术后首次病程记录.doc

术后首次病程记录
[规定]
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

[解读]
1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括：
①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。
②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。
③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。
④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。
2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。
3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。
4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。
5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。
6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等)

例1
2008年05月26日　19：00 术后病程记录
患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口，长约1.0cm。于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械、纱布无误后，分层缝合切口。整个手术较顺利，术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本：膀胱、前列腺及淋巴结。
手术者签名：(打印)XXX
(蓝、黑笔手签)XXX

2010-04-30 19：00 术后病程记录
今日在心内科DSA室局麻下行心导管检查术：1.动脉导管未闭2.主动脉缩窄。鉴于患者病情，决定择期行介入治疗。退出导管及动脉鞘，保留鞘管，敷料覆盖，手术结束，安返病房，穿刺点包扎固定好，无渗血、渗液；双侧足背动脉搏动好。17：00拔出鞘管，术后测量右上肢血压150/60mmHg，右下肢血压110/70mmHg左上肢血压140/60mmHg左下肢血压120/60mmHg，术后给予积极防治感染、补液对症处理并持续心电监测。
签名：术者
2010-05-01 某某主治医师查房记录
术后第一天，患者神志清楚，未诉头昏、心悸等不适，夜间休息尚可，查体：脉搏80次／min，血压142/86mmHg，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心界临界，心率80次／分，律齐，胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级连续性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。穿刺点包扎固定好，无渗血、渗液；双侧足背动脉搏动好。某某主治医师查房后指出：患者诊断明确，心导管检查术示：1.动脉导管未闭2.主动脉缩窄。鉴于患者目前处于怀孕期，主动脉缩窄需要行带膜支架植入治疗，整个过程可能对胎儿造成一定的影响，与患者及家属沟通后，患者及家属表示商量后再决定，术后恢复好，继续目前治疗，密切观察病情变化。
签名：李华康
2010-05-01
今日查房，患者神志清楚，未诉头昏、心悸等不适，夜间休息尚可，查体：脉搏76次／min，血压142/86mmHg，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心界临界，心率76次／分，律齐，胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级连续性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。双侧足背动脉搏动好。术后恢复好，继续目前治疗，密切观察病情变化。
签名：李华康
2010-05-02
术后第二天，患者神志清楚，未诉头昏、心悸等不适，夜间休息尚可，查体：脉搏72次／min，血压140/80mmHg，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心界临界，心率72次／分，律齐，胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级连续性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。双侧足背动脉搏动好。继续目前治疗，密切观察病情变化。
签名：李华康
2010-05-03
术后第三天，患者神志清楚，未诉头昏、心悸等不适，夜间休息尚可，查体：脉搏70次／min，血压135/80mmHg，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心界临界，心率70次／分，律齐，胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级连续性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。双侧足背动脉搏动好。术后恢复好，继续目前治疗，密切观察病情变化。
签名：李华康