消防监督检查记录表.doc

消防监督检查记录表
单位名称：_____________
二零一四年 月编制
消防监督检查记录表(一)
被检查单位或部位

检查时间

1
消
防
安
全
管
理
依
据
消
防
法
第
十
四
、
十
六
条
检 查 项 目
代 号
01消防安全制度、消防安全操作规程：01有□ 02无□ 03不全□
10101-10103
02确定单位、部门、岗位消防安全责任人：01有□ 02无□ 03不全□
10201-10203
03对员工经常的消防安全教育：0l落实□ 02不落实□
10301-10302
04定期防火检查：01有记录□ 02无记录□ 03记录不全□
10401-10403
05整改火灾隐患：01及时□ 02不及时□
10501-10502
06消防设施定期检测、维修制度：Ol落实□ 02没有或不落实□
10601-10602
07疏散通道、安全出口管理：01符合要求□ 02不符合要求□
10701-10702
08单位建立防火档案：01有且齐全□ 02不齐全□ 03没有□
10801-10803
09每日防火巡查：01有记录□ 02检查无记录□ 03无检查□
10901-10903
10职工定期消防培训：01有制度且落实□ 02不定期□ 03不落实□
11001-11003
11重点工种人员持证上岗：01有证□ 02无证□ 03落实□ 04不落实□
11101-11104
12灭火疏散预:01有□02无□ 03实施演练□ 04未实施演练□
11201-11204
13消防中心值班：0l在岗□ 02替岗□ 03脱岗□ 04有记录□ 05无记录□
11301-11305
2
建
筑
防
火
01防火间距：01符合要求□ 02被占有□ 03不足□
20101-20103
02消防车通道：01符合要求□ 02被阻塞□ 03缺少□
20201-20203
03建筑耐火等级与用途：0l符合要求□ 02不符合要求□
20301-20302
04安全出口：01检查数量：02合格□ 03锁住□ 04遮挡□ 05改 变 □
20401-20405
消防监督员： 被检查单位主管人员：
消防监督检查记录表(二)
被检查单位或部位

检查时间

2
建
筑
防
火
依
据
建
规
、
高
规
检 查 项 目
代 号
05楼梯：01检查数量：02合格□ 03锁住□ 04堵塞□ 05改变□
20501-20505
06防火门：01部位： 02合格□ 03使用不当□
(抽查) 04缺闭门器□ 05损坏□ 06关闭不严□ 07其它□
20601-20607
07防火卷帘：0l部位：02合格□ 03影响使用□ 04变形□
(抽查)05损坏□ 06缺少联动□ 07缺少配件□ 08其它□
20701-20708
08自然排烟窗口：0l检查数量：02合格□ 03影响使用□
04遮挡□ 05封闭□
20801-20805
09疏散指示标志：01检查数量：02合格□ 03缺少□
04指示错误□ 05损坏□
20901-20905
其他情况记录：

消防监督员： 被检查单位主管人员：
消防监督检查记录表(三)
被检查单位或部位

检查时间

3
消
防
设
施
依
据
消
防
法
、
建
规
、
高
规
检 查 项 目
代号
01消防水箱：01合格□ 02水位不足□ 03阀门失灵□ 04不能补水□
30101-30104
02消防水池：01合格□ 02充水不足□ 03无水□ 04取水口不便□
30201-30204
03室外消火检：0l部位 02合格□ 03损坏□ 04埋压圈占□
(抽查)05压力不足□ 06阀门锈死□ 07无水□ 08无标志□
30301-30308
04室内消火栓:01部位 02合格□ 03损坏□ 04压力不足□
(抽查) 05漏水□ 06水带破损□ 07无水带□ 08无水抢□
09水枪不配套□ 10拴箱门打开困难□ 11无标志□
12阀门锈死□ 13启泵按钮失灵□ 14缺按钮□
30401-30414
05消防卷盘：0l部位：02合格□ 03无水□ 04漏水□ 05损坏□
30501-30505
06消防水泵：01泵编号 02合格□ 03电源不通□
(抽查) 04泵故障□ 05撤掉□ 06燃料不足□
07标志有误□ 08备电不能切换□ 09其它□
30601-30609
07水泵接合器：01部位：02合格□ 03管路不能□ 04损坏□
(抽查) 05阀门锈死□ 06缺井盖□ 07无标志□ 08其它□
30701-30708
08
自
动
喷
水
泵
雾
灭
火
系
统
类型：01闭式□ 02干式□ 03雨淋□ 04预作用□ 05水幕□ 06喷雾□
30801-30806
报警阀：07合格□ 08故障□ 09零件损坏□ 10无压力显示□
30807-30810
喷头(抽查)：11部位：12合格□ 13脱落□ 14遮挡□ 15漏水□
30811-30815
试水阀：16部位：17合格□ 18位置不当□ 19漏水□
(抽查) 20压力显示不足□ 2l无压力表□ 22无水□
23水流指示器不报警□ 24其它□
30816-30824
喷洒泵：25数量：26合格□ 27电源不通□ 28泵故障□
29撤掉□ 30示压力不足□ 31燃料不足□
32压力开关失灵标示有识误□ 34备电不能切换□
30825—30834
消防监督员： 被检查单位主管人员：
消防监督检查记录表(四)
被检查单位或部位

检查时间

3
消
防
设
施
依
据
消
防
法
建
规
高
规
检 查 项 目
代 号
09
泡
沫
灭
火
系
统

类型：0l高、中倍泡沫□ 02低倍泡沫□ 03液上□ 04液下□
30901-30904
泡沫液罐：05数量：06容量□ 07合格□
08泡沫失效□ 09储量不足□
30905-30909
泡沫泵：10数量：11合格□ 12电源不通□ 13泵故障□
14撤掉□ 15燃料不足□ 16标示有误□
17备电不能切换□ 18其它□、
30910-30918
泡沫发生器(抽查)：19部位：20外观正常□ 21外观不正常□
30919-30921
泡沫混合器：22外观正常□ 23外观不正常□
30922-30923
10
气
体
灭
火
系
统

灭火剂：01卤代烷□ 02--氧化碳□ 03氮气□ 04其它□
31001-31004
控制盘：05有□ 06无□ 07故障□ 08不通电□ 09位置不当□ 10无备用电源□ 1l其它□
31005-31011
储气瓶：12数量：13合格□ 14未接人系统□ 15瓶压不足□
31012-31015
喷头(抽查)：16部位： 17合格□ 18脱落□ 19遮挡□ 20其它□
31016-31020
11
火
灾
自
动
报
警
系
统
消防中心：01合格□ 02功能不全□ 03无声信号□ 04无备用电□
控制器：05指示灯不亮□ 06无法巡检□ 07指示错误□ 08其它□
31101-31108
区域控制器：09数量：10合格□ 11无声信号□ 12无光信号□
13指示错误 14位置不当□ 15其它□
31109-31115
探测器：16部位：17合格□ 18指示灯方向错误□
(抽查) 19不报警□ 20脱落□ 2l遮挡□ 22丢失□ 23未清洗□
31116-31123
漏气报警：24部位：25合格□ 26不报警□
(抽查) 27丢失□ 28其它□
31124—31128
消防监督员： 被检查单位主管人员：
消防监督检查记录表(五)
被检查单位或部位

检查时间

消
防
设
施
依
据
消
防
法
建
规
高
规
检 查 项 目
代 号
1l
报警按钮：29部位：30合格□ 31失灵□ 32丢失□
(抽查) 22损坏□ 34位置不当□ 35无标志□ 36其它□
31129-31136
12灭火器：01部位：02合格□ 03失效□ 04场所不符□
(抽查)05位置不当□ 06品种不符□ O7其它□
31201-31207
13消防电源：01有□ 02无□
31301-31302
14自备发电机：01符合规定□ 02不符合规定□ 03可自动启动□
04可手动启动□05燃料不足□ 06燃料放置不当□
31401-31406
15消防电梯：01数量：02不合格□ 03电话不通□ 04按钮失灵□
05按钮无保护□ 06不能运行□ 07其它□
31501-31507
16应急照明(抽查)：01部位：02合格□ 03不合格□
31601-31603
17应急广播：01部位：02合格□ 03无声音□ 04脱落□
(抽查) 05丢失□ 06不能切换□ 07其它□
31701-31707
18消防电话插孔：01部位：02合格□ 03不能通话□ 04音量小□
(抽查) 05丢失□ 06设置位置不当□ 07其它□
31801-31807
19
防
烟
排
烟
系
统
加压送风机：01数量：02能启动□ 03不能启动□
31901-31903
送风口(抽查)：04部位：05合格□ 06不能开启□ 07损坏□
31904-31907
排烟风机：08数量：09能启动□ 10不能启动□
31908-31910
排风口(抽查)：ll部位：12合格□ 13不能开启□ 14损坏□
31911-31914
其他情况记录：

消防监督员： 被检查单位主管人员：
消防监督检查记录表(六)
被检查单位或部位

检查时间

4
火
灾
爆
炸
危
险
场
所
依
据
建
规
等
检 查 项 目
代 号
0l部位名称：
40100
02防爆泄压面积：01保持□ 02减少□ 03未设置□
40201-40203
03不发火花地面：01完好□ 02损坏□ 03改变□
40301-40303
04防止液体流散设施：01合格□ 02失效□ 03缺少□
40401-40403
05通风窗、洞口：01部位：02合格□ 03不能开启□
(抽查)04封堵□ 05风机故障□ 06其它□
40501-40506
06防静电：01部位：02有□ 03无□ 04定期检测□
(抽查)05无检测□ 06检测合格□ 07检测不合格□
40601-40607
07防雷：01部位：02有□ 03无□ 04定期检测□
(抽查)05无检测□ 06检测合格□ 07检测不合格□
40701-40707
08防爆电气：01部位：02设备名称：
(抽查) 03符合要求□ 04不防爆□ 05选型错误□
06安装不符合要求□ 07其它□
40801-40807
其他情况记录：

消防监督员： 被检查单位主管人员：
. . . .