检验科SOP文件.doc

芜湖市第一人民医院检验科管理文件

1、 检验科工作制度
2、 检验科值班制度
3、 血库工作制度
4、 临床室工作制度
5、 生化室工作制度
6、 细菌室工作制度
7、 门诊化验室工作制度
8、 质量控制工作制度
9、 检验科及实验室消毒隔离制度
10、 肠道化验室工作制度
11、检验报告单书写登记制度
12、实习生带教计划
13、年轻医生培养计划
14、仪器设备管理制度
15、医疗安全防范制度
16、医患沟通制度
17、门诊检验科服务公约

18、输血科预防感染制度
19、输血科工作质量管理制度
20、输血科报告登记制度
21、输血反应及处理方法制度
22、临床用血安全管理制度
＜一＞ 科主任职责
＜二＞ 主管检验师职责
＜三＞ 检验师职责
＜四＞ 检验士职责

检验科工作制度

1、 检验科应积极配合临床各科的诊疗活动，进行本专业的检验工作。要认真制定各工作室：临床、门诊、生化、血液、细菌等室的工作制度。严格按照规章制度和操作要求，认真地进行本室的检测工作。
2、 各病区检验标本及化验单，应于每日早晨8：00前送交检验科（急诊除外）一般检验当日下午下班前发出报告。门诊常规随到随做随报。急诊检验申请单要注明“急”字、优先检验，凡送、收、发的检验标本及申请单都要严格核对姓名、床号、名称、号码等。不符合规定退回重新留取。
3、 检验单要遂次填写明确，必须由操作者签全名方可有效，如遇检验结果可疑时，应立即与临床科联系复查。遇有检验目的项目之外的阳性结果要主动报告。认真做好检验结果的登记工作和报告单发出前的消毒审核工作。
4、 使用剧毒、腐蚀、易燃、易爆试剂时要严格执行技术操作，注意安全。
5、 检验室要保持清洁、安静。特殊标本如血液发出报告后保留24小时至48小时，一般标本如尿、大便及一切用具应立即浸泡消毒，传染性标本污染的器皿应煮沸消毒清洗。标本检测后一律消毒后废弃。
6、 各种设备、器械要求专人保管、保养。化学试剂专人保管。同时配合医院做好院内感染监控检测工作。
7、 建立实验室室内质量控制制度。积极参加室间质量控制，以保证检验质量。同时定期向临床科室进行质量随访。
8、 配合临床引进新技术、开展新项目。同时认真做好进修实习人员的培训工作。
9、 严格值班制度，坚守工作岗位，遵守院规。提高医疗安全意识，提高检验质量，协调各专业间的关系和各室技术环节的连结，重视门诊窗口工作，发挥专业特长，提高科室整体水平。

检验科值班制度

1、 值班人员应坚守工作岗位，认真做好本范围内的工作。不得在值班期间会客，携带家属。值班期间严禁酗酒、打牌或做其他私活,随时检查门窗、水电及各种设备、提高安全防范意识。
2、 值班认真要遵守劳动纪律不迟到、不早退、按时到岗，认真做好交接班登记、交接明确、核对无误、下一班人员未到上一班人员不得离开岗位，以防突发事件发生，不得任意换班，如有特殊情况要经科主任同意才可换班。
3、 值班人员应在值班时间完成急诊检验，立即电话通知临床医师，血型、交叉配血检验不得交班，值班人员在接班前检查设备、仪器的完好性、冰箱、温箱有无故障，明确责任。
4、 值班期间遇有重大的难以处理、应立即请示报告总值班人员，并及时通知科主任，协助解决。

　　　　　　　　　　　　血库工作制度

1、 血库冰箱要定期观察温度，发现故障时，应立即联系有关人员及时修理或将血转移至备用冰箱。
2、 冰箱内血袋排列应按采血日的先后由前向后排。己剪辫配血而未用的血，要即时按排输用，防止污染报废。
3、 接到交叉配血单及标本时，应核对无误后进行交叉配血。
4、 发血时，取血者与发血者共同进行核对。要求血袋无破损，血型无误，血液无溶血、无凝块和无污染等情况。
5、 血液出库一律不得退还。出库后认真核对、登记。
6、 输血出现反应反馈到血库，血库工作人员应立即帮助查找原因。
7、 血库要保持整洁，不得在室内吸烟、聊天和大声喧哗。

临床室工作制度

1、 坚守工作岗位，不得擅自脱岗。工作时集中精力，认真细心，严格按照操作规程进行操作，遇有检验结果与临床不符或有疑问时，应以复查，防止差错事故发生。
2、 急诊病人检查应认真、及时。反馈数据要求准确，标本与检验单要求认真核对，按照检验要求逐项检验。
3、 报告单书写清楚，保持清洁，不得任意涂改，送发前室负责人或该室高年资检验人员予于审核，后进行消毒方可送出。
4、 试剂配制要准确、新鲜，防止变质影响结果。认真做好临床室内质量控制，参加室间质控。
5、 经常保持室内整齐，注意消毒工作，对具有传染标本和容器应消毒后清洗，防止交叉感染。废弃标本送至指定地点。
6、 保持室内卫生，不得吸烟、聊天、喧哗。

生化实验室工作制度

1、 生化检验是一种重要的现代化实验诊断技术。工作者必须严格遵守操作规程，对全自动生化仪、半自动生化仪及其他设备专人保管，定期保养。每天开机前和检验结束关机前都要认真检查，遇有异常不能解决，即时与科主任联系，请设备科协助解决。
2、 每日送检标本必须认真核对姓名、床号、住院号、病区等。标本在未发报告前应于保存，以便复检。报告后标本一般保存24小时至48小时。同时做好室内室间质量控制。
3、 化剂多具有毒性、腐蚀性。要妥善保管，橱柜要加锁。易燃易爆物品专人保管。严格遵守实验室的安全规则，防止意外发生。
4、 实验室的一切废品、污物切勿乱扔，应投入指定地点。废弃标本要浸泡消毒，一次性物品要浸泡消毒后归入指定地点焚烧。工作结束要消毒地面、洗手、切断仪器电源等。
5、 室内保持静，不得吸烟。

细菌室工作制度

1、 坚守工作岗位，加强工作责任心，认真细心按照操作规程进行操作，提高送检标本阳性率。
2、 操作间及无菌室每天早晨上班前紫外线消毒30分钟。标本处理后用500mg/L次氯酸钠消毒台面。
3、 进入无菌间要先换鞋、戴帽、戴口罩进行操作，室内禁止吸烟，外人免进，保持清洁。
4、 培养基制备、试剂配制都应登记，每日观察温箱温度，接种后或处理后的标本要先用500mg/L次氯酸钠浸泡，后煮沸消毒后清洗。
5、 如有不慎将含菌培养皿打破，不可心慌乱，要用500mg/L次氯酸钠处理，工作完毕用次氯酸钠泡手。地面每日擦洗一次。
6、 涉及到血清试验要做阴阳性对照，做好菌种保存工作。

门诊化验室工作制度

1、 门诊化验室依据门诊各科申请化验单，按操作规程进行操作，门诊是窗口，要求接待病人热情，说话和气，尽量方便病人，提高服务质量。
2、 检验前办理交费手续，急诊化验优先。对远道及危重病人、年老病人要多加照顾，耐心细心解释。坚守工作岗位，加强工作责任心。
3、 填写报告要求整洁，不应涂改，签全名发出。遇有检验结果与临床不符，要即时与临床医生联系或重取标本。
4、 试剂配制要新鲜，尿仪要定期做空白对照。血球仪定期用标准新鲜血液检测，严把质量关，同时与临床室一道做好血液室室间质控。
5、 严格交接班制度，不脱岗、不串岗。保持室内清洁，不得聊天喧哗。
6、 做好一次性采血工作。一次性废弃物品浸泡后焚毁，不得作其他处理。

　　　　　　　　　　　　质量控制制度

1、 认真做好本职工作，加强责任心。生化、细菌、血液（RBC、WBC、Hb、DC）免疫、血凝参加省室间质控可以对室内质控起到监督、促进作用。要求各室按规定要求尽职尽责，做出好成绩。
2、 认真做好室内质控。生化每天按常规标本代入质控血清，抓系统误差和过失误差，重视偶然误差，对出现质控物测得值>3SD时，要及时查找原因纠正，每月绘制质控图。临床血液定期用标准血对照检测。
3、 各种血清学试验按照要求作阴阳性对照，检测试剂的有效期、灵敏度。各类试剂、培养基配制后要做阴阳对照保证质量。标准血清检测效价。
4、 严格按照操作规程操作认真做好每项试验，准确及时发出报告。
5、 认真填写报告单，不得涂改。每日审核后发出。并经常与临床科室联系，反馈意见，改进工作。

检验科及实验室消毒隔离制度

1、 检验科及实验室的工作人员须在工作时间穿工作衣，必要时戴帽、口罩、手套。
2、 严格执行无菌消毒制度，随时注意手的清洁消毒。
3、 抽取血液标本坚持一人一针一管一巾一皮条。必须严格执行消毒无菌。
4、 各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒和灭菌）。
5、 化验用过的各种器具应及时消毒、清洗处理。
6、 化验报告单应消毒后发出。
7、 化验室及实验室保持清洁卫生，操作后对各种物体表面及室内空气每天进行常规消毒处理。

肠道化验室工作制度

1、 坚守工作岗位，加强责任心，认真细心，按照操作规程进行操作。尽力提高检出率。做到一粪三检。
2、 标本按时接种、转种。发现可凝菌种要即时与防疫站及临床医生、防保科联系，控制疫情发展。并配合疫控科做到疫情控制工作。
3、 认真做好病人地址及各类登记，做好传染病卡报工作，坚决做到不迟报、不漏报。
4、 室内保持清洁，紫外线照射，次氯酸钠消毒台面、地面。工作完毕后要洗手关好水电。室内保持安静。

检验报告单书写登记制度

1、 检验报告单书写要求规范化，用国家规定的简体字，字体瑞正，报告单力戒污染，检验人员签全名方可有效，填写报告时间，部分检验报告附上正常参考值。
2、 收到标本应核对病人姓名、年龄、病区、床号、住院号等。按检验项目分送各室。根据不同要求及时登记处理查对。
3、 登记本封面应写明起始与终止日期，起用新登记本继前登记，旧登记本应妥善保存，并注意保存。
4、 登记本要逐栏填写，字迹清楚，数据准确，检验结果或检验原始记录及发出的报告单要一致，电脑登记要求备份，防止仪器故障丢失。
5、 急诊检验应专册登记（生化）其他急诊要注明“急”、科别及操作者姓名。

实习生带教计划

1、 实习生进科，按实习大纲制定学生实习内容及各室轮转计划表。
2、 进室前先熟悉操作规程注意事项，由老师示范。在老师指导下由学生动手操作。确定专人带教。报告单经过老师审阅后方可发出。
3、 负责实习生每个阶段实习成绩的考核、评分、评语。
4、 安排实习生政治学习和业务学习。在帮助他们完成学习的同时教育他们树立良好的医德、医风。更好地为病人服务。
5、 认真执行考勤制度，有事做到请假。遵守医院内一切规章制度。

年轻医生培养计划

1、 加强思想教育，遵守院内一切规章制度，树立良好的医德医风，全心全意为病人服务的工作态度。
2、 新分配的同志首先在全科各科轮转培训，使其全部了解工作的环境、范围和职责。培训结束，考核合格方可上岗参加晚夜班及独立工作。
3、 加强业务学习，不定期对年轻同志进行抽查，培养他们自觉学习业务知识，了解国内外专业科技动态，不断提高业务能力。
4、 新购设备尽力按排年轻同志轮流掌握操作及保养技术，严格报告单填写制度。工作中做到奖罚分明。
5、 根据各人的业务能力，侧重加强培养，让一些业务较强、工作较认真的同志担任各室的主要负责工作，重点进行培养。
6、争取每一至二年送一名检验人员外出进修。

　仪器设备管理制度

一、 大型设备由专人保养、维护。并认真做好记录。
二、 定期请设备科同志或厂家工程师来进行指导，加强维护保养。
三、 每天操作完毕按照程序进行清洗、关机。教育科内同志不得随意打开（除急诊需要）。
四、有微机系统的不得随意玩游戏或其他之用。

　　　　　　　　医疗安全防范制度

一、 严格执行院内各项规章制度，坚守工作岗位。
二、 严格执行本专业技术操作规程，并于操作前做好标本的检查核对，报告单发出前要进行审核、消毒。
三、 认真做好每天的室内质控工作，对异常值要认真复查方可报告。急诊标本要尽快检测后立即电话通知病房，异常结果要及时与开单医生联系，进行沟通，不得延误抢救。
四、 严格交接班制度，尤其是血库。做到口头、书面双交接，同时做好血制品发放，杜绝差错。门诊、病区标本书面交接签字，责任到人。
五、 积极参加省临检中心的室间质控考核。不断学习，掌握新技术的进展，不断引进新项目。
六、 要做好检验结果的登记和备份工作，发出报告后的血液标本要冰箱保存三天，同时做好医疗废弃物的处理工作。
七、 严格进货渠道，检查试剂的质量和有效期，对设备要专人保养和保管，定期检查，并要求书面记录。

医患沟通制度

1、 加强门诊窗口患者咨询工作。热情接待每一位来院就诊的病人，耐心解释、认真指导和交待各种检验前标本的留取注意事项，确保检测的准确。
2、 门、病区实行24小时工作，早晨抽血提供早餐，保证下午4点发出报告。方便行走不便及远道病人。
3、 对一些异常结果要求复查后报告，及时与开单医生联系，以便及早治疗。对一些临床症状与检验结果不符的病例也及时进行沟通，查找原因。
4、 外地病人需当日返回来不及取报告者，我们可帮助提供邮寄报告单。
5、 对一些常期慢性病的老年患者如糖尿病、肾病等可电话联系，必要时上门帮助抽血。
6、 对病人提出的一些意见和建议，认真听取和改进。对一些检测值有异议的，采取复查。给病人满意有服务。

　　　　　　　　门诊检验科服务公约
1、 诊检验科一年365天每天实行24小时工作制，双休日、节假日照常开诊，随时准备接待广大就诊患者。
2、 早晨空腹抽血，免费提供早餐。具体抽血时间安排如下：
上午6：30－8：00前空腹抽血，肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶谱、电解质、血尿淀粉酶等生化检验项目当天下午4：00发报告。上午8：00以后抽血者，第二天下午4：00发报告，停电等特殊情况例外。
3、 患者在就诊科室开化验单后，请及时到门诊检验科联系有关抽血事宜，急诊检测项目如血型、血常规、血糖、血钾、血尿淀粉酶等随到随做，及时准确的发出报告，为临床诊治患者提供可靠的诊断依据。
4、 热情接待门诊检验科的就诊患者，认真向每位患　者交待各种检测标本留取的注事项，以确保检测结果的及时、准确、可靠。
5、 加强对门诊就诊患者的咨询服务，端正服务态度，提高医疗质量。对患者提出的疑问和咨询做好耐心细致的解释工作，认真听取患者提出的意见和建议，对一些有益的意见和建议做到认真吸收和采钠，及时改进我们门诊工作中存在的不足之处，全心全意为就诊患者提供快而便及的优质服务，使患者早诊断、早治疗、早康复是我们的最大心愿。

检验科工作人员职责

＜一＞科主任（主任技师）职责：
1、 在院长领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政、血库管理工作。制定科室工作计划并组织实施。督促检查、定期总结汇报。
2、 督促科内人员认真执行各项规章制度和技术操作。做好登记、统计和消毒隔离工作。请购试剂、报销工作，经常检查安全措施严防差错事故发生。
3、 参加部分检验工作并组织有关人员检查检验质量、达到质控标准。
4、 开展与临床有关的科研，学习新技术，开展新项目，不断提高检验质量和检验水平。
5、 负责本科人员的业务培训，技术考核，搞好进修、实习人员的教学带教工作。
6、 确定本科人员的分工、轮换和值班。
7、 努力提高自身业务技术水平，撰写论文。

＜二＞主管检验师职责
1、 在科主任领导下进行工作，熟悉掌握各种临床检验理论及操作技术，熟悉本科常用仪器、设备的使用和维护。
2、 参加科室部分检验工作，担任特殊检验工作和技术工作。解决本科业务上复杂疑难问题，经常检查检验质量。
3、 担任教学和进修、实习人员的培训工作，做好科内人员的业务学习和技术考核工作。
4、 了解国内外检验技术动态，开展新技术、新项目。提高自身业务素质，积极撰写论文。

＜三＞检验师职责
1、 在科主任、主管检验师领导下，掌握各项操作常规，了解临床检验理论、正常值及临床意义。
2、 能独立处理常规技术业务，掌握仪器的性能及使用维修技术。
3、 准确配制、校正化学试剂及掌握操作规程。
4、 完成进修、实习生带教任务。每年完成工作小结。

＜四＞检验士职责
1、在上级检验师的指导下，担任各项检验工作。
2、 收集检验标本，在检验师指导下进行特殊检验。
3、 担任部分试剂配制、部分培养基配制。认真做好常规工作的登记。
4、 担任一定检验器材的洗刷。做好消毒隔离工作。
5、 每年写读书笔记一篇。

血库血液入库、核对、储存工作制度

1、全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全如供血机构名称、许可证号、供血者姓名或条形码编号、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及时间、血袋编码/条形码、储存条件等。
2、输血科/血库要认真做好血液出入、核对、颁发的登记工作，有关资料要保存十年。

3、按A 、O、B、AB血型将全血、血液成分分别储存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。

4、各类血液制品要严格按照各个品种的保存温度及保存期进行存放，当储血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因并及时解决和做好记录。

5.储血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次；无霉菌生长或培养皿90MM细菌生长菌落[8CFU/10分钟或200CFU/M3为合格。

血库发血工作制度

1、交叉配血合格后，通知医护人员到血库取血。
2、取血与发血双方必须共同核对受血者姓名、性别、住院号、科别、床号、血型、血液有效期和交叉配血试验结果以及血液成分的外观颜色、是否浑浊等，核对准确无误后，由双方共同签字方可发出。
3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出如标签破损、字迹不清、血袋有破损漏血、血液中有明显凝块、血浆呈乳糜状及暗灰色、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血、红细胞层呈紫红色、过期血或其他必须查证的情况等。
4、血液发出后，受血者和供血者的血样必须保存于2-6℃冰箱内至少7天，以便在发生不良反应时查找原因。
5、血库的各类血液制品如红细胞悬液、血浆及其他血制品等一但发出后一律不得退回。

血库交叉配血工作制度

1、受血者交叉配血试验的血标本必须是输血前三天之内的标本的。
2、血库工作人员要逐项核对输血申请单、受血者和供血者的血样，复查受血者与供血者的ABO血型{正、反定型}，并检查患者的RH（D）血型{急诊抢救患者紧急输血时RH（D）血型检查可除外}，复查正确无误时方可进行交叉配血。

3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者均应进行交叉配血试验，机采浓缩血小板应ABO同型输注。

4、凡遇有交叉配血不合或对有输血史、妊娠史及短期内需要接受多次输血的患者应主动与临床取得联系并及时向市中心血站汇报。

5、工作人员单独值班时，在操作完毕后要自己进行检查复合，并认真填写交叉配血试验结果，严防差错事故的发生。