第二类医疗器械经营备案表格.doc

表格及指引:
附件：1、第二类医疗器械经营备案材料规定
2、第二类医疗器械经营备案表
3、第二类医疗器械经营备案变更表
4、第二类医疗器械经营备案凭证补发表
5、备案材料真实性自我保证声明
6、医疗器械经营公司质量管理人简历表

附件1
第二类医疗器械经营备案材料规定
1.第二类医疗器械经营备案表；
2.公司营业执照复印件；
3.公司法定代表人、负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件，质量管理人简历表；
4.公司组织机构与部门设立说明；
5.公司经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文献或者租赁协议（附房屋产权证明文献（必须是房产证或规划许可文献））复印件；
6.公司经营设施和设备目录；
7.公司经营质量管理制度、工作程序等文献目录；
8.经办人授权证明；
9、备案材料真实性自我保证声明；
10. 申请材料电子版：
（1）经营备案内容Excel电子文档
（2）备案申报材料电子文档（所有材料加盖公章后扫描成PDF格式）
11.其他证明材料。
备案材料应完整、清楚，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版一并提交。
12. 申报材料目录
附件2
第二类医疗器械经营备案表
公司名称

营业执照
注册号

组织机构代码

成立日期

住 所

营业期限

经营方式
□批发 □零售 □批零兼营
注册资本（万元）

经营模式
□销售医疗器械 □为其他生产经营公司提供贮存、配送服务
经营场合

邮编

库房地址

联系电话

邮编

经营范围

人员情况
姓名
身份证号
职务
学历
职称
法定代表人

公司负责人

质量负责人

联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件

公司人员
情 况
人员总数（人）
质量管理人员（人）
售后服务人员（人）
专业技术人员（人）

经营场合和库房情况
经营面积（㎡)
库房面积（㎡)

经营场合及
库房条件简述
经营场合条件（涉及用房性质、设施设备情况等）

库房条件（涉及环境控制、设施设备等）

本公司承诺所提交的所有资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的规定从事医疗器械经营活动。

法定代表人（签字） （公司盖章）

年 月 日
填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，公司名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

填 表 说 明

一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，公司名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。
三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。

附件3
第二类医疗器械经营备案变更表
公司名称

备案编号

备案日期

组织机构
代 码

联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件

变更事项
原事项
变更后事项
公司名称

经营方式

法定代表人

公司负责人

住 所

经营场合

库房地址

经营范围

本公司承诺所提交的所有资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的规定从事医疗器械经营活动。

法定代表人（签字） （公司盖章）
年 月 日
填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类
目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
附件4

第二类医疗器械经营备案凭证补发表
公司名称

备案编号

备案日期

组织机构
代码

法定代表人

公司
负责人

经营方式
□批发 □零售 □批零兼营
经营模式
□销售医疗器械 □为其他生产经营公司提供贮存、配送服务
住 所

经营场合

库房地址

经营范围

联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件

补发

遗失、损毁因素:
本公司承诺所提交的所有资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的规定从事医疗器械经营活动。

法定代表人（签字） （公司盖章）

年 月 日
填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

附件5

备案材料真实性自我保证声明

广州市白云区食品药品监督管理局：
本公司承诺本次提交《第二类医疗器械经营备案》材料：
1.符合《医疗器械监督管理条例》（国务院令第650号）相关医疗器械备案规定；
2.所提交备案资料电子版与纸质材料一致；
3.所提交备案资料的真实、有效。
本公司保证上述材料真实、有效，并承担相应的所有责任，特此声明。

法定代表人署名：
公司名称（盖章）
附件6
医疗器械经营公司质量管理人简历表

姓 名

工作单位

职 务

通信地址

学 历

毕业院校

专业

办公电话

移动电话

电子邮箱

身份证号码

技术职称/
执业资格

教育背景

（大学至今）

工作经历

从事器械质量管理工作年限

备注