建设工程监理各类用表.doc

附录：建设工程监理基本表式
A类表（工程监理单位用表）
表A1 总监理工程师任命书
表A1-1 总监理工程师代表授权书
表A2 工程开工令
表A3 监理告知单
表A4 监理报告
表A5 工程暂停令
表A6 旁站记录
表A7 工程复工令
表A8 工程款支付证书

B类表（施工单位报审、报验表）
表B1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表
表B1-1超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案报审表
表B2 工程开工报审表
表B3 工程复工报审表
表B4 分包单位资格报审表
表B5 施工控制测量成果报验表
表B6 工程材料、构配件或设备报审表
表B6-1 重要施工机械设备报审表
表B7 报审、报验表
表B8 分部工程报验表
表B9 监理告知回复单
表B10 单位工程竣工验收报审表
表B11 工程款支付报审表
表B12 施工进度计划报审表
表B13 费用索赔报审表
表B14 工程临时/最终延期报审表
C类表（通用表）
表C1 工作联系单
表C2 工程变更单
表C3 索赔意向告知书

表A1
总监理工程师任命书

工程名称： 编号：
致 （建设单位）：
兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行《建设工程监理协议》、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）

法定代表人（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A1-1
总监理工程师代表授权书

工程名称： 编号：

致 （建设单位）：
根据工程需要，委派 （监理工程师证号： ）为
项目总监理工程师代表，授予其行使本工程监理协议规定的下列一项或多项的权力。

□ 1检查监理人员工作；
□ 2主持监理工作交底和分部分项工程安全技术交底；
□ 3组织召开监理例会；
□ 4组织审核分包单位资格；
□ 5审查开复工报审表；
□ 6组织检查施工单位现场质量、安全生产管理体系的建立及运营情况；
□ 7组织审核施工单位的付款申请；
□ 8组织审查和解决工程变更；
□ 9组织验收分部工程，组织审查单位工程质量检查资料；
□ 10组织编写监理月报、监理工作总结，组织整理监理文献资料。

总监理工程师代表（签字）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日 年 月 日

工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字）
年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A2
工程开工令
工程名称： 编号：
致 （施工单位）：
经审查，本工程已具有施工协议约定的开工条件，现批准你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。

附件：开工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A3
监理告知单
工程名称： 编号：
致 （施工单位）：
事由：

内容：

规定：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A4
监理报告
工程名称： 编号：

致 （主管部门或建设单位）：
由 （施工单位）施工的 (工程部位)存在安全/质量事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的 ，但施工单位未整改/停工。
特此报告。

附件：□ 监理告知单
□ 工程暂停令
□ 施工现场安全检查整改单
□ 其他：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

表A5
工程暂停令
工程名称： 编号：
致 （施工单位）：
由于

因素，现告知你方于 年 月 日 时起，暂停
部位（工序）施工，并按下述规定做好后续工作。

规定：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A6
旁站记录
工程名称： 编号：
施工单位

旁站的关键部位、关键工序

旁站开始时间
年 月 日 时分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：

发现的问题和解决情况：

旁站监理人员（签字）

年 月 日

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

表A7
工程复工令
工程名称： 编号：

致 （施工单位）：
我方发出的编号为______《工程暂停令》，规定暂停________部位（工序）施工，经查已具有复工条件。现告知你方于___年___月___日___时起恢复施工。
附件：复工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A8
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致 （施工单位）：
根据施工协议约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，批准本期支付工程款共计（大写）
（小写： ）。

其中：
1. 施工单位申报款为：

2. 经审核施工单位应得款为：

3. 本期应扣款为：

4. 本期应付款为：

附件：工程款支付申请表及附件

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B1
施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
我方已完毕 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完毕相关审批手续，请予以审查。
附：□施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案

施工项目部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B1-1
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程
专项方案报审表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
我方已完毕 工程专项施工方案的编制，并按规定通过了专家论证，完毕了相关审批手续，请予以审查。
附：□ 专项施工方案
□ 专家论证意见及修改的专项施工方案

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B2
工程开工报审表
工程名称： 编号：
致 （建设单位）：
（项目监理机构）
我方承担的 工程，已完毕相关准备工作，具有开工条件，特此申请于 年 月 日开工，请予以审批。
附件：证明文献资料
□ 施工现场质量管理检查登记表
□ 规划放样定点记录
□ 工程测量控制点移交记录

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B3
工程复工报审表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
编号为 （工程暂停令）所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。

附：□证明文献资料

施工项目部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B4
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工协议第 条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程施工协议的所有责任。请予以审查。
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程协议额（元）

合 计

附：1.分包单位资质证书/安全生产许可证（复印件）
2.分包单位业绩材料
3.施工单位对分包单位的管理制度
4.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B5
施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
我方已完毕 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：1.施工控制测量依据资料
2.施工控制测量成果表
3.测量人员资格证书及测量设备检定证书

施工项目部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查意见：

结论：
□查验合格
□纠正差错后再报

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B6
工程材料、构配件或设备报审表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
我方于 年 月 日进场的用于工程 部位的 ，经我方检查合格。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。

附件： 1.工程材料、设备或构配件清单
2.质量证明文献
3.自检结果

施工项目部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

结论：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文献和规范的规定，□准许/□不准许进场，□批准/□不批准使用于拟定部位。

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

表B6-1
重要施工机械设备报审表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
按已批准的施工组织设计（专项施工方案）规定，我方拟于 年 月 日进场下列施工机械设备。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。

设备名称
规格型号
数量
进场日期
备注

附件： 1.出厂证明文献
2.检测报告
3.检查验收记录
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
结论：
□ 批准进场
□ 不批准进场
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B7
报审、报验表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
我方已完毕 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查和验收。

附： □ 隐蔽工程质量检查资料
□ 检查批质量检查资料
□ 分项工程质量检查资料
□ 检测机构证明资料
□ 其他

施工项目部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查和验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B8
分部工程报验表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
我方已完毕 （分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查、验收。

附：分部工程质量控制资料

施工项目部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日
检查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B9
监理告知回复单
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
我方接到编号为 的监理告知单后，已按规定完毕 工作，请予以复查。

附：需要说明的情况

施工项目部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
复查意见：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B10
单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
我方已按施工协议规定完毕 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：1.工程质量竣工报告
2.工程功能检查资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
预验收意见：
经初步验收，该工程：
1、□符合/□不符合施工协议规定；
2、□符合/□不符合设计文献规定；
3、□符合/□不符合施工质量验收标准。
综上所述，该工程初步验收□合格/不合格，□可以/□不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B11
工程款支付报审表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
我方已完毕
工作，按施工协议约定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现将有关资料报上，请予以审核。
附件：
□ 已竣工程量报表
□ 工程竣工结算证明材料
□ 相应的支持性证明文献
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份，施工单位二份。
表B12
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
我方根据施工协议的有关规定，已完毕 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。

附： □施工总进度计划
□阶段性进度计划

施工项目部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B13
费用索赔报审表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
根据施工协议 （条款），由于 的因素，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔理由：

附件：□索赔金额的计算
□证明材料
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□不批准此项索赔
□批准此项索赔，索赔金额为（大写）
批准/不批准索赔的理由：

附件：□索赔审查报告
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B14
工程临时/最终延期报审表
工程名称： 编号：
致 （项目监理机构）：
根据施工协议 （条款），由于 的因素，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准

附件：
1.工程延期依据及工期计算
2.证明材料

施工项目部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□批准临时/最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从施工协议约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。
□不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表C1
工作联系单
工程名称： 编号：
致 ：
事由：

内容：

发文单位（章）
负责人（签字）
年 月 日

有关单位各存一份。

表C2
工程变更单
工程名称： 编号：
致 ：
由于 因素，兹提出 工程变更，请予以审批。
附件：
□ 变更内容
□ 变更设计图
□ 相关会议纪要
□ 其他

变更提出单位
负责人
年