门诊各项工作制度.docx

一、门诊工作制度
一、医院有一名业务副院长分工领导门诊工作，临床各科主任负责本科门诊的业务技术领导。
二、参与门诊工作的医师，应派有经验的医师担任并规定门诊医师相对稳定。
三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。
科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例。
四、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历和申请单填写，并认真做好登记和疫情报告。门诊部定期检查，每季度评分一次，上报分管院长。
五、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。
六、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。
七、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。
八、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，宣传卫生防病等知识。
九、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽也许减轻患者的承担。
十、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。
十一、各临床科室参与门诊工作的医师，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应应及时告知门诊部。

二、门诊部工作制度

一、在分管院长领导下，全面开展各项工作。
二、协调科室之间关系，督促各科室贯彻门诊各项规章制度，改善服务态度，为患者提供优质服务，树立门诊的良好形象。
三、做好门诊环境管理和秩序管理，探索简化门诊流程的方法，方便病人就医，发现问题及时解决。
四、组织召开门诊系统工作会议，传达医院和上级主管部门工作精神，布置相关工作，检查贯彻情况，不断提高门诊工作质量。
五、严守工作岗位，每日检查开诊情况，定期检查门诊医疗质量，及时通报。
六、对于门诊病休和诊断证明应先审查，后盖章。
七、加强医德、医风建设，搞好门诊患者满意度调查，进行分析改善工作措施，提高服务水平。
八、协助院领导抓好门诊医疗质量的管理，做好专家门诊排班。

三、门诊导医工作制度

一、门诊导医人员必须熟悉门诊各科各专业就诊情况及常规开展项目情况，保证能对的引导病人就诊。
二、导医人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁。必须准时上下岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。
三、要热情积极接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，积极介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。
四、见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应积极接待，免费提供轮椅服务，对用担架抬来的急危病人，应立即协助送急诊科解决。
五、负责发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。
7.免费发送《专家值班排班表》、《科室介绍》、《健康教育处方》等卫生宣教资料。

四、出具诊断证明的规定

一、门诊医师要严格按照病情开写诊断证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊患者的病休证明一般不得超过3天。
二、诊断证明盖章时须持门诊病历，在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。
三、凡属诊断证明（用于退休、离休、调换工种、意外事故等），须持有关单位证明信和病历，由本院的专业组医师开写，方可盖章。
四、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童病残），须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院的专业组医师2人以上署名。
五、须转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员或专业科室主任填写转诊病历，门诊部盖章。
六、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。
七、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药剂科仓库联系或用其他药品代替。
八、非本院医师开写的诊断证明，不予盖章。

五、专家门诊管理制度

一、专家门诊由已取得执业医师资格、副主任医师以上职称的临床医师担任。
二、参与专家门诊值班的医师须服从门诊部的统一排班与管理。专家看门诊时间一般不得随意变动，如因故不能准时应诊，必须提前一日告知门诊部调班或安排本专科相应资质的医师出诊。
三、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历书写应规范符合规定。
四、门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊的宣传、配合工作。如遇疑难病患者看普通门诊，首诊医师应热情接诊，先做好必要检查后，再请患者看专家门诊。已在专家门诊拟定诊断的患者，看普通门诊观测治疗时，医护人员不得推诿患者。

六、门诊首诊负责制

一、患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首诊医师。 
二、对非本专业范畴疾病的患者和边沿性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。 
三、首诊医师在接诊非本专业病人后，应具体询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。
四、对于边沿性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁互相推诿。

七、门诊日记登记管理制度

一、门诊各诊室要建立门诊就诊病人日记，具体登记接诊病人情况。
二、门诊日记要按照日记规定的项目填写具体、齐全，内容真实可靠。门诊日记内容涉及：日期、姓名（14岁以下患儿要登记家长姓名）、性别、年龄、籍贯或家庭地址、就诊时疾病临床表现、就诊后初步诊断、解决意见及医师署名。
三、在接诊过程中发现传染病病例或疑似病例，按规定填写传染病报告卡，立即告知医院感染管理科室，由疫情管理人员收卡。该病例在门诊日记要有明显标志。
四、对疑似传染病和确诊传染病病例，要用传染病登记本登记其具体内容（如：姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭具体住址等），14岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。
五、经常核查所登记的门诊日记，发现问题及时补充、改正。

八、疫情报告制度（门诊）

一、疫情报告实行首诊医生和初次发现者负责制，并在规定期限内报告医院院感科。门诊医生直接填写报告卡，检查、放射科工作人员发现疫情时必须有检查、放射人员及时向医院院感科反馈，同时向诊治医师反馈，由医院院感科督促诊治医师填写报告卡。
二、门诊医生发现传染病疑似和确诊病例时，要在门诊日记上认真登记，填写内容必须真实、准确、具体（涉及姓名、性别、年龄、职业、具体地址、发病日期、诊断日期、14岁以下儿童家长姓名、学校、联系电话等）。同时填写传染病报告卡并投入传染病箱。
三、发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应立即向医院院感科进行报告。
发现乙类传染病病人、病原携带者或疑似病人时于6小时内向医院院感科报告。
发现丙类和其他传染病，应当在12小时内向医院院感科报告。
四、院感科疫情管理人员每月要认真检查一次门诊日记，避免漏报和错报现象的发生。
五、对传染病疑似或确诊病人，门诊医生要询问病人流行病学史，疑似病人确诊后，要及时填写传染病报告订正卡上报院感科。
六、要做好门诊日记的收集和保管工作，以备后查。
九、预约门诊管理工作制度
一、门诊部与相关科室密切协作，全面协调医院门诊预约诊疗工作。
二、预约门诊合用于初诊、复诊患者。预约门诊方式涉及现场预约、电话预约二种方式。预约门诊范围涉及专家门诊、专科门诊和普通门诊。
三、医院通过网络、门诊公示等方式公示专家门诊信息
四、为保障预约门诊工作的有序开展，各专家诊室的值班医生严格按排班出门诊，不得随意停诊和换人。若因故需停诊或换人，科室安排好替诊医生并在前一天下午16点前告知门诊部。
五、预约服务途径，对于需要复诊的门诊患者，接诊医师现场积极提醒患者预约复诊时间;门诊大厅导医台向患者提供预约服务和电话预约，预约电话：。
六、预约诊疗流程，（一） 现场预约，按预约时间准时到预约门诊实时就诊。（二）电话预约：预约者拨打电话→→工作人员接电话登记相关信息→预约诊疗专家→按预约时间实行就诊。

十、“三基三严”考核培训与管理制度
“三基三严”是提高医务人员整体素质和医疗水平的重要途径。“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能，“三严”即：严格规定、严谨态度、严厉作风。全院医技人员应认真执行“三基三严”培训与管理制度。
1、“三基”培训为全员培训，各级医技人员均应参与。“三基”考核必须人人达标。要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。
2、门诊各医技科室制定本科室、本专业“三基”训练计划、内容和考核标准。在“三基”训练过程中巩固和掌握本专业的基础医学专业知识，提高医疗技术水平。
3、培训内容：各级医技人员必须掌握卫生部主审的医学临床“三级训练”医技分册的本专业基本理论、基本知识、基本技能及本专业的医学技能。
4、培训及考核方式：科内每月组织业务学习或讲座一次，门诊部每季度定期对门诊医技员进行“三基”理论测试一次。对考试、考核成绩不抱负的进行重新强化学习培训，直至掌握，考试合格。

十一、优化门诊就诊流程的措施
就诊流程：
导医指引就诊→科室就诊→交款→辅助检查（医技科室）→取报告→回就诊科室→取药、离院（或住院治疗）。
优化就诊流程措施：
1、加强导医服务，为解决患者来院就诊、检查不知道到何处去，而导致患者盲目无效的移动，浪费时间并导致门诊拥挤等，在门诊大厅入口处设立门诊导医台指引，为患者提供征询、导医服务。同时在导医台发放医院新开展新技术和新项目宣传资料，供患者就诊时选择。
2、门诊各楼层均悬挂清楚就诊标记牌，可以明确指导患者流向。
3、免去就诊挂号环节，患者可以直接到诊室就诊，减少患者排队等候时间。
4、各专业治疗科室天天有专家出门诊，保证了患者的就诊质量。
5、辅助检查报告单定期发放，如：血常规检查30分钟；生化检查，急诊1小时，常规检查3小时；放射科和CT片报告，急诊30分钟，普通片1小时；磁共振报告2小时发放等。
6、药品划价、交款由收款室一次完毕，减少患者往返排队等候次数。

十二、门诊便民措施
一、为方便患者就诊，门诊免去就诊挂号环节，患者可以直接到诊室就诊，减少患者排队等候时间。
二、为方便患者了解我院各专家资料，选择自己满意的医生，一楼导医台免费发放门诊专家简介和门诊专家排班表。
三、一楼大厅设导医台，随时为就诊病人提供导诊指导服务。
四、药品划价、交款由收款室一次完毕，减少患者往返排队等候次数。
五、二楼、四楼西头设有免费开水供应处；一楼大厅导医台备有轮椅，为老弱病残及急危重病人提供免费服务，当您需要时，可在导医台得到帮助。

十三、门诊高峰应急预案

为维护医院正常运作，加强门诊管理，提高医疗质量与安全，从而切实贯彻“以病人为中心”的服务宗旨，特制定门诊在高峰期的应急预案。
一、门诊各科室就诊病人等候时间预计超过1小时，应立即启动本预案。
二、发生需启动预案的情况时，由科室负责人上报门诊部，再由门诊部主任上报分管院长。
三、临床科室门诊应急服务措施：
1、开足诊室，有序分流病人。
2、由门诊部与医务科协调派病房医生支援门诊，给予人力保障。
3、增派门诊导医，维护秩序，帮助分流病人。
四、窗口服务应急措施：（收款室、药房、）
1、开足窗口，增长机动窗口。
2、安排休息人员值班或人员延时加班。
五、医技科室应急服务措施：（B超、放射科、CT磁共振室、检查系统、病理科、心电图、经颅多普勒等科室）
1、开足诊室，有序分流病人。
2、由门诊部与医务科协调，实行门诊病人、住院病人错时检查（急诊病人除外）。
六、实行弹性工作制，做到提前上班、中午连班、晚上拖班。
七、按不同检查项目分流病人，引导病人可先选择其它项目检查。

十四、门诊就诊病人紧急情况解决预案
为加强门诊医疗管理，提高医疗安全和质量，更好的为病人服务，特制定本预案。
一、门诊各科室碰到就诊病人出现紧急情况时，应及时按照以下报告程序向有关部门和院领导报告，使病人得到及时、有效的救治。
二、就诊病人紧急情况：是指急诊科和儿科门诊以外的科室病人，在平常就诊过程中忽然出现慢性病急性发作、猝死、跌倒摔伤、晕针、严重药物过敏反映等意外情况。
三、应报告的内容：发生时间、地点、症状、病情限度等。
四、报告程序：发现紧急情况病人→就近科室工作人员就地展开抢救，同时报告门诊部办公室（电话：8018）或直接报告急诊科（急诊科：8211）→在病情允许的情况下将患者送至急诊科救治。若病人数量多且病情严重，门诊部立即向院领导和有关部门报告，及时增长医护人员力量，使病人得到及时、有效的救治。

十五、突发事件应急解决预案
一、门诊导医和门诊接诊医师在工作期间发现紧急情况要及时报告相关部门或领导。
二、在门诊工作中发现，由突发公共卫生事件或交通事故而导致大批患者时必须立即做好导诊、分诊工作，告知相关科室做好救治准备工作，并立即向门诊部、医务科报告组织相关急救人员到场。
三、对危及生命的急、危病人，及时护送急诊科救治。
四、相关部门接到报告及时报告院领导，启动全院紧急解决预案。

十六、门诊病历的质量控制（草稿）
门诊病历是医疗工作的信息载体，它以文字的形式记录患者发病、诊断、治疗及转归的全过程，显示了医护人员的综合素质。它不仅具有医疗、教学的价值，并且还是司法部门、医疗纠纷裁定的法律依据。
1、门诊病历的缺陷分类：
    ①项目填写不全或不准确；
    ②无主诉或主诉描述不规范；
    ③现病史书写不全或欠准确，重点不明确或内容模糊，初诊现病史描述与主诉无关或重要症状描述不清，复诊现病史未描述通过治疗后的效果及病情变化；
    ④重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷；
    ⑤查体不全或或有漏掉，阳性体征未按规定进行描述；
    ⑥对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果未誊录或誊录不准确；
    ⑦解决意见记录不全或采用的治疗措施无相应记录，检查、治疗、门诊手术缺必要的患者或家属签字；
⑧诊断证明、病假证明未按规定记录在病历上；
⑨诊断名称书写不全或不规范；
  ⑩ 医学术语运用不规范、文字表达能力差，笔迹潦草、错、别、漏字、涂抹、刮擦；
⑪署名难辩或无署名。
2、 门诊病历缺陷的因素分析
    轻视病历书写是普遍存在的，临床医师对病历质量意识淡薄，工作随意性，认为只要诊断、治疗不出问题，病人治好了就没问题。不善于在工作的细节中采用积极、积极、及时和合法的防范措施，为医疗纠纷埋下隐患。因门诊工作量大，医务人员对门诊病历书写处在应付状态，缺少必要的深度。
 3、提高门诊病历质量的方法
 认真学习《山东省病历书写基本规范》、《医疗事故解决条例》，对的结识门诊病历的法律价值和佐证价值，临床医生要以高度的责任感，从医疗自我保护意识和对病人认真负责的态度出发，客观、真实、规范地书写病历。
临床医师，一方面提高病历的书写质量，不仅规定病历的书写符合规范，更重要的是病历记录的准确性和及时性。认真学习“三基”知识并不断掌握医学新进展，才干提高专业水平，提高门诊病历书写质量的基础。系统地了解各种疾病的临床表现、体征、治疗原则及易出现的并发症等。
 另一方面，就是要加强门诊病历的质量监控，门诊部将经常督促检查，对有缺陷的病历、不合格病历，每月在医院简报上通报批评。   

十七、门（急）诊病历书写内容及规定（摘自卫生部网站）
一月二十二日
第十一条 门（急）诊病历内容涉及门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。
第十二条　门（急）诊病历首页内容应当涉及患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当涉及患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师署名等。
复诊病历记录书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗解决意见和医师署名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观测期间的记录，重点记录观测期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及规定按照住院病历抢救记录书写内容及规定执行。
医院门诊病历的书写规定
一、门诊病历书写规定
1、门诊病历记录 分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录书写内容涉及就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师署名等。
（2）复诊病历记录 书写内容涉及就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗解决意见和医师署名等。
2、门诊患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历档案。
3、门诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色的圆珠笔。
4、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕。
5、患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录规定；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录规定。
6、诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上。
7、需向患者或家属交待的病情及有关注意事项应记录在门诊病历上。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应当规定患者及家属知情批准后在病历上署名注明意见或填写有关知情批准书。
8、门诊病人如三次不能确诊者，经主治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊疗，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。

十八、门诊病历质量检查评分表（2023版）
科 室： 病人姓名：
门诊医师： 得 分：
项目
标准分
评分标准
评分说明
扣分及理由
病历首页
5
各项目填写完整、对的、规范
有一处不符合扣1分，无药物过敏反映可不填

首诊记录
一般项目
3
一般项目齐全、填写对的（医院名称、日期、科室）
缺一项扣1分

主诉
2
重要症状或体征简明，一般不用诊断名称，病理确诊除外
a.如用体征代替主诉，而病史中有症状者扣1分
b.时间不准确扣子0.5分

现

病

史
8
1）起病时间及诱因
2）重要症状、体征的部位、时间、性质、限度；随着病情症状与体征
3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
4）诊治情况
5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）
a.无时间，无诱因各扣1分
b.部位、时间、性质、限度及随着病情不明确各扣1分
c.疾病发展情况未述，扣1分
d.既往有诊治，无记录扣2分
e.无一般情况，扣1分

既
往
史
3
1）一般健康状况
2）手术史、外伤史，重要传染病史、输血史
3）过敏史
a. 未记录重要脏器疾病史，扣1分
b.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分
c. 过敏史未记录，扣1分

个
人
史
2
1）个人史
2）婚育史、
每缺一项扣1分，不全面扣0.5分

家
族
史
1
与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史
未记录扣1分

体格检查
6
1）该疾病的专科查体全面、对的
2）与该疾病鉴别诊断有关的体检项目充足
a.专科查体不全面扣1~2分，不对的扣2分
b.必要的阴性体征无扣2分

辅助检查
3
1）必要的检查项目是否齐全
2）已检项目检查结果是否记录
a.检查项目不全每缺一项扣1分
b.检查结果未如实记录的每缺一项扣1分

诊断
3
初步诊断是否合理，主次分明、全面
诊断不合理扣2分，主次不分明、不全面各扣1分

诊治合理性
6
1）诊治措施合理，符合医疗原则和规范
2）请会诊是否及时
a.诊治措施不合理扣2~4分
b.诊断与处方药物不符的扣2分
c.病情复杂未及时请会诊的扣2分

诊疗知情批准
3
1）激素连续使用超过5天，应有谈话签字记录
2）病人不批准的诊疗项目应有签字记录
每缺一项扣3分

书
写
基
本
要
求
5
1）初次就诊需写首诊记录
2）错处用双划线划去，有修正人署名和时间
3）笔迹清楚，药名、剂型、用法对的
4）医师署名清楚
a.首诊病人未写首诊记录，扣2分，按第一个写病历的医生扣分
b.错处刮、粘、涂的每一处扣1分，可累计超扣
c.笔迹不清楚，两名检查者均无法辨认的扣3分
d.药品药名不清、剂型不符，用法未写的每一处扣0.5分
e.病历未署名或署名不能辨认的扣2分

检 查 者：
检查日期：
说明:每扣一分，罚款十元。

十九、辅助检查申请单和报告单书写规定
辅助检查涉及采用人体标本进行的检查和对人体进行的检查，前者涉及血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体化验、细胞和组织病理检查等，后者涉及X线检查、CT检查、磁共振检查、心电图检查、超声检查检查等。
（一）检查申请单wKB医家园
由经治医师填写的患者需要做检查的申请。wKB医家园
书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、疾病名称、送检标本、检查项目、申请和送检日期、申请医师署名。wKB医家园
（二）检查报告单wKB医家园
由检查科出具的患者所做各项检查结果的记录。wKB医家园
书写内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员和复核人员署名或者加盖印章。wKB医家园
书写注意事项：检查发现危急值时应立即按规定程序报告。wKB医家园
（三）检查申请单wKB医家园
由经治医师填写的患者需要做检查的申请。wKB医家园
书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病情摘要特别是检查的理由、既往检查结果或治疗方法和疗程、检查的部位和规定、申请日期、申请医师署名。wKB医家园
（四）检查报告单wKB医家园
由检查科室出具的患者所做各项检查结果的记录。wKB医家园
书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员和复核人员署名或者加盖印章。wKB医家园
书写注意事项：检查结果应描述检查所见异常改变和所提醒或符合的疾病。wKB医家园
［检查检查单的质量评价］wKB医家园
1、申请单和报告单项目填写齐全。wKB医家园
2、申请医师和报告医师及审核医师署名完整。wKB医家园
3、申请或送检日期与报告日期间隔符合规定。wKB医家园
4、检查报告内容规范（不能仅写出疾病名称）。
wKB医家园

二十、申请单/报告单检查评分标准
（一）、申请单检查评分标准
科室： 得分：
项目
分值
内容
评价标准
扣分标准
申

请

单

100分
心电脑电
放射
CT
MRI
超声
病理
输血
检查等

1、 一般规定

1.1 文字工整，笔迹清楚。
每项20分
1.2 眉栏一般项目填写全面，不能缺项。
每项10分
1.3 诊断应写中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称除外）。
每项10分
1.4 申请医师须手签清楚可辨的全名并加盖印章；若为非执业医师填写，必须由我院执业医师手签清楚可辨的全名并盖章。
每项20分
2、各种申请单填写具体规定

2.1、心电图申请单

2.1.1 主诉及病史要点，简明扼要，重点突出。
每项10分
2.1.2 体格检查要有有血压及心率，有专科描述。
每项10分
2.1.3 有临床诊断或印象。
每项10分
2.2、放射、CT、MRI、超声申请单

2.2.1 病史、查体印象简明扼要、重点突出，不能用诊断代替病史；有具有诊断意义的病史和体征。
每项10分
2.2.2 临床印象或诊断确切、书写完整，
每项10分
2.2.3 有与检查目的相关的实验室检查及其他有诊断意义的相关检查。
每项10分
2.2.4 检查部位、目的明确。
每项10分
2.3、病理送检单

2.3.1 有临床简史及体征
每项10分
2.3.2 有实验室及相关检查
每项10分
2.3.3 有手术所见
每项10分
2.4.4 有临床诊断
每项10分
2.4.5 送检单有修改时应签字盖章确认
每项10分
2.4、输血单

2.4.1 有临床诊断
每项10分
2.4.2 有ABO及Rh血型
每项10分
2.4.3 有所需血液品种
每项10分
2.4.4 有需血日期及需血量
每项10分
2.4.5 有感染性标志物（乙肝、丙肝、HIV及梅毒抗体）
每项10分
3.5、检查申请单

3.5.1 有临床诊断
每项10分
3.5.2 有标本类型
每项10分
（二）、报告单检查评分标准

项目
分值
内容
评价标准
扣分标准
报

告

单

100分
心电
脑电
放射
CT
MRI
超声
病理
检查
输血
内镜
报告等

1 文字工整，笔迹清楚。
每项10分
2 一般项目填写全面，无缺项。
每项10分
3 “检查所见”应有细致、准确的描述，然后给出意见。
每项20分
4 报告修改后应盖章确认。
每项10分
6 对于只有报告者，无审核栏目的检查报告单，不能用计算机默认签字，报告医师须手签清楚可辨的全名并加盖印章。
每项20分
7 对于有报告者及审核者栏目的报告，报告者可以用计算机默认签字，审核者须手签清楚可辨的全名并加盖印章。
每项20分
8 报告时间规范，涉及年、月、日（必要时精确到“分”），格式规定举例2023.05.01 15:05；2023.10.01 10:10 。
每项10分
说明:每扣一分，罚款十元。

二十一、医院“危急值”报告制度（草稿）
一、“危急值”的定义
“危急值 ”（Critical Values）是指当这种检查结果出现时， 表白患者也许正处在有生命危险的边沿状态，临床医生需要及时 得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就也许挽 救患者生命，否则就有也许出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、“危急值”报告制度的目的
（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处在危险边沿 状态的患者采用及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严 重后果。
（二）“危急值”报告制度的制定与实行，能有效增强医技工作人员的积极性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增 强医技人员积极参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
（三）医技科室及时准确的检查、检查报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及 时的诊疗服务。
三、“危急值”项目及报告范围
（一） 心电检查“危急值”报告范围：
1、心脏停搏； 2、急性心肌缺血； 3、急性心肌损伤； 4、急性心肌梗死； 5、致命性心律失常： ①心室扑动、颤动； ②室性心动过速； ③多源性、RonT 型室性早搏； ④频发室性早搏并Q-T 间期延长； ⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动； ⑥心室率大于180 次/分的心动过速； ⑦二度II 型及二度II 型以上的房室传导阻滞； ⑧心室率小于40 次/分的心动过缓； ⑨大于2 秒的心室停搏
（二）医学影像检查“危急值”报告范围：
1、中枢神经系统： ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； ②硬膜下/外血肿急性期； ③脑疝、急性脑积水； ④颅脑CT 或MRI 扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达 到一个脑叶或全脑干范围或以上）； ⑤脑出血或脑梗塞复查CT 或MRI，出血或梗塞限度加重，与近期片对比超过15％以上。
2、脊柱、脊髓疾病：X 线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成 角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
3、呼吸系统： ①气管、支气管异物； ②液气胸，特别是张力性气胸； ③肺栓塞、肺梗死
4、循环系统： ①心包填塞、纵隔摆动； ②急性积极脉夹层动脉瘤
5、消化系统： ①食道异物； ②消化道穿孔、急性肠梗阻； ③急性胆道梗阻； ④急性出血坏死性胰腺炎； ⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血
6、颌面五官急症： ①眼眶内异物； ②眼眶及内容物破裂、骨折； ③颌面部、颅底骨折。
7、 超声发现： ①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官 破裂出血的危重病人； ② 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者； ③考虑急性坏死性胰腺炎； ④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血； ⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快； ⑥心脏普大并合并急性心衰； ⑦大面积心肌坏死； ⑧大量心包积液合并心包填塞。
（三）检查 “危急值”报告范围
1、生化项目：血钾（<2.70mmol/l或>6.00mmol/l）
血钙（<1.50mmol/l或>3.50mmol/l）
血钠（<115mmol/l或>165mmol/l）
血镁（<0.40mmol/l）
血糖（<2.75mmol/l或>22.00mmol/l）
生化项目征询电话：8092（早8:00—16.30），8222（晚16:30—8:00）
2、临检项目：白细胞计数（<2.0×109/L或>28.0×109/L）
血小板计数（<50×109/L）
血红蛋白（<60g/L）
凝血酶原时间（>35s）
活化部分凝血酶原时间（>100s）。
临检项目征询电话：8091（早8:00—16.30），8222（晚16:30—8:00）
3、免疫项目：HIV抗体初筛，初筛阳性标本立即电话报告防止感染科，并记录下接电话人员的姓名、时间及所报告的内容，报告人署名。由防止感染科告知临床医生及临床科室。
免疫项目征询电话：8096（早8:00—17.30）
4、微生物项目：对于抗酸染色阳性的标本，应执行结核病报疫程序。
⑴.抗酸染色阳性要有两人共同观看结果得出；
⑵.核对后，填写结核病报疫登记表;
⑶.电话告知值班医生/护士，并记录下接电话医生/护士的姓名、时间及所报告的内容，报告人署名。
四、“危急值”报告程序和登记制度
（一）门、急诊病人“危急值”报告程序： 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有也许存在“危急值”时， 应具体记录患者的联系方式；在采用相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采用、送检等环节是否正常，以拟定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情 况，应及时告知门、急诊医生，由门、急诊医生及时告知病人或 家属取报告并及时就诊，医生须将诊治措施 记录在门诊病历中。
（二）住院病人“危急值”报告程序： 1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者一方面要确 认检查仪器、设备和检查过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否对的，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话告知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”具体登记。 2、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，假如认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内， 应在报告单上注明“已复查”，检查科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采用相应措施。 3、管床医生需6 小时内在病程中记录接受到的“危急值” 报告结果和诊治措施。接受人负责跟踪贯彻并做好相应记录。
（三）体检中心“危急值”报告程序 1、医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即告知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪 贯彻并做好相应记录。 医护人员接获电话告知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供应医生使用。
五、登记制度
“危急值”报告与接受均遵循“谁报告（接受），谁记录” 原则。各医技科室、临床科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，（记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），同时对“危急值”解决的过程和相关信息做具体记录，
六、质控
临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度， 人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实行情况的督察，保证制度贯彻到位。

二十二、门诊出诊考勤管理的规定
为维护医院窗口服务形象，现对门诊出诊纪律做出以下规定：
一、迟到管理
门诊部定期不定期进行查岗，对迟到、早退、脱岗者给予记名，给其本人所在科室主任发送短信告知，并采用以下措施：
1、 短信（门诊部用手机、办公号码）告知科主任或本人；
2、 检查发现一次扣50元，被投诉双倍扣100元；
3、迟到次数累加（第一次扣50元，第二次扣100元，第三次扣200元），迟到达三次以上者告知科室扣除本人当月奖金。
二、专家停诊管理
原则上规定不断诊，尽量换诊，由同等职称医生代诊，并提前两天告知门诊部。
未经门诊部批准擅自停诊，将视情节对科室及个人予以相应处罚。
本规定自2023年12月11日（周四）起实行。
二十三、急危重症优先处置制度与流程
 为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大也许保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者可以得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度：
1、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人：是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。
2、“优先处置通道”的工作规定及诊疗程序如下：
（1）急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。
（2）送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。
（3）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，互相支持。
（4）危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。
（5）各专业科室每日预留1～2张床位。
（6）全院职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼喊不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定解决外视对病人抢救的影响程序追究