检测委托协议书填写样板及送检要求1.doc

市政道路、房屋结构工程检测委托协议书
填写样板及送检要求

珠 海 市 建 设 工 程 质 量 监 督 检 测

目 录

沥青路面用集料、填料检验委托协议书及送检要求 3、4
沥青检验委托协议书及送检要求 5、6
热拌沥青混合料委托协议书及送检要求 7、8
击实试验委托协议书及送检要求 9、10
核子仪法检测压实度检测协议书及送检要求 11、12
雷达法测定路面厚度委托协议书及要检要求 13、14
道（路）面砼芯样劈裂抗拉强度检测委托协议书及送检要求 15、16
道（路）面平整度检测委托协议书及送检要求 17、18
密目式安全立网物理性能检验委托协议书及送检要求 19、20
井架物料提升机安全技术检验委托协议书及送检要求 21、22
混凝土后锚固件抗拔、抗剪性能检测委托协议书及送检要求 23、24
外墙饰面砖粘结强度检验委托协议书及送检要求 25、26
建筑物电气装置检测委托协议书及送检要求 27、28
钢结构用钢材机械性能检验委托协议书及送检要求 29、30
钢结构用焊接接头机械性能检验委托协议书及送检要求 31、32
螺栓类紧固件硬度检测委托协议书及送检要求 33、34
螺栓类紧固件机械性能检测委托协议书及送检要求 35、36
钢结构用高强度螺栓连接副预拉力及扭矩系数检验委托协议书及送检要求 37、38
钢结构用高强度螺栓摩擦面抗滑移系数检验委托协议书及送检要求 39、40
钢网架节点承载力检验委托协议书及送检要求 41、42
钢结构防腐/防火涂层厚度检测委托协议书及送检要求 43、44
钢结构焊缝超声波探伤检测委托协议书及送检要求 45、46
贯入法检测砌筑砂浆抗压强度委托协议书及送检要求 47、48
回弹法检测砼抗压强度协议书及送检要求 49、50
钻芯法检测砼抗压强度协议书及送检要求 51、52
结构砼钢筋分布情况检测委托协议书及送检要求 53、54
管道防腐绝缘层质量检测委托协议书及送检要求 55、56
P H C管桩外观质量检验委托协议及送检要求 57、58

带*号为必填项目
珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1
沥青路面用集料、填料检验委托协议书
(带下划线栏目由本站填写)
报告编号：CCE
试验编号
CCE
样品状态
口正常 口异常
试验费用
共计Y 元
*样品来源
口委托单位送检 口复检 口见证送样 口监督抽检 抽样人：
缴费帐号

*委托单位
广东省水利水电第三工程局
*送样人
李**
* 联系电话
138********
*工程名称
港湾大道（金鼎转盘至金唐路口段）改造工程
*工程委托号
S10002001
*见证人：刘** *证书编号：A-***
*施工单位
广东省水利水电第三工程局
电脑代号

*样品处理意见
口退样 口不退样
*试验项目
口筛分 口密度 口
*检验依据
JTJ058—2000
*样 品 名 称
*公称粒径
*使用道路等级
*样品产地
口粗集料： 口碎石 口
口细集料： 口石屑 口砂 口
口填 料： 口矿粉 口水泥 口粉煤灰 口石灰 口
10-20
一级公路
深圳平湖芙蓉石场
备注
*见证单位：珠海市工程监理有限公司
*委托单位地址：拱北桂花北路57号 *结构层次：下面层
收样人： 收样日期： 年 月 日
说明 1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取性、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。承诺收样后5个工作日内完成检验。
5、除特别约定外，本试验不留样及退样。

检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3324109 3324106

项目代码
样品名称
样品种类
依据标准
取样频率
取样数量
取样要求
需提供资料及 前期准备工作
检验项目
CCE
沥青路面用集料、填料
粗集料
JTJ058-2000
同一料源、同一次购入并运至生产现场的相同规格材料为一批
不少于20kg
粗集料应该洁净、干燥、表面粗糙
提供样品名称、检验项目、公称粒径、使用道路等级、样品产地。 碎石规格等级：5-10mm、5-15mm、10-15mm、10-20mm、10-25mm、10-30mm
筛分
细集料
不少于5kg
细集料应洁净、干燥、无风化、无杂质
石屑规格等级：0-3mm、0-5mm；砂规格等级：粗砂、中砂、细砂
填料
不少于5kg
填料应干燥、洁净、无杂质
矿粉、水泥、粉煤灰、石灰规格等级：主干路、次干路

带*号为必填项目

珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1
沥青检验委托协议书
第一联 交样品室验收样品后存档
（带下划线栏目由本站填写）
报告编号：CCA
试验编号
CCA
样品状态
□正常 □异常
试验费用
共 计 ￥ 元
*样品来源
□委托单位送检 □复检 □见证送样 □监督抽检 抽样人：
缴费帐号

*委托单位
国基建设集团有限公司
*委托人
刘某某
联系电话
189********
*工程名称
诚丰星座商业住宅停车楼工程
*工程委托号
F10004701
*见证人：李某某 *证书编号：A-***
*施工单位
国基建设集团有限公司
电脑代号
/
*样品处理意见
□ 退样 □ 不退样
*检验项目
□ 针入度 □ 延度 □ 软化点 □ 密度 □
*检验依据
□ 《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》 JTJ 052-2000 □
*样品名称
□ 普通沥青 □ 改性沥青 □
样品代号
/
*样品标记
SBS(Ⅰ-D)
*生产厂牌
广东茂名东海牌
*工程部位
上面层
*出厂日期
2010.11.07
*见证单位
珠海市诚丰工程监理有限公司
备 注
*委托单位地址：吉大园林路21号

收样人： 收样日期： 年 月 日
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。承诺收样后5个工作日内完成检验。
5、试验对样品造成破坏时不留样及退样，试验对样品不造成破坏时委托方须在本站承诺的检验时限后30天内领取退样。
检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3324109 3324106
项目代码
样品名称
样品种类
依据标准
取样频率
取样数量
取样要求
需提供资料及 前期准备工作
检验项目
CCA
沥青
普通沥青 改性沥青
JTJ052-2000
同一来源、同一次购入且修储入同一沥青罐的同一规格的沥青为一批
不少于1kg
盛样器采用广口、密封带盖的；必须洗净干燥的
提供样品名称、检验项目、样品标记、生产厂牌、工程部位、出厂日期。
针入度
延度
软化点

带*号为必填项目

珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1
热拌沥青混合料委托协议书
第一联 交样品室验收样品后存档
（带下划线栏目由本站填写）
报告编号：CCB
试验编号
CCB
样品状态
□正常 □异常
试验费用
共 计 ￥ 元
*样品来源
□委托单位送检 □复检 □见证送样 □监督抽检 抽样人：
缴费帐号

*委托单位
中国二十冶集团有限公司(天津公司)
*委托人
刘某某
*联系电话
：189********
*工程名称
珠海市横琴新区BT项目
*工程委托号
Q11002001
*见证人：林某某 *证书编号：A-***
*施工单位
中国二十冶集团有限公司（天津公司）
电脑代号
/
*样品处理意见
□退样 □不退样
*见证单位
珠海市工程监理有限公司
*检验项目
□ 稳定度 □ 流值 □ 密度 □ 空隙率 □ 油石比 □ 矿料级配 □
*检验依据
□ JTJ 052-2000 □ JTG F40-2004 □ JTG E42-2005 □
*道路等级
临时道路
*使用路段
（桩号）
0+200-0+400
*级配类型
AC-20
*生 产
配合比
油石比（%）
*使用层次
下面层
矿料配合比（%）
*目标配合比
报告编号

备 注
*委托单位地址：拱北桂花北路50号

收样人： 收样日期： 年 月 日
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。承诺收样后5个工作日内完成检验。
5、试验对样品造成破坏时不留样及退样，试验对样品不造成破坏时委托方须在本站承诺的检验时限后30天内领取退样。
检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3324109 3324106
项目代码
样品名称
依据标准
取样频率
取样数量
取样要求
需提供资料及 前期工作
检验项目
CCB
热拌沥青混合料
JTJ052-2000 JTG

F40-2004 JTG

E42-2005

GB2009-96
沥青混合米取样应是随机的，并具有充分的代表性。发检查拌和质量（如油石比、矿料级配）为目的，应从拌和机一次放料的下方或提升斗中取样，不得多次取样混合后使用。以评定混合料质量为目的时，必须分几次取样，拌和均匀后作为代表性试样
不少于15kg
沥青混合料应均匀一致、无花白料、无结团成块或严重的粗细料分离现象
提供检验项目、道路等级、使用路段、级配类型、生产配合比（油石比、矿料配合比）、使用层次、目标配合比报告编号。 道路等级：高速公路、一级公路、城市快速、主干路　　　　　　　　　　　　使用层次：上面层、中面层、下面层　　　　　　　　　　　　　　　　　密级配沥青混凝土混合料矿料级配范围：AC-25、AC-20、AC-16、AC-13、AC-10、AC-5　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　沥青玛蹄碎石混合料矿料级配范围：SMA-20、SMA-13、SMA-10　　　　　 　开级配排水式磨耗层混合料矿料级配范围：OGFG-16、OGFG-13、CGFG-10　 密级配沥青稳定碎石混合料矿料级配范围：ATB-40、ATB-30、ATB-25　　　 半开级沥青碎石混合料矿料级配范围：AM-20、AM-16、AM-13、AM-10　　　 开级配稳定碎石混合料矿料级配范围：ATPB-40、ATPB-30、ATPB-25　　　 沥青混合料的矿料级配应符合工程设计规定的级配范围
注：提供原材料、配合比报告　　　　　　　　　　　　　　　
稳定度
流值

密度

空隙率

油石比

矿料级配

带*号为必填项目
珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1
击实试验委托协议书
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报告编号
CEA
样品状态
口正常 口异常
试验费用
共计￥ 元
*试样来源
口委托单位送样
口见证取样送检 （*见证人：陈某某 ）
缴费账号
口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
*委托单位
国基建设集团有限公司　
电脑代号
/　
*试验性质
口初检 口复验
*工程名称
诚丰星座商业住宅停车楼工程
*工程委托号
F11006901　
*委托（送样）人
刘某某　
*施工单位
国基建设集团有限公司　
*工程/取样地点
吉大　
*委托（送样）日期
2011-8-12　
*工程部位
基础　
*联系电话
189XXXXXXXXX
*建设单位
国基发展有限公司　
*监理单位
珠海市诚丰工程监理公司　
*试样鉴别分类
口粗粒土 口细粒土 口石粉 口级配碎石 口 水泥石粉 口
*设计单位
珠海市设计院　
*试验方法
口轻型击实
*试验依据
口土工试验方法 （GB/T 50123-99）
口重型击实
口公路土工试验规程 （JTG E40-2007）
口
口公路工程无机结合料稳定材料试验规程 （JTJ 057-94）
*取样依据
*取样方式
*试样数量（组）
收费标准（元/组）
口工程质量监督部门要求 口双方协商
口简单随机 口
　1
500元
口设计文件要求 口标准要求 口
口根据结构重要性指定
备注
*委托单位地址：吉大园林路21号　
收样人： 收样日期： 年 月 日
说明：
1、委托方确认试样鉴别分类、试验方法、试验依据，保证为试验方提供必要的工作条件，并保证所提供样品和资料的真实性，按时支付试验费用，凭取报告凭证领取报告。
2、试验方保证试验的公正性，对试验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并承诺在约定日期内开展试验，试验完成后7个工作日内出具试验报告。
3、见证人员对见证取样送检样品的代表性和真实性负责。
4、工程质量监督部门对抽检样品的代表性和真实性负责。
5、除特别约定外，样品不予保留及退还。
6、若试样为水泥石粉等无机结合料稳定材料，委托方需在备注栏填写：结合料的种类、厂家及标号和（或）设计抗压强度值（MPa)。
检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3324219 3324109

项目代码
样品名称
样品种类
依据标准
取样频率
取样数量
需提供资料及
前期准备工作
检验项目
CEA
土壤击实
粗粒土

石粉

砂

细粒土
GB/T50123-1999

JTGE51-2009

JTGE40-2007
取样地点应有代表性
1个样品/同样土（20kg）

提供试样种类、试验方法、试验依据（若击实试验为水泥石粉须提供水泥种类、厂家、标号、设计抗压强度值）

注：一般在第一次检测压实度前；也可同委托检测压实度时，同时委托
最大 干密度

最佳 含水率
砂干密度
最大 干密度

最小 干密度

带*号为必填项目
珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1
核子仪法检测压实度检测协议书
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报告编号
CEB
约定检测日期

检测费用
共计 ￥ 元
*检测类别
□委托检测 □监督抽检（监督员： ）
缴费帐号

*委托单位
湛江市建筑工程公司
电脑代号

*检测性质
□初检 □复验
*工程名称
规划二路（上华路）市政道路工程
*工程委托号
S10005801
*委托（联系）人
王某某
*施工单位
湛江市建筑工程公司
*工程/取样地点
新香洲
*委托日期
2011.09.12
*工程部位
K1+000-K1+100
*联系电话
138***********
*建设单位
珠海市基础工程直属管理处
*设计单位
兰州城市建设设计院
*监理单位
珠海市城市建设监理公司
*检测项目
□ 核子仪法测密度和含水率，并计算压实度
□
*检测依据
□ 公路路基路面现场测试规程（JTG E60-2008）
□
检测方案
*抽样依据
*抽样方式
*检测数量
检测收费标准（元）
□ 工程质量监督部门要求
□ 设计文件要求
□ 双方协商
□ 标准要求
□ 简单随机
□ 根据结构重要性指定
□
1
n≤50时： 50
50＜n≤100时：50-(n-50)/5
n＞100时： 40
(n为检测数量)
备注

经办人： 经办日期： 年 月 日
说明 ：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证为检测方提供必要的工作条件，并保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用，凭取报告凭证领取报告。
2、检测方保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并承诺在约定日期内开展检测，检测完成后7个工作日内出具检测报告。
3、见证人员对见证取样送检样品的代表性和真实性负责。
4、工程质量监督部门对抽检样品的代表性和真实性负责。
5、除特别约定外，样品不予保留及退还。
检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3324219 3324109
项目代码
样品名称
样品种类
依据标准
取样频率
取样数量
需提供资料及
前期准备工作
检验项目
CEB
核子仪检测压实度
粗粒土

石粉

砂

细粒土
JTG60-2008
分层碾压，分层检测，每层500mm
3点/组
路基：3点/1000m2 管顶、侧、底：
3点/两井之间
房建工程适用范围为小区管底、管侧、管顶、沟槽、道路路基（人行道）、路床及砂垫层； 市政工程适用范围为管底、管侧、管顶、沟槽、道路路基（人行道）、路床及砂垫层。
1、委托人员在大厅办理委托时必需与现场施工负责人核实现场是否具备检测条件。
2、施工现场必需按设计要求压实，检测面要平整。
3、检测时必需提供压实设计值及检测部位的桩号。

压实度
CEC
环刀法检测压实度
细粒土
GB/T50123-1999

JTG60-2008
分层碾压，分层检测，每层500mm
3点/组
路基：3点/1000m2 管顶、侧、底：
3点/两井之间
房建工程适用范围为细粒土基础回填； 市政工程适用范围为细粒土回填。
1、委托人员在大厅办理委托时必需与现场施工负责人核实现场是否具备检测条件；
2、施工现场必需按设计要求压实，检测面要平整；
3、检测时必需提供压实设计值及检测部位的桩号。

压实度
CED
灌砂法检测压实度
石粉

水泥石粉

砂级配
碎石

粗粒土

碎石砂
垫层
GB/T50123-1999

JTG60-2008
分层碾压，分层检测，每层500mm
路基：3点/1000m2 管顶、侧、底：
3点/两井之间
房建工程适用范围为小区道路路基石粉层、水泥石粉层、级配碎石层、房建基础碎石砂垫层及基础回填、地下室回填等； 市政工程适用范围为路基（人行道）石粉层、水泥石粉层、级配碎石层。
1、委托人员在大厅办理委托时必需与现场施工负责人核实现场是否具备检测条件；
2、施工现场必需按设计要求压实，检测面要平整；
3、检测时必需提供压实设计值及检测部位的桩号。

压实度

带*号为必填项目
珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1
雷达法测定路面厚度委托协议书
(带下划线栏目由本站填写）
报告编号
CFI
约定检测日期

检测费用
共计 ￥ 元
检测类别
□委托检测 □监督抽检（监督员： ）
缴费帐号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
*委托单位
湛江市建筑工程公司
电脑代号
/
*检测性质
□初检 □复验
*委托单位地址
珠海香洲碧涛花园12栋
*工程委托号
S10005801
*委托（联系）人
李某某/189********
*工程名称
规划二路（上华路）市政道路工程
*工程/取样地点
新香洲
委托日期
/
*施工单位
湛江市建筑工程公司
*工程部位
K0+120～K0+280
*联系电话
189********
*建设单位
珠海市基础工程直属管理处
*设计单位
兰州城市建设设计院
*监理单位
珠海市城市建设监理公司
检测项目
□ 路面厚度

检测依据
□ 《公路路基路面现场测试规程》 JTG E60—2008 (T0951-2008)
□ 《公路工程质量检验评定标准》 JTG F80/1—2004
□ 《城镇道路工程施工与质量验收规范》 CJJ 1—2008
检测方案
抽样依据
抽样方式
检测数量
检测收费标准（元）
□ 工程质量监督部门要求
□ 设计文件要求
□ 双方协商
□
□ 简单随机
□ 根据结构重要性指定
□

备注

经办人： 经办日期： 年 月 日
说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证为检测方提供必要的工作条件，并保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用，凭取报告凭证领取报告。
2、检测方保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并承诺在约定日期内开展检测，检测完成后7个工作日内出具检测报告。
3、见证人员对见证取样送检样品的代表性和真实性负责。
4、工程质量监督部门对抽检样品的代表性和真实性负责。
检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3324210 3324919

项目代码
样品名称
依据标准
取样频率
取样数量
需提供资料及
前期准备工作
CEI
雷达法测定路面厚度
GBJ97-1987

JTJ053-1994
1000m2为一单元（50米）
总段数×每段米数
1、 路面基本清洁，桩号标识正确
2、 提供监督员签《检测确认表》确认数量和位置
3、 提供设计厚度

带*号为必填项目

珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1
道（路）面砼芯样劈裂抗拉强度检测委托协议书
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报告编号
CFE
约定检测日期

检测费用
共计 ￥ 元
*检测类别
□委托检测 □监督抽检（监督员： ）□见证取样送检（见证员： ）
缴费帐号
□□□□□□□□□□□
*委托单位
湛江市建筑工程公司
电脑代号
/
*检测性质
□初检 □复验
*工程名称
规划二路（上华路）市政道路工程
*工程委托号
S100058011
*委托人/联系电话
李某某/138********
*施工单位
湛江市建筑工程公司
*工程/抽样地点
新香洲
*委托单位地址
珠海香洲碧涛花园12栋
*建设单位
珠海市基础工程直属管理处
*设计单位
兰州城市建设设计院
*监理单位
珠海市城市建设监理公司
*检测项目
□ 道（路）面砼劈裂抗拉强度
□
*检测依据
□ 公路工程水泥混凝土试验规程（JTJ053-94）
□ 水泥混凝土路面施工及验收规范（GBJ97-87）
□
检测方案
*抽样依据
*抽样方式
检测数量
检测收费标准（元）
□ 工程质量监督部门抽检规定
□ 设计文件要求
□ 双方协商
□
□ 简单随机
□ 根据结构重要性指定
□

24/cm
备注

经办人： 委托日期： 年 月 日
说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证为检测方提供必要的工作条件，并保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用，凭取报告凭证领取报告。
2、检测方保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并承诺在约定日期内开展检测，检测完成后7个工作日内出具检测报告。
3、检测类别为见证取样送检时，请在备注栏填写见证单位。见证人员对见证取样送检样品的代表性和真实性负责。
4、工程质量监督部门对抽检样品的代表性和真实性负责。
5、除特别约定外，样品不予保留及退还。
检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3324219 3324109

项目代码
样品名称
依据标准
取样频率
取样数量
需提供资料及
前期准备工作
检验项目
CEE
路面砼芯样劈裂抗拉强度及厚度检测
GBJ97-1987

JTG E30-2005
以监督部门确认表为准
芯样数量×路面厚度
1、 提供监督员签《检测确认表》确认数量和位置；
2、 混凝土龄期达28天以上；
3、 检测前必需提供混凝土抗折设计强度；
4、 检测前必需提供混凝土设计厚度；
5、 现场清理干净 。
劈裂抗拉强度

（混凝土
抗折要求）
CEJ
路面芯样抗压
JTG E30-2005
GBJ97-1987
以监督部门确认表为准
芯样数量×路面厚度
1、监督员开确认表确认数量及位置。
2、混凝土龄期达28天以上；
3、检测前必需提供混凝土抗压设计强度；
4、现场清理干净。
抗拉强度

（混凝土抗压要求）

带*号为必填项目
珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1
道（路）面平整度检测委托协议书
(带下划线栏目由本站填写）
报告编号
CFF
约定检测日期

检测费用
共计 ￥ 元
*检测类别
□委托检测 □监督抽检（监督员： ）□见证取样送检（见证员： ）
缴费帐号
□□□□□□□□□□□
*委托单位
南通四建集团有限公司
电脑代号

检测性质
□初检 □复验
*工程名称
南溪村金凤排洪渠沿河路市政道路工程
*工程委托号
S10002001
*委托（联系）人
陈某某
*施工单位
南通四建集团有限公司
*工程/抽样地点
港湾大道（高新区）
*联系电话
135********
*建设单位
珠海市同裕房地产开发有限公司
*设计单位
珠海市规划设计研究院
*监理单位
珠海市工程监理有限公司
*检测项目
□ 连续式平整度仪测定道（路）面平整度
□
*检测依据
□ 公路路基路面现场测试规程（JTJ059-95）
□
检测方案
*抽样依据
*抽样方式
检测数量
检测收费标准（元）
□ 工程质量监督部门抽检规定
□ 设计文件要求
□ 双方协商
□
□ 简单随机
□ 根据结构重要性指定
□

1/m
备注
委托单位地址：珠海市粤华西路44号大厦8F
经办人： 委托日期： 年 月 日
说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证为检测方提供必要的工作条件，并保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用，凭取报告凭证领取报告。
2、检测方保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密，并承诺在约定日期内开展检测，检测完成后7个工作日内出具检测报告。
3、检测类别为见证取样送检时，请在备注栏填写见证单位。见证人员对见证取样送检样品的代表性和真实性负责。
4、工程质量监督部门对抽检样品的代表性和真实性负责。
5、除特别约定外，样品不予保留及退还。
检测单位地址：珠海市吉大吉石路21号 邮政编码：519015 电话：3324210 3324909

项目代码
样品名称
依据标准
取样频率
取样数量
需提供资料及
前期准备工作
检验项目
CEF
路面平整度检测
JTG E60-2008
CJJ1-2008
以监督部门确认表为准
点数×米数
1、 提供监督员签《检测确认表》确认数量和位置；
2、 现场清理干净。
/

带*号为必填项目

珠海市建设工程质量监督检测站 J-C-0-1
密目式安全立网物理性能检验委托协议书
第一联 交样品室验收样品后存档
（带下划线栏目由本站填写）
报告编号：CDA
试验编号
CDA
样品状态
□正常 □异常
试验费用
共 计 ￥ 元
*样品来源
□委托单位送检 □复检 □见证送样 □监督抽检 抽样人：
缴费帐号

*委托单位
国基建设集团有限公司
*委托人
刘某某
*联系电话
189********
*工程名称
诚丰星座商业住宅停车楼工程
*工程委托号
F10004701
*见证人：李某某 *证书编