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内镜下黏膜下剥离术

随着消化内镜技术的不断发展，消化道疾病的内镜下治疗也越来越普及。内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）用于治疗消化道早期癌，使得更多的消化道病变能够一次性地在内镜下大块完整切除。它可免除传统手术治疗风险，具有创伤小、疗效好、手术技术要求高等特点。
(一)适应证
ESD是在内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)基础上发展而来的，目前认为其适应证为只要无淋巴及血行浸润、转移,不论病灶位置及大小，ESD均能切除。
1.早期癌 肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层.ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。
2.巨大平坦息肉 超过2cm的息肉，尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次完整地切除病变。
3.黏膜下肿瘤 超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌。
4. EMR 术后残留或复发病变 EMR术后残留或复发，采用传统的EMR或经圈套切除的方法整块切除病变有困难时选择ESD。ESD可以自病灶下方的黏膜下层剥离病灶，包括术后瘢痕、术后残留治疗组织或溃疡等病灶，避免分块EMR造成的病变残留和复发。

(二)禁忌证
(1)抬举征阴性：即在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之问已有粘连，即肿瘤可能已浸润至肌层。
(2)严重的心肺疾患。
(3)心脏、大血管手术术后服用抗凝剂。
(4)血液病。
(5)凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，严禁ESD治疗。
(三)术前护理
1，患者准备
(1)术前完善检查，如血常规、生化、出凝血时间及血型检查、心电图等，如有异常，应予纠正后才能施行。
(2)了解患者病情，包括既往史及治疗情况，既往内镜及相关检查结果。签署知情同意书，告知医疗风险。
(3)了解患者用药情况，尤其注意近期是否服用阿司匹林和抗血小板凝集药物，如有服用应停用7～10日后方可行ESD。
(4)评估患者，做好安慰及解释工作，取得患者的配合。对于上消化道的ESD，术前15分钟给予口服祛泡剂，以消除胃内黏液气泡。
(5) 建立静脉通道，监测生命体征，吸氧。
(6)术前常规禁食12h、禁水2h。

(7)术前用药：术前按需可给予山莨菪碱10mg肌内注射，以减少术中胃肠蠕动及痉挛。
2.器械及药品准备
(1) Olympus公司GIF-H260J胃镜、透明帽（D-201-11802）、注射针（NM-200U/L-0423）、内镜切开刀（IT2刀、Hook刀、Dual 刀）、圈套器(SD-210/220/240U/L)、热活检钳(FD-410LR/QR)、止血钛夹(HX-610-90/135)、异物钳（FG-8L-1等）、喷洒管（PW-5L-1）等。
(2) 德国ERBE公司VIO 200D电外科工作站，根据操作者的习惯及不同的内镜切开刀选择不同的电凝、电切模式。
(3) CO2 气泵的准备：术前检查CO2 气瓶是否有充足的CO2 ，打开CO2 气泵时关闭空气泵，避免CO2 供气的同时供入空气。
(4) 粘膜下注射液：甘油果糖或玻璃酸钠注射液2.5ml+甘油果糖12.5ml。
(四)术中配合
I.体位及准备 协助患者取左侧卧位，取下活动性义齿，如为上消化道的ESD，放置好牙垫。
2.染色 食管的病变染色采用1.5%-3%的复方碘溶液10-20ml；胃肠的病变根据需要可采用0.5%亚甲蓝溶液10-20ml或用0.4%靛胭脂8-10ml，根据术者的个人习惯配制染色剂的浓度，经喷洒管待术者将视野对准病变部位后配合护士匀速推注，将染色剂均匀地喷洒在病变表面，以便清楚地显示病变的大小及边界。

3.标记 应用内镜切开刀或APC于病灶边缘5mm处电凝标记切除范围，食管和结肠粘膜层较薄，电凝功率宜小，以免伤及肌层。
4.黏膜下注射
每点注射大约7rnl，可重复注射几次直到靶部位被足够隆起，以分离黏膜下层和固有肌层，确保安全。由于内镜黏膜下剥离术操作费时较长，故其注射液的选择多采用隆起保持时间长、止血效果好、组织损伤小的黏膜下注射溶液。
5.预切开
待黏膜下抬举理想后用内镜切开刀在标记点外缘切开黏膜。顺利预切开周围黏膜是ESD治疗成功的关键。通过预切开的切口进入黏膜下层，然后沿标记外侧做环形切开。
6.剥离病变
根据病变部位和术者操作习惯选择不同剥离器械，始终保持剥离层次在黏膜下层。剥离中必须有意识预防出血。
7.创面处理 应用电热止血钳或APC电凝创面所有可见小血管预防术后出血，必要时止血夹夹闭血管。切除完毕，将切除的病灶固定并查看病灶剥离完整情况，送病理科进一步检查。退镜前观察患者腹部有无胀气，尽量把腔内气体抽出，减轻患者因肠胀气带来的痛苦。
8.并发症的预防及处理

出血和穿孔是ESD的主要并发症。
(1)准备好止血器械，比如热活检钳、钛夹等。
(2)密切观察手术视野是否清晰，有无出血。一旦发生出血，首先判断是少量渗血还是血管损伤后的喷血、并牢记出血的具体部位
(3)安全、完整切除病灶后酌情用钛夹夹闭切口，防止出血或者迟发型出血的发生
(4)注意有无穿孔或潜在的穿孔
(五)术后护理
(1)监测生命体征。
(2)禁食、禁水，常规补液，使用抗生素和止血药物。
(3)观察排便、腹痛情况和腹部体征，颈部有无皮下气肿。
(4)术后复查胸片和腹部平片，了解有无纵隔气肿和膈下游离气体。如无异常，术后48-72h可以进食流食。
(六)内镜黏膜下剥离术的优点
(1)可以对较大病变实现一次性切除。
(2)可以取得完整标本，有利于病理医师评价病变是否完整切除，局部淋巴结或脉管有无转移。
(3)病变残留、局部复发率相对较低。
(4)创伤小、住院时间短，术后脏器功能恢复迅速，可早期离床，经济实惠，其技术已被列为一种治疗早期胃癌的新手段。

(七)未来展望
随着早期消化道肿瘤诊断水平的不断提高、ESD专用器械的开发和改良，ESD在治疗消化道早期肿瘤方面显示出更加广阔的前景。

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