建设工程施工安全监督评价指导书(房屋建筑).doc

安监 年 号建设工程施工安全监督评价指 导 书工程名称：芦山县产业集中区S210线西段提示改造项目建设单位：芦山县产业集中区管理委员会 监理单位：乐山鸿嘉建设工程监理咨询有限公司 施工单位：四川一沙形蓉建设工程有限公司 监督部门：芦山县建设工程质量安全监督站安 全 监 督 须 知为加强我站建筑施工现场安全生产的监督检查，根据中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）和四川省建筑施工现场安全监督检查暂行办法，现将有关意事项告知如下：一、开工安全生产条件审查八 （一）建设单位在申领施工许可证前，必须持下列资料到我站安全可进行施工安全监督备案：1、中标施工企业安全生产许可证；2、中标施工企业项目经理、安全员经建设行政主管部门安全生产能力考核合格的证明材料； 3、施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料的交接证明材料。4、填报建设工程施工安全监督评价指导书一式四份；八 （二）建设工程办理安全生产监督备案手续后，应由建设单位组织监理单位、施工单位进行安全生产条件自查，符合安全生产条件后，共同签署自查意见，向我站申请施工现场安全生产条件现场勘验。 收到勘验申请后，我站将于三个工作日内到现场进行勘验，现场勘验包括以下内容：1、建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施总费用，以及费用预付计划、支付方式、使用要求、调整方式等条款；2、建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目安全生产责任制度，并已确定本单位施工现场安全管理人员。施工单位已建立健全安全生产教育培训制度和安全技术交底制度等规章制度和操作规程，已签订文明施工责任书；3、施工单位已结合工程特点编制了有针对性的施工组织设计和专项施工方案，并按规定程序审批完毕。须专家论证的危险性较大的分部分项工程专项施工方案已经专家论证审查合格。4、施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救援预案；5、施工单位已依法为从业人员办理意外伤害保险；6、施工现场临时用电符合规范要求；7、建设工程施工现场环境和卫生符合规范要求。经现场勘验不合格的，应立即整改，整改合格后应重新申请安全生产条件现场勘验。安全生产条件审查不合格的施工现场不得动工, 建设行政主管部门不得发放施工许可证，现场质量监督将不予进行。二、安全自检自评及我站监督抽查工程开工后，施工单位应组织建设单位、监理单位及施工单位安全管理部门，在建设工程进行到下列进度时，根据有关规范、标准、规程等要求，组织进行工程项目施工安全自检自评，填写建设工程施工安全监督评价指导书，并将自查情况3日内报我站。(一）房屋建筑工程1、基础施工阶段：1）深基坑工程在基坑开挖深度超过3米时和顶板浇筑前； 2）人工挖孔桩工程在施工进行到50%时；3）浅基础工程基础施工完成时。 2、主体施工阶段：1）高大模板工程混凝土浇筑前； 2）10层及其以下的房屋建筑工程在施工完成3层和封顶时分别进行一次； 3）10层以上的房屋建筑工程，除在施工完成3层和封顶时分别进行一次外，还应在每完成10层时，分别进行一次。3、装饰装修施工阶段：1）10层及其以下的房屋建筑工程在施工完成装饰工程量的30%和70%时；2）10层以上的房屋建筑工程，在施工完成装饰工程量的30%、60%和90%时；3）单独报监的装饰工程在施工完成工程量的30%、70%时；4）外脚手架拆除前。(二)市政基础设施工程和独立报监的装饰装修工程1、工程开工1个月或完成工程量的15%时；2、工程每进行2个月或完成工程量的70%时；3、工程即将全部投入使用时。我站在收到企业自评报告后，根据工作安排三日内通知现场是否进行监督抽查。三、安全监督检查主要内容（一）对建设单位的安全生产行为监督检查内容主要包括： 1、建设单位是否向施工单位提供真实、准确的施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，毗邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料2、建设单位是否为工程的安全生产提供作业环境和条件，落实安全文明施工措施费用；3、建设单位是否督促施工现场各方发现并消除安全隐患；4、建设单位是否压缩合同约定的工期，是否强行指令施工单位购买或使用不合格的安全防护用具及机械设备。八（二）对监理单位的安全生产行为监督检查内容主要包括： 1、监理单位是否将安全生产纳入监理的范围，监理单位是否在监理规划和监理细则中明确工程建设安全监理的目标、任务和实施意见，配备与工程规模相适应的监理人员。2、监理单位是否严格审查施工组织设计、专项施工方案，总、分包单位资质和安全生产许可证，各类人员资格和施工单位安全保证体系等。是否参与确定施工现场重大危险点源，并对重大危险点源施工进行旁站监理，及时发现并督促施工单位消除安全隐患。3、监理工程师是否对发现的建设工程安全隐患下达监理通知书，并对拒不消除安全隐患的行为向我站报告。八（三）对施工单位的安全生产行为监督检查内容主要包括： 1、施工单位是否落实安全生产责任制和各项安全生产规章制度、操作规程，建立健全工程项目的安全保证体系；2、施工单位是否建立与承建工程相适应的现场安全管理机构，配备足够的专职安全管理人员；项目经理、安全员应经建设行政主管部门安全管理能力考核合格，持证上岗；3、施工单位是否按照经审核批准的施工组织设计或专项施工方案组织施工；4、施工单位是否组织施工现场开展安全生产活动，按规定对在建工程进行定期和专项的安全检查，并对工人进行三级安全教育和安全技术交底。5、施工现场作业人员是否经培训合格上岗，且至少每年接受一次安全生产培训考核；特种作业人员持特种作业操作证上岗。6、施工单位是否制定工程项目施工安全事故应急救援预案，发生事故后，是否按规定向我站及其他有关部门报告；7、施工单位是否在工程开工前，根据施工过程中危险性较大的施工作业点、面确定施工安全的重大危险点源，并制定监控办法。监控办法是否经企业技术负责人审核批准后报监理单位、建设单位审核批准实施。8、凡是在建设工程施工现场使用的起重机械设备和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施是否在法定检测机构检测合格后30日内，持有关登记资料到我站进行备案。9、深基坑、大型钢结构吊装、地下暗挖、高大模板等危险性较大的工程的专项施工方案是否按相关规定经专家论证、审查。并按经论证、审查合格后的专项施工方案组织实施。10、施工现场安全防护实体和文明施工设施是否合符规范和标准要求。八（四）对勘察、设计单位的安全生产行为监督检查内容主要包括： 勘察、设计单位的勘察设计文件中是否包括保障安全施工的技术要求。八（五）对设备租赁、安装、使用单位的安全生产行为监督检查内容主要包括： 1、设备租赁单位是否在资质许可范围内从事生产经营活动，并提供符合安全技术标准的机械设备、防护用具。2、设备安装、使用单位是否建立设备维修、拆除、管理制度，定期对租到施工现场的设备进行检查、保养、维护。四、单位工程安全生产综合评价我站将对建设工程施工现场安全文明施工实行综合评价。施工单位应在施工合同中约定施工内容完成后，五个工作日内向我站申请办理单位工程安全文明施工综合评价书。我站收到申请后将在十五个工作日内核定单位工程施工安全文明施工评价等级，并记录入建筑业企业安全生产业绩评价手册。单位工程施工安全文明施工综合评价书一式四份，建设工程施工安全监督机构、建设单位、施工单位和监理单位各一份。施工单位对建设工程施工现场安全文明综合评价结论有异议的，3日内可向我站申请复议。建设单位组织单位工程竣工验收前，必须向我站出示建筑业企业安全生产业绩评价手册及单位工程施工安全文明施工综合评价书，否则，我站对验收将不予认可。建筑施工现场安全监督备案表备案编号备案日期中标编号项目卡号工程名称芦山县产业集中区S210线西段提示改造项目工程地址芦山县产业集中区（清仁乡大板村）工程造价3336140元结构层数 /建筑面积 /基础类型及深度/脚手架种类及架体高度 /建设单位芦山县产业集中区管理委员会现场代表姓名汤志红电话监理单位乐山鸿嘉建设工程监理咨询有限公司项目总监姓名李红电话施工单位四川一沙兴蓉建设工程有限公司安全生产许可证书号项目经理姓名曾万刚安全员姓名罗文学安全生产能力考核证书号川建安B（2008）0190139安全生产能力考核证书号川建安C(2009)0101698电话[phone]电话[phone]开工日期2014.06.30竣工日期2014.08.30现场电话[phone]经办人周冲联系电话[phone]备注 本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监部门各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。安监站联系电话：[phone]施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表序号材料名称份数备注1给水 2排水污水雨水雨污合流3燃气煤气液化气天然气4工业乙炔石油5热力蒸汽热水6电力供电路灯电车交通信号7电信电话广播有线电视光纤8相临建筑物人防工程民用工程其他建设单位（公章）现场代表：年 月 日施工单位：（公章）项目经理：年 月 日建筑起重机械设备备案表备案编号备案时间设备名称设备型号生产厂家生产许可证出厂编号出厂合格证出厂时间设备配套件情况设备所有产权单位名称联系人联系电话最近一次大修情况最近一次安装检测报告使用期超过八年设备的法定检测鉴定报告设备安全附件安全保护装置等的法定检验记录运行故障和事故记录经办人联系电话设备产权单位自评意见安全监督机构备案意见备 注附件三：建设工程施工安全生产条件现场勘验表序号审查项目名称审查结论1建设单位已按要求与施工单位签定了安全文明施工费用协议；2施工单位已制定建设工程施工现场施工安全责任制度；施工安全教育培训制度、施工安全规章制度和操作规程，已签订文明施工责任书；3施工单位已结合工程结构特点编制了有针对性的、保证施工安全的施工组织设计和专项施工方案；4施工单位已编制建设工程安全事故应急预案；5施工单位已依法为从业人员办理意外伤害保险；6施工现场临时用电符合规范要求；7建设工程施工现场环境和卫生符合规范要求。审查意见审查人员： 年 月 日复审意见审查人员： 年 月 日四川省建设工程施工安全检查（施工准备）评价表形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分现场围挡封闭管理施工场地现场住宿现场防火临时用电材料堆放生活设施施工标牌社区服务综合治理101010101010101515企业自查意见负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位负责人（签字）：盖章年 月 日建设单位负责人（签字）：盖章年 月 日其它分包单位负责人（签字）： 盖章年 月 日注：此表一式四份，施工单位、安监站、建设单位、监理单位各一份。芦山县建设工程质量安全监督站四川省建设工程施工安全检查(基础施工)评价表 形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分施工方案临边防护坑壁支护排水措施坑边荷载上下通道土方开挖变形监测作业环境201010101010101010企业自查意见负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位负责人（签字）：盖章年 月 日建设单位负责人（签字）：盖章年 月 日其它分包单位负责人（签字）： 盖章年 月 日注：此表一式四份，施工单位、安监站、建设单位、监理单位各一份。芦山县建设工程质量安全监督站四川省建设工程施工安全检查(基础施工)评价表 形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物料提升机塔吊机具 吊装1020101010101010（5） （5）企业自查意见负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位负责人（签字）：盖章年 月 日建设单位负责人（签字）：盖章年 月 日其它分包单位负责人（签字）： 盖章年 月 日注：此表一式四份，施工单位、安监站、建设单位、监理单位各一份。芦山县建设工程质量安全监督站四川省建设工程施工安全检查(主体施工)评价表 层形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物料提升机塔吊机具 吊装1020101010101010（5） （5）企业自查意见负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位负责人（签字）：盖章年 月 日建设单位负责人（签字）：盖章年 月 日其它分包单位负责人（签字）： 盖章年 月 日注：此表一式四份，施工单位、安监站、建设单位、监理单位各一份。芦山县建设工程质量安全监督站四川省建设工程施工安全检查(主体施工)评价表 层形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物料提升机塔吊机具 吊装1020101010101010（5） （5）企业自查意见负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位负责人（签字）：盖章年 月 日建设单位负责人（签字）：盖章年 月 日其它分包单位负责人（签字）： 盖章年 月 日注：此表一式四份，施工单位、安监站、建设单位、监理单位各一份。芦山县建设工程质量安全监督站四川省建设工程施工安全检查(主体施工)评价表 层形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物料提升机塔吊机具 吊装1020101010101010（5） （5）企业自查意见负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位负责人（签字）：盖章年 月 日建设单位负责人（签字）：盖章年 月 日其它分包单位负责人（签字）： 盖章年 月 日注：此表一式四份，施工单位、安监站、建设单位、监理单位各一份。芦山县建设工程质量安全监督站四川省建设工程施工安全检查(装饰装修)评价表 形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程三宝临边施工用电物料提升机塔吊施工机具装修方案102010101010101010企业自查意见负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位负责人（签字）：盖章年 月 日建设单位负责人（签字）：盖章年 月 日其它分包单位负责人（签字）： 盖章年 月 日注：此表一式四份，施工单位、安监站、建设单位、监理单位各一份。芦山县建设工程质量安全监督站四川省建设工程施工安全检查(装饰装修)评价表 形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程三宝临边施工用电物料提升机塔吊施工机具装修方案102010101010101010企业自查意见负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位负责人（签字）：盖章年 月 日建设单位负责人（签字）：盖章年 月 日其它分包单位负责人（签字）： 盖章年 月 日注：此表一式四份，施工单位、安监站、建设单位、监理单位各一份。芦山县建设工程质量安全监督站四川省建设工程施工安全检查(装饰装修)评价表 形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程三宝临边施工用电物料提升机塔吊施工机具装修方案102010101010101010企业自查意见负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位负责人（签字）：盖章年 月 日建设单位负责人（签字）：盖章年 月 日其它分包单位负责人（签字）： 盖章年 月 日注：此表一式四份，施工单位、安监站、建设单位、监理单位各一份。芦山县建设工程质量安全监督站 建筑工程现场安全文明施工检查打分表（房屋建筑）工程名称：芦山县产业集中区S210线西段提示改造项目核查日期： 年 月 日标准要求考评内容评分说明标准分得分文明施工与环境保护（20分）施工现场打围作业完整，总平面布置合理，设施设备、材料等按总平面布置图规定设置堆放。未打围扣3分，打围不完整、不规范扣1-2分，未按照施工总平面布置堆放各种设施和材料扣1分，未悬挂标识牌扣0.5分，材料堆放不符合规范要求扣1分3建筑工地大门采用防锈铁花大门， “五牌一图”设置规范，监督电话和管理人员照片齐全。未设置施工大门扣2分，大门不透空扣1分，无“五牌一图”扣2分，“五牌一图”不规范扣1分，无监督电话扣1分，照片不齐扣1分2工地出入口地坪必须进行混凝土硬化处理，排水沟、沉淀池按规定设置，冲洗设备完好，保洁人员和大门守卫人员到位出入口未硬化扣2分，无排水沟扣0.5分，无沉淀池扣0.5分，无冲洗设备扣1分，无保洁人员扣2分，无门卫值班扣1分2现场主要道路必须采用砼或沥青砼硬化，裸露地面要进行绿化或覆盖，场内不积水，道路畅通。主要道路未硬化扣2分，裸露地面未绿化或覆盖扣1分，场内积水或不通畅扣1分2砂浆搅拌棚按规定设置，并经审批未封闭或未经审批扣2分，封闭不严扣1分2, 消防器材配置合理，符合消防要求。建筑物每层未配备灭火器等消防设施，发现一处扣0.3分，高层建筑随层无消防水源管道扣0.5分，灭火器放置位置不正确或过期，发现一处扣0.5分1食堂操作间、售卖间、储藏间应分设，墙面贴砖高度不低于1.8米，地面硬化、设置机械排风措施。食堂无卫生许可证扣1分，炊事人员未持有健康合格证扣0.5分，食堂三大间未分设扣1分，墙面未贴砖扣1分，墙面贴砖高度不够扣0.5分，地面未硬化扣1分，无排风措施扣0.5分2宿舍搭设材质符合要求，墙面设置可开启式窗户，宿舍内人数不走超过12人且为不超过2层单人铁架床，配备生活柜。宿舍搭设材质不符合要求扣2分，未设置可开启窗户扣1分，一间宿舍内居住人数超过12人扣0.5分，无生活柜扣0.5分，搭设通铺扣2分2工地应设简易浴室，保证供水，保持整洁。未设置浴室扣1分，浴室未保证供水扣0.5分，卫生不符合要求扣0.5分1施工现场必须修建符合卫生标准水冲式厕所，设专人管理，地面应采用砼或地砖硬化，墙面1.8米以下贴瓷砖厕所未采用水冲式扣1分，墙面未贴地砖或地面未硬化扣1分，无保洁人员扣1分，厕所有异味扣0.5分2生活垃圾必须按卫生要求随时清运或按卫生要求妥善处理。生活垃圾未采用封盖密闭容器扣0.5分，生活垃圾未及时清运扣1分1小计20脚手架（20分）架体稳定，附着式升降脚手架附着支撑、升降装置符合规范要求架体与建筑物拉结按规定要求每少一处扣1分，拉结不牢固每处扣0.5分；悬挑式脚手架外挑杆件与建筑结构连接不牢固的每有一处扣2分；附着式升降脚手架无定型的主框架的扣5分，相邻两主框架之间的架体无定型的支撑框架的扣5分，主框架未与每个楼层设置连接点的扣5分，钢挑架与预埋钢筋环连接不严密的扣5分，钢挑架上的螺栓与墙体连接不牢固或不符合规定的扣5分，钢挑架焊接不符合要求的扣5分5施工层脚手板铺设符合要求脚手板绑扎不牢固，每发现一处扣0.5分，作业层脚手板未满铺扣1分3剪刀撑、横向斜撑设置应符合要求剪刀撑设置不符合要求扣1分，高度24M以上的封闭型脚手架未设横向斜撑扣0.5分2脚手架高度、立杆、大横杆、小横杆间距应符合要求每发现一处不符合要求的扣0.5分2施工层脚手架内立杆与建筑物之间进行封闭每发现一处不符合要求的扣1分2立杆基础平整、夯实并设置通长木垫板、底座，扫地杆设置完整每发现一处不符合要求的扣1分2脚手架外侧设置密目式安全网进行封闭。未封闭扣1分，封闭不严密扣0.5-1分2脚手架杆件直径、型钢规格及材质符合要求不符合要求扣1分2小计20基坑或沟槽（10分）按规定编制施工方案并通过审批和专家咨询无方案扣3分，方案针对性不强扣1分，专项方案未经中介咨询扣3分 3基坑或沟槽临边应采取临边防护措施无防护措施扣2分，临边防护不符合要求扣0.5分2坑槽开挖设置安全边坡应符合安全要求不符合安全要求扣1-2分2基坑施工应设置有效排水措施无排水措施扣1分1设置的上下专用通道应符合要求无专用通道扣1分，通道不符合要求的扣0.5分1按规定进行沉降观测和基坑支护变形监测未按规定进行的扣1分1小计10模板工程 （10分）按规定编制施工方案并经审批、咨询无方案或未经审批的扣3分，未制定有针对性安全措施的扣1分3支撑系统应符合设计要求，现浇砼模板的支撑系统应有设计计算，支撑模板的立柱材料应符合设计、规范要求支撑系统不符合设计要求扣5分，无设计计算扣2分，立柱间距不符合规定的扣2分，未设置纵横向支撑的扣1分3立柱稳定支撑模板的立柱材料不符合要求扣1分，立杆间距不符合规定扣2分，立柱底部无垫板或用砖垫高的扣1分2在模板上运输砼应设走道垫板，作业面孔洞及临边有防护措施无走道垫板扣1，无防护扣2分2小计10“三宝”、 “四口”及临边防护（15分）正确使用安全帽、安全带 每发现一人未正确使用的扣0.5分2安全网规格、材质符合要求不符合要求扣1分4水平网支设应符合要求每发现一处不符合要求的扣0.5分3“四口”应设置工具式防护设施，且防护严密每发现一处不符合要求的扣0.5分3“临边”应设置防护，且防护严密每发现一处不符合要求的扣0.5分3小计15起重机械设备和施工机具（5分）起重机械设备按规定备案未备案扣2分2安全装置齐全，安全防护到位每发现一处不符合要求的扣0.5分1作业人员持证上岗，设备日常保养有记录无证上岗扣1分，未进行日常保养扣1分1防护棚的设置符合安全要求不符合要求扣1分1小计5施工用电（15分）外电防护措施有效无外电防护措施扣2分2配电线路无破损，符合规范规定，线路过道有保护每发现一处不符合要求的扣1分3危险场所、手持照明灯应使用安全电压，线路及灯具安装应符合要求每发现一处不符合要求的扣0.5分2施工用电应符合三相五线、三级配电、两级保护每发现一处不符合要求的扣1分5开关箱、电器元件安装应符合要求每发现一处不符合要求的扣0.5分3小计15民工培训（5分）按要求设立民工夜校未设立民工夜校扣3分3“三级教育”应符合要求每发现一人不符合要求扣0.5分2小计5 合计1001、核查结论：优良、合格、不合格 2、计算公式：核查得分=核查项目实得分之和/核查项目应得分之和100% 3、核查得分标准：优 良：总计分80分以上且各单项分均不少于单项应得分70%， 合 格：总计分70-80分且各单项得分均不少于单项应得分60%， 不合格：总计分低于70分或各单项得分少于单项应得分60%。 建设单位：（盖章）负责人：施工单位：（盖章）项目经理：监理单位：（盖章）项目总监：安监机构：（盖章）检查人员：单位工程安全文明施工综合评价书证书编号：_安监编号：_工程名称：芦山县产业集中区S210线西段提示改造项目 工程地点：芦山县产业集中区（清仁乡大板村）施工单位：四川一沙兴蓉建设工程有限公司 _（盖章）项目经理：曾万刚 安 全 员：罗文学建设单位：芦山县产业集中区管理委员会_（盖章） 监理单位：乐山市鸿嘉建设工程监理咨询有限公司_（盖章）工 程 概 况工程名称芦山县产业集中区S210线西段提示改造项目建筑面积/工程造价3336140元结构层数/项目经理姓 名曾万刚安全员姓 名罗文学证书号00332888证书号1211000400255施工许可证号513127201406261135施工分包单位/开工日期2014.6.30竣工日期2014.8.30施 工 单 位 自 评序自检日期形象进度得分序自检日期形象进度得分15263748各次评价平均分自评等级工程自评意见：(公章) 法定代表人签名： 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级安监机构各次评价记录(监督机构填写)序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注12345678安全生产管理制度审查情况各次评价平 均 分工程总体评价意见工程总体评价等级： (监督机构公章) 经办人： 安全监督科科长： 监督站站长：年 月 日安全文明施工措施评价及费率测定表工程项目名称工程规模发包人承包人工程合同价工程地点开工日期计划竣工日期现场评价情况评价单位及人员评价单位及人员总分等级安全监督管理机构意见 (盖章) 年 月 日施工期间承包人是否发生四级以