措施，无非评估压疮事件发生
3.9.1.1 有积极报告医疗安全事件的制度与工作流程。（★）
【C】
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训
3.每百张开放床位年报告≥10 件

【B】符合“C”
1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采用防范措施
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件
3.每百张开放床位年报告≥15 件
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

【A】符合“B”，
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库2.每百张开放床位年报告≥20 件
3.改善安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效减少漏报率
3.9.2.1有激励措 施鼓励医务人激励措 施鼓励医务人员不良事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）
【C】
1.建立有医务人员积极报告的激励机制。对不良事件呈报实行非处罚制度
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定

【B】 符合“C”，
激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统

【A】符合“B” 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接
3.9.3.1定 期 分 析 医 疗 安 全 信息，运用信息资源改善医疗安全管理。
【C】
1.定期分析安全信息
2.对重大不安全事件进行主线因素分析

【B】符合“C”
1.运用信息资源加强管理，实行具体有效的改善措施
2.对改善措施的执行情况进行评估

【A】 符合“B”
应用安全信息分析和改善结果表达患者安全管理取得的成效
4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实 施全面医疗质量管理与 医疗安全管理和连续改善方案，承担指导、检查、考核和评价医录，定期 分析，及时反馈贯彻整改，并建立多部门质量管理协调机制
【C】
1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目的，制定并实行相应的质量与安全管理工作计划与考核方案
2.承担履行检查、考核和评价医疗质量管理职工作有记录
3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估指导、（至少每季一次）能，工作有记录4.定期分析医疗质量评价工作的结果

【B】符合“C”
1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责
3.有多部门质量管理协调机制
4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实行监控，有相应措施
4.5.7.1新生儿病室符合规范
【C】
1.新生儿室建筑布局符合院感规定，做到洁污区域分开，功能流程合理2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患3.新生儿病室设备设施符合相关规定，至少应当配备负压吸引装臵、新生儿监护仪、吸氧装臵、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机

【B】 符合“C
新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好

【A】 符合“B”，
新生儿室建设与管理符合规范规定，满足诊疗需要
4.5.7.2新生儿病室医 护 人 员 配 备
【C】
3.护士人数与床位数之比应当为 0.6∶1 以上.
4.由具有主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人

【B】符合“C” 人员梯队结构合理

【A】符合“B” 有人员应急调配机制，满足临床应急需求
4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划
【C】
（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中
4.6.7.2手术后并 发症的风险评估和防止措施到位
【C】
1.医务人员熟悉手术后常见并发症
2.手术后并发症的防止措施贯彻到位
4.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有防止“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施

【B】 符合“C”
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施

【A】符合“B”
有重大手术并发症的案例分析报告，连续改善术后质量管理，术后并发症防止有效，并发症减少。
4.7.1.4 手术麻醉人员配臵合理
【B】符合“C”
2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格

【A】符合“B”
2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1
4.7.5.1全身麻醉 后的复苏管理
【C】
每床配备吸氧设备，涉及无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求

【B】符合“C”
1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核
2.对设施设备进行定期维护

【A】 符合“B”
配臵符合规定规定，管理措施到位
4.7.8.1麻醉科由科主任、护士长与具有资质的人 员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理
【C】
1.由科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理
2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规
3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录

【B】符合“C”
1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改
（1）术后随访制度
（3）手术安全核查与手术风险评估制度
2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈

【A】 符合“B”
连续改善有成效
4.7.8.2麻醉科开展质量 与安全管理培训
【C】
1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实行
2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。

【B】符合“C”
1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查贯彻
2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核

【A】 符合“B”
培训覆盖率高，培训效果明显
4.8.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》
【C】
1.重症医学科布局合理，病房配臵设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备规定

【B】符合“C”
1.重症医学科每床使用面积不少于 15 平方米，床间距大于 1 米，最少配备一个单间
2.有专人负责设备维护，设备、设施处在备用完好状态
4.8.1.2重症医学 床位设臵与人力资源
【C】
1.重症医学床位占医院总床位的 2%
2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达成 2.5～3∶1，床位使用率达成 75%
3.医护人员通过专业培训，掌握重症医学的基本技能规定，具有独立工作能力
4.医护人员可以纯熟、对的使用各种抢救设备
5.纯熟掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件解决的反映性

【B】符合“C”
1.重症医学床位占医院总床位的 3%
3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格

【A】符合“B”
1.重症医学床位占医院总床位的比例达成大于 5%
4.8.2.1有 重 症 医 学 科 工 作 制度、岗位 职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住 、出科符合指实行 “危重限度评分”。（★）
【C】
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程
2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程
4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训
6.工作人员知晓相关岗位职责和履职规定

【B】符合“C” 3.科室内有定期质量评价
4.8.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理
【C】
1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序
2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗
3.护理员、保洁员通过相关知识培训考核后上岗
4.8.3.3. 设备、药品配臵达成《重
【C】1.设备、药品配臵达成《重症医学科基本设备》的规定，处在完好备用状态
2.医护人员可以纯熟、对的使用各种抢救设备

【B】符合“C” 纯熟掌握心肺复苏指南的操作技能

【A】符合“B” 定期评价对紧急事件解决的反映性
4.8.5.2
【C】
1.有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案
2.贯彻医疗安全（不良）事件无责上报的制度
3.有明确的质量与安全指标涉及：抗菌药物临床应用相关指标、非预期、24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等

【B】符合“C”
1.有贯彻相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改善质量与安全管理
2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈

【A】 符合“B”
以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达连续改善有成效
4.9.2.1感染性疾病科
【A】符合“B”,
感染性疾病科人员配臵、梯队结构合理，满足工作需要，护士长具有主管护师及以上任职资格
4.10.1.1
中医科设 臵符合卫生部《综合医 院中医临床科室基本标准》
【C】
4.护士接受过中医药知识技能岗位培训

【B】符合“C”
3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理 5 年以上，可以指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术
4.10.2.3开展辨证施护，提供具中医特色 的优质护理服务
【C】
1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色2.相关人员知晓本岗位的履职规定

【B】 符合“C
为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务

【A】符合“B” 开展具有中医特色的优质护理服务
药 剂科
4.14.2.4执行“特 殊管理药品” 管理的有关规定

【C】
1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度
2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序

【B】符合“C”
2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行

【A】 符合“B”
“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有连续改善措施，原始记录完整
4.14.2.5
药 剂科对全院的 急救等备用药品进行有效管理，保证质量与安全

【C】
1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程
2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换

【A】符合“B”
各科室备用急救等备用药品统一储存位臵、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取
4.14.3.4
护士抄（转）录用药医嘱及执行给 药医嘱应遵守操作规程 ，必须通过核对保证准确无误
【C】
1.通过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱
2.用药医嘱抄（转）录须经核对，保证准确无误，并有转抄者署名
3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法、用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认
4.护士在给药前后应当观测患者用药过程中的反映并记录
5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定

【B】符合“C”
1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权
2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法

【A】 符合“B”
有给药差错分析、整改和连续改善
4.14.3.5

【C】
2.护士对患者的每次给药均应记录
4.14.6.1实行 药品 不良 反映 和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、解决程序
【C】
2.医师、药师、护士及其他医护人员互相配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反映，并有原始记录
4.15.6.2
【C】
1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运送指南，临床相关工作人员可以方便获取

【B】符合“C”
1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录2.根据监管情况，针对存在问题贯彻整改措施

【A】符合“B”
1.标本采集、运送规范，标本合格率≥95%
2.标本交接记录完整，标本保存符合规范
4.16.6.3

【C】
（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接受人应有登记和相关人员的签字。（2）标本使用 10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3～5倍（要保证标本全臵于固定液之中），特殊规定除外3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时
4.18.1.2医院有临 床输血反映
【C】
（1）有输血不良反映解决规范
（4）有采集血标本的流程
4.18.4.2有输血前 的检查和核对制度，实行记录及时、规范，并保存
【C】
（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度

【B】 符合“C”
科室能按照制度和流程规定检查贯彻情况，对存在问题及时整改

【A】符合“B”
职能部门按照制度和流程贯彻监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改善成效
4.18.5.1有血液贮 存质量监测规范与信息 反馈的制度（★）
【C】4.血袋按规定保存、销毁，有记录
4.18.5.3
有临床输 血过程的质量管理监控 及效果评价制度与流程
【C】
医院有输血前和输血期间的血液管理制度
（1）医院要有明文规定流程保证患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全
4.20.1.1血液透析 室
【C】
2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项规定设臵3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理

【B】符合“C”
有职能部门对血液透析室进行监督管理

【A】符合“B”
血液透析室建设符合标准规定，管理规范
4.20.1.2
【C】
2.每台血液透析机至少配备 0.4 名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具有一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任
5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有 3 个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）

【B】符合“C”
1.有保障岗位配臵和人员培训的管理措施
2.有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改善措施

【A】符合“B” 对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准操作规程（2023 版）》的规定
4.20.1.3
【C】1.分区布局：
（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制规定，区分清