辐射安全许可证申请表样本.doc

受理编号：

受理日期： 年 月 日

辐射安全许可证
申 请 表
申请文号：

申请单位 （盖章）
申请日期

国家环境保护总局制

填 表 说 明

一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场合、乙级非密封放射性物质工作场合或丙级非密封放射性物质工作场合。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场合等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2023）拟定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文献中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况

申请单位名称

申请单位地址

邮 编

工作场合
名称

地址

负责人

名称

地址

负责人

名称

地址

负责人

法定代表人

身份证号码

辐射安全与环境
保护管理机构

负责人

联 系 人

联系电话

申请活动的
种类和范围

所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1.公司法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；
□2.经审批的环境影响评价文献；
□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；
□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；
□5.环境保护主管部门规定提供的其他资料：

。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。

法定代表人声明：本申请表所提供的所有资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的规定，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其导致的放射性危害承担责任。

法定代表人签字： 日期：

辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置
名 称
规划生产、销售、使用的放射性核素名称
规划生产、销售、
使用的放射性
核素类别
规划设计的
放射性总
活度（贝可）
活动种类
工作场合
名 称

辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质
（本表按规划设计规模量填写）
工作场合名称
工作场合等级
规划设计的
放射性核素名称
规划设计的
日等效最大操作量
（贝可）
规划设计的
最大等效年用量
（贝可）
活动种类

辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置
名 称
规划生产、销售、
使用的射线装置类别
规划生产、销售、
使用的射线装置数量
活动种类
工作场合
名 称

辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表

机构名称

电 话

管理人员
姓 名
性别
职务或职称
工作部门
专/兼职
负责人

负责人

负责人

成 员

成 员

成 员

成 员

成 员

成 员

成 员

成 员

成 员

成 员

成 员

成 员

成 员

成 员

成 员

成 员

成 员

监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表

仪器名称
型 号
购置日期
仪 器 状 态
备 注

辐射防护用品（含个人剂量监测）

辐射工作人员登记表

姓 名
性别
年龄
工作岗位
毕 业 学 校
学历及专业
辐射安全与防护
培训时间
备 注

现有或拟新增长放射源明细表
序号
核素
名称
类别
放射源编码
出厂活度
（贝可）
数量
用途
装置名称
放射源具体位置
来源
及时间
去向
及时间
工作场合
经度
纬度
一、现有放射源明细

/

二、拟新增长放射源明细

/

现有或拟新增长射线装置明细表
序号
射线装置名称
规格型号
射线种类
类别
数量
生产厂家
出厂编号
工作场合
用 途
来源及
时间
报废及
时间
一、现有射线装置明细

二、拟新增长射线装置明细

辐射工作安全责任书
为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，贯彻辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的有关规定， （辐射工作单位名称）承诺：
一、单位负责人 （职务 ）为本单位辐射工作安全负责人。
二、设立专职机构 （机构名称）或指定专人 （姓名）负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。
三、在许可规定的范围内从事辐射工作。
四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采用措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告本地环保部门。
五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。
六、指定专人 （姓名）负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。保证贮存场合具有有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到账物相符。
七、保证辐射工作场合安全、防护和污染防治设施符合国家有关规定，并保证这些设施正常运营。
八、发生任何涉及放射性同位素的转让、转移行为时，在规定期间内办理审批、备案手续。
九、在运送或委托其他单位运送放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。
十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。
十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。
十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。
十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。
十四、认真履行上述责任，如有违反，导致不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。

单 位： （公章）
法定代表人（签字）：
负 责 人：
电 话：
日 期：
《辐射安全许可证》初审意见表
申请单位名称

申请单位地址

法定代表人

电 话

联系人

电 话

申请活动的
种类和范围

（以上由申请单位填写）
主管单位环保部门意见：

签 字： （盖 章）
年 月 日
市环境保护局初审意见：

签 字： （盖 章）
年 月 日
注：无主管单位的，“主管单位环保部门意见”一栏可空白。