建设工程施工质量验收规范实施指南(监理单位用表).doc

建设工程施工质量验收规范
实施指南（第二版）

监理单位用表

二○○七年七月

目 录

JL—A001工程开工报审表 3
JL—A002施工组织设计（方案）报（复）审表 4
JL—A003分包单位资格报审表 5
JL—A004工程施工进度计划（调整计划）报审表 6
JL—A005施工测量放线报审表 7
JL—A006建筑材料报审表 8
JL—A007主要工程设备选型报审表 9
JL—A008主要工程构配件报审表 10
JL—A009复工申请表 11
JL—A010工程变更费用申请表 12
JL—A011费用索赔申请表 13
JL—A012工程临时延期申请表 14
JL—A013整改复查报审表 15
JL—A014施工现场质量管理审查记录表 16
JL—A015工程质量问题（事故）报告单 17
JL—A016工程质量问题（事故）处理方案报审单 18
JL—A017（ ）月完成工程量报审单 19
JL—A018（ ）月付款报审单 20
JL—B001工程暂停令 21
JL—B002监理备忘录 22
JL—B003监理工程师通知单 23
JL—B004（ ）会议记录 24
JL—B005专题报告 25
JL—B006工程最终延期审批表 26
JL—B007费用索赔审批表 27
JL—C001质量控制资料检查记录表 28
JL—C001（续）质量控制资料检查记录表 29
JL—C002工程建设监理工作月报 30
JL—C003旁站监理记录表 34
JL—C004施工监理日志 35
JL—C005单位工程质量评估报告 37
JL—C006地基与基础分部工程质量评估报告 46
C1监理工作联系单 47
A4报验申请表 48

JL—A001
工 程 开 工 报 审 表
工程名称： 编号：

致 （监理单位）：
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作：
一、施工组织设计（方案）已审批 □
二、劳动力按计划已就绪 □
三、机械设备已就绪 □
四、管理人员全部到位 □
五、开工前各种手续已办妥（见附件） □
六、质量管理、技术管理制度已制定 □
七、智能建筑质量保证、技术措施已制定 □
附：开工报告
特此申报开工，请批准。

承包单位：（公章）

项目负责人： 年 月 日
总监理工程师审查意见：

项目监理机构：（公章）
总监理工程师：
年 月 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL—A002
施工组织设计（方案）报（复）审表
工程名称： 编号：

致 （监理单位）：
现报上 施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查和批准。
附：施工组织设计（方案）

承包单位项目部：（公章） 项目负责人：
项目技术负责人： 年 月 日
专业监理工程师审查意见：
1. 同意 2. 同意 3. 按以下主要内容修改补充

专业监理工程师：
年 月 日
总监理工程师审查意见：
1. 同意 2. 不同意 3. 按以下主要内容修改补充后

并于 月 日前报来。

项目监理机构：（公章）
总监理工程师： 年 月 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL—A003
分包单位资格报审表 工程单位： 编号：

致 （监理单位）：
我公司拟选的分包单位 ，法人代表 ，可以保证工程按合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。
1.分包单位资料材料 份 张 2.分包单位业绩材料 份 张
① 营业执照复印件 （1张） ① 企业介绍 （1张）
② 企业资质证书 （1张） ② 历年承包主要工程介绍 （1张）
③ 有关许可证 （1张） ③ 企业主要人员履历表 （1张）
④ 本项目施工工长（施工员）证书 （4张） ④ 项目经理证书(建造师) （1本）
⑤ 质量员证书 （2张）
⑥ 本项目安全员证书 (1张)
⑦ 项目技术负责人职称证书 （1张）
承包单位项目部：（公章）
项目负责人： 年 月 日
分包工程名称
工程量
部 位
分包总价
占总包合同总价的百分率（%）

合 计

分包工程的开工日期： 年 月 日
分包工程预计完工日期： 年 月 日
专业监理工程师审查意见：

签字： 年 月 日
总监理工程师审查意见：

项目监理机构：（公章）

签字： 年 月 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL—A004
工程施工进度计划（调整计划）报审表
工程名称： 编号：

致 （监理单位）：
兹报上 工程，施工进度计划（调整计划），请予审查批准。
编制说明：

附件：计划表

编 制 人： 年 月 日
总承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日

监理工程师审查意见：
1. 同意 2. 不同意 3. 应补充

专业监理工程师： 年 月 日
项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日
抄报：
注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL—A005
施工测量放线报审表 工程名称： 编号：

致 （监理单位）：
根据合同要求，我们已完成 工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。
附件：
1. 测量防线依据材料及放线成果
2. 测量仪器校验证书

项目负责人： 项目技术负责人： 放线员：
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

监理工程师审查意见：

查验合格 □
纠正差错后合格 □
纠正差错后再报 □

总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—A006
建 筑 材 料 报 审 表 工程名称： 编号：

致 （监理单位）：
我方于 年 月 日进场的工程材料如下。现将质量证明文件及自检结果报上。

附件：
1. 材料出厂质量证明书 (4份)
2. 材料自检试验报告 (4份)

承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日
材料名称

材料来源、产地

用 途

材料规格

本批材料数量

施
工
单
位
的
试
验

试样来源

试验日期

交检验单号

试验结果

现场见证取样人签字

专业监理工程师意见
（附审查报告）
同意/不同意
同意/不同意
同意/不同意
同意/不同意
专业监理工程师： 年 月 日
注：1. 此表用于进场后必须交检的材料。
2. 本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—A007
主要工程设备选型报审表 工程名称： 编号：

监理单位 ：
根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。

承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日
设备名称

型 号

规 格

功 率

容 量

最大外形尺寸（mm）

其他技术参数

生产厂家

出厂日期

监理工程师审查意见：

项目监理机构：（公章） 专业监理工程师： 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—A008
主要工程构配件报审表 工程名称： 编号：

致 （监理单位）：
我方于 年 月 日进场的 构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位：

，请予以审核。
附件：
1. 数量清单
2. 质量证明文件
3. 检测报告

承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日

审查意见：
经查上述工程构配件、检测报告所提供的数据和质量证明文件符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构：（公章） 专业监理工程师： 年 月 日

注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—A009
复 工 申 请 表 工程名称： 编号：

致 监理项目部（监理单位）：
鉴于 工程的停工因素（见工程暂时停工通知单 第 号）已经消除，特请批准复工。
附件：

承包单位项目部：（公章） 项目技术负责人： 年 月 日
总监理工程师审定意见：
1. 具备复工条件 □
2. 不具备复工条件 □
3. 满足以下条件后再报 □

专业监理工程师：
项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—A010
工程变更费用申请表 工程名称： 编号：
变更项目

申请日期

要求批复日期

变
更
前
后
的
工
程
量
项目名称
原设计数量
变更后的数量
工程量
单位
单价
合计
工程量
单位
单价
合计

变更
情况
及理
由

劳动
力主
要设
备材
料及
工程
增减
情况

填表人： 项目负责人： 年 月 日
监理工程师审核意见：

专业监理工程师： 年 月 日
项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日
建设单位审定意见：

建设单位：（公章） 负责人： 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—A011
费 用 索 赔 申 请 表 工程名称： 编号：

致 （监理单位）：
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位项目部（公章）： 项目负责人： 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—A012
工程临时延期申请表 工程名称： 编号：

致 （监理单位）：
工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求延长工期_ 天，即竣工工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日（包括已延长工期在内），请予以批准。
延长工期计算：
1. 合同工期:

2. 实际工期

3. 工期延长=实际工期-合同工期

附件：

申报单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—A013
整 改 复 查 报 审 表 工程名称： 编号：

致 （监理单位）：
根据第 号监理通知单内容，我们已于 年 月 日整改完毕，现请复查。自检情况如下：

承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 日期：

监理工程师复查意见：

项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—A014
施工现场质量管理审查记录表 编号：
工程名称

施工许可证（开工证）

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目负责人

项目技术负责人

序号
项 目
内 容
1
现场质量管理制度

2
质量责任制

3
主要专业工种操作上岗证书

4
分包方资质与对分包单位的管理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘查资料

7
施工组织设计、施工方案及审批

8
施工技术标准

9
工程质量检验制度

10
搅拌站及计量设备

11
现场材料、设备存放与管理

12

检查结论：

项目负责人： 年 月 日
审查结论：

总监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日
注：本表一式三份，连同开工报审表（监A-01）一并报项目监理机构审查。建设、监理、承包单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—A015
工程质量问题（事故）报告单 工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
年 月 日 时在 工程施工中，发生工程质量问题（事故）。报告如下：
1、经过情况及原因的初步分析：

2、性质：

3、造成损失及人员伤亡：
损失金额 万元，伤 人，亡 人
4、补救措施及初步处理意见：

待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。
承包单位：（公章）
项目负责人：

年 月 日
项目监理机构：（公章）
专业监理工程师：
总监理工程师：

年 月 日
抄报：
注：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。
四川省建设厅制
JL—A016
工程质量问题（事故）处理方案报审单 工程名称： 编号：

致 （监理单位）：
于 年 月 日 时在 施工中，发生的____________ 问题（事故）。已于____月____日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。

附件：
1.工程质量事故详细报告
2.工程质量事故处理方案

承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日
承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日
设计单位审查意见：

设计人：

年 月 日
总监理工程师审查意见：

项目监理机构：（公章）

总监理工程师：
年 月 日
抄报：
注：本表由承包单位填写，一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。
四川省建设厅制

JL—A017
（ ）月完成工程量报审单
工程名称： 编号：
工程名称

致___________________________________（监理单位）：
兹申报________年______月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。
附件：
1. 月完成工程量统计报表
2. 工程质量情况月报表

承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 日期：
承包单位（章）：___________ 项目负责人（签字）：____________ 日期：_________
经核验，除以下项目申报数量有差异，请核定数量为准，其余可以按已审报表支付月付款。
统计表序号
项 目
单位
申报数量
核定数量
简要说明
土
建
1

2

3

4

安
装
电气1

给排水

其他意见：

项目监理机构：（公章） 监理工程师： 日期：
注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—A018
（ ）月付款报审单 工程名称： 编号：
工程名称

致___________________________________（监理单位）：
兹申报________年____月份完成的工程进度款，请予以核定。

附件：
月完成工程造价预算书

承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日
经审核，以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。本月度应付工程进度款为：承包单位申报数[（ ）+监理单位核定差别数（ ）]×合同规定百分比=本月应付进度款数（ ）× （合同规定）=（ ）元
统计表序号
项目名称
单位
申 报 数 量
核 定 表
数量
单位（元）
合价（元）
数量
单位（元）
合价（元）

合 计

项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—B001
工 程 暂 停 令 工程名称： 编号：
致 （承包单位项目部）：
由于
原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日
注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—B002
监 理 备 忘 录 工程名称： 编号：
事 由

致 ：

单位：（章） 负责人： 年 月 日
抄报：
注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—B003
监理工程师通知单 工程名称： 编号：
致 （承包单位项目部）：
事由：

内容：

总/专业监理工程师： 项目监理机构：（公章） 年 月 日
注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—B004
（ ）会议记录 工程名称： 编号：
分部工程

主持人

会议地点

会议日期

会议主要议题：

签到者
工 作 单 位
职 务
联系地址
电 话

注：本表一式多份，参加会议单位各留一份，表后附会议记录内容。
四川省建设厅制
JL—B005
专 题 报 告 工程名称： 编号：
致__________________________：
事由：

附件：

总监理工程师： 年 月 日
签收意见：

签收单位：（公章） 负责人： 年 月 日
抄送：
注：本表一式多份，分送建设、承包等相关单位，监理单位留底存档。
四川省建设厅制
JL—B006
工程最终延期审批表 工程名称： 编号：
致___________________________________________（承包单位项目部）：
根据施工合同条款__________________的规定，我方对你方提出的________________________延期申请（第________号）要求延长工期______日历天的要求，经过审核评估：
□ 最终同意工期延长________日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的________年_____月_____日延迟到________年_____月_____日。请你方执行。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日
注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—B007
费用索赔审批表 工程名称： 编号：
致_________________________________________（承包单位项目部）：
根据施工合同条款______________条的规定，你方提出的____________________________ 费用索赔申请（第__________号）索赔（大写）________________________，经我方审核评估：
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写）_________________________。
附：索赔费用计算书

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构：（章） 专业监理工程师：
总监理工程师： 年 月 日
注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。
四川省建设厅制
JL—C001
质量控制资料检查