小肠出血诊治专家共识意见专家讲座.pptx

小肠出血概述小肠出血概述 因十二指肠出血通常可经过上消化道内镜诊疗，故狭义小肠出血是指Triez韧带以下空肠和回肠出血 占消化道出血5%10%显性小肠出血 隐性小肠出血 小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第1页小肠出血常见病因小肠出血常见病因年纪(岁)常见病因常见病因40克罗恩病、肿瘤、麦克尔憩室、克罗恩病、肿瘤、麦克尔憩室、Dieulafoy溃疡、血管溃疡、血管扩张性病变、息肉综合征扩张性病变、息肉综合征40血管扩张性病变、血管扩张性病变、Dieulafoy溃疡、肿瘤、非甾体抗炎溃疡、肿瘤、非甾体抗炎药相关性溃疡、克罗恩病、小肠憩室、缺血性肠病、药相关性溃疡、克罗恩病、小肠憩室、缺血性肠病、寄生虫病寄生虫病小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第2页小肠出血诊疗方法和评价小肠出血诊疗方法和评价(一一)病史和体格检验病史和体格检验 仔细问询其病史：仔细问询其病史：包含当前症状、既往史、用药史、家族史等包含当前症状、既往史、用药史、家族史等 详细可靠病史和体格检验是小肠出血诊疗基础详细可靠病史和体格检验是小肠出血诊疗基础 小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第3页小肠出血诊疗方法和评价小肠出血诊疗方法和评价(二二)内镜检验内镜检验 1 1常规内镜常规内镜 上消化道内镜和结肠镜上消化道内镜和结肠镜 易被漏诊病变易被漏诊病变：毛细血管扩张等微血管病变、息肉、毛细血管扩张等微血管病变、息肉、CameronCameron糜烂糜烂 位于视野盲区病变位于视野盲区病变 首次检验阴性患者必要时可首次检验阴性患者必要时可重复进行内镜检验重复进行内镜检验 小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第4页小肠出血诊疗方法和评价小肠出血诊疗方法和评价(二二)内镜检验内镜检验 2 2胶囊内镜胶囊内镜 已成为小肠疾病一线检验技术和小肠出血主要诊疗方法之一已成为小肠疾病一线检验技术和小肠出血主要诊疗方法之一 对可疑小肠出血诊疗率为对可疑小肠出血诊疗率为38%38%83%83%检验阴性者再出血率为检验阴性者再出血率为6%6%27%27%重复检验能提升诊疗率，诊疗率和出血情况亲密相关重复检验能提升诊疗率，诊疗率和出血情况亲密相关 择期胶囊内镜最正确检验时机为出血停顿后择期胶囊内镜最正确检验时机为出血停顿后2 2周内周内 优点及优点及缺点缺点小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第5页小肠出血诊疗方法和评价小肠出血诊疗方法和评价(二二)内镜检验内镜检验 3 3小肠镜小肠镜 推进式小肠镜：基本淘汰推进式小肠镜：基本淘汰 双气囊小肠镜双气囊小肠镜(double-balloon enteroscopy(double-balloon enteroscopy，DBE)DBE)经口和经肛门进镜联合经口和经肛门进镜联合应用可完成全小肠无盲区检验应用可完成全小肠无盲区检验 与胶囊内镜总体诊疗率相同，尤其是血管性和炎性病变与胶囊内镜总体诊疗率相同，尤其是血管性和炎性病变 但在息肉和肿瘤性病变诊疗中但在息肉和肿瘤性病变诊疗中DBEDBE更优更优 单气囊小肠镜单气囊小肠镜(single-balloon enteroscopy(single-balloon enteroscopy，SBE)SBE)螺旋管式小肠镜螺旋管式小肠镜(spiral enteroscopy(spiral enteroscopy，SE)SE)小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第6页小肠出血诊疗方法和评价小肠出血诊疗方法和评价(三三)CT/MRI)CT/MRI小肠影像学检验小肠影像学检验 1 1小肠小肠CTECTE和计算机断层扫描血管造影（和计算机断层扫描血管造影（CTACTA）普通需口服造影剂充盈小肠肠腔普通需口服造影剂充盈小肠肠腔 CTE CTE与胶囊内镜检验互补性较高与胶囊内镜检验互补性较高 CTA CTA对急性小肠出血诊疗价值较高对急性小肠出血诊疗价值较高(出血速率出血速率0.3 mL/min)0.3 mL/min)CTE+CTA+CTV“CTE+CTA+CTV“一站式检验一站式检验”，不适于急性大出血者，不适于急性大出血者 2 2小肠磁共振成像造影（小肠磁共振成像造影（MREMRE）研究较少，无放射性，儿童怀疑研究较少，无放射性，儿童怀疑CDCD时首选，空间分辨率不如时首选，空间分辨率不如CTECTE小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第7页小肠出血诊疗方法和评价小肠出血诊疗方法和评价(四四)血管造影血管造影 有创检验，适合用于出血速率有创检验，适合用于出血速率0.5mL/min0.5mL/min者，小肠出血诊疗率约者，小肠出血诊疗率约50%50%对于血流动力学不稳定急性小肠大出血者可首选血管造影对于血流动力学不稳定急性小肠大出血者可首选血管造影 优点在于能直接进行血管栓塞治疗优点在于能直接进行血管栓塞治疗(五五)核素扫描核素扫描 适合用于出血速率适合用于出血速率0.10.10.5mL/min0.5mL/min者，诊疗率约为者，诊疗率约为50%50%尤其适合用于间歇性和延迟性小肠出血，不适合用于大出血者尤其适合用于间歇性和延迟性小肠出血，不适合用于大出血者 怀疑憩室出血患者和疑似小肠出血患儿可考虑应用怀疑憩室出血患者和疑似小肠出血患儿可考虑应用 小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第8页小肠出血诊疗方法和评价小肠出血诊疗方法和评价(六六)X)X线钡剂检验线钡剂检验 包含全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠包含全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠 钡剂造影对小肠出血诊疗率不高，而且假阴性率较高钡剂造影对小肠出血诊疗率不高，而且假阴性率较高 钡剂灌肠对小肠出血诊疗率为钡剂灌肠对小肠出血诊疗率为10%10%21%21%，优于全小肠钡剂造影，优于全小肠钡剂造影 对小肠憩室和粘连性病变诊疗仍有一定价值对小肠憩室和粘连性病变诊疗仍有一定价值(七七)手术探查和术中内镜检验手术探查和术中内镜检验 为最终诊疗伎俩为最终诊疗伎俩 术中内镜检验对可疑小肠出血诊疗率为术中内镜检验对可疑小肠出血诊疗率为58%58%88%88%小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第9页各种小肠出血检验伎俩比较各种小肠出血检验伎俩比较检验技术治疗作用治疗作用优点优点缺点缺点胶囊内镜无安全不能活组织检验及重复观察小肠镜有能活组织检验及治疗技术要求较高计算机断层扫描造影无能观察肠腔、肠壁和腹腔脏器对浅表病变及毛细血管病变不敏感计算机断层扫描血管造影无对活动性出血诊疗有帮助不能定性磁共振成像造影无能观察肠腔、肠壁和腹腔脏器对浅表病变及毛细血管病变不敏感血管造影有对活动性出血诊治有帮助不能定性，属侵入性检验核素扫描无对活动性出血诊疗有帮助只能定位，假阳性率较高X线钡剂检验无非创伤性诊疗率低手术及术中内镜有治疗效果显著侵入性小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第10页 小小肠肠出出血血诊诊治治推推荐荐流流程程小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第11页小肠出血治疗小肠出血治疗(一一)支持治疗支持治疗 急性大出血患者，应先复苏再明确诊疗急性大出血患者，应先复苏再明确诊疗 大多数慢性或间歇性出血者会存在不一样程度大多数慢性或间歇性出血者会存在不一样程度IDAIDA，提议补铁治疗，提议补铁治疗 (二二)内镜下治疗内镜下治疗 内镜止血治疗后小肠出血会有一定再发率，尤其是血管扩张性病变内镜止血治疗后小肠出血会有一定再发率，尤其是血管扩张性病变(三三)血管造影下栓塞血管造影下栓塞 主要用于小肠急性大出血，快速有效，但可能发生小肠坏死主要用于小肠急性大出血，快速有效，但可能发生小肠坏死 动脉内加压素治疗、微线圈栓塞、适用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等动脉内加压素治疗、微线圈栓塞、适用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第12页小肠出血治疗小肠出血治疗(四四)药品治疗：药品治疗：出血病变部位不明或病变弥漫，不适用其它治疗出血病变部位不明或病变弥漫，不适用其它治疗 1 1生长抑素及其类似物：生长抑素及其类似物：在急性消化道出血治疗中短期应用较广泛；在急性消化道出血治疗中短期应用较广泛；长久应用：胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征；长久应用：胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征；其机制可能与抑制血管生成和内脏血流相关其机制可能与抑制血管生成和内脏血流相关 奥曲肽、长久有效奥曲肽、兰瑞肽奥曲肽、长久有效奥曲肽、兰瑞肽2 2沙利度胺：沙利度胺：对血管扩张引发小肠出血有效，可能与其抗血管生成作用相关；对血管扩张引发小肠出血有效，可能与其抗血管生成作用相关；服用服用1 1年沙利度胺不良反应发生率为年沙利度胺不良反应发生率为71.4%71.4%，主要有便秘、疲劳、眩晕和周围，主要有便秘、疲劳、眩晕和周围水肿等，其它还有周围神经病变、深静脉血栓等水肿等，其它还有周围神经病变、深静脉血栓等 小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第13页小肠出血治疗小肠出血治疗(五五)外科治疗外科治疗 1.1.指征：小肠肿瘤、经保守治疗无效大出血、小肠穿孔、小肠梗阻和指征：小肠肿瘤、经保守治疗无效大出血、小肠穿孔、小肠梗阻和不明原因重复出血等。不明原因重复出血等。2.2.手术探查困难在于难以发觉小肠腔内微小病灶，尤其是血管扩张性手术探查困难在于难以发觉小肠腔内微小病灶，尤其是血管扩张性病变，因而可能发生术后再出血。病变，因而可能发生术后再出血。3.3.术中内镜检验有利于明确病因，提升小肠出血疗效术中内镜检验有利于明确病因，提升小肠出血疗效。小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第14页小肠出血诊治流程推荐意见小肠出血诊治流程推荐意见 1 1对于重复出血或既往检验不完善患者，可考虑重复进行常规内镜检对于重复出血或既往检验不完善患者，可考虑重复进行常规内镜检验验(推荐级别强，证据水平为低质量推荐级别强，证据水平为低质量)。2 2假如两次常规内镜检验均未明确出血原因，下一步应该检验小肠假如两次常规内镜检验均未明确出血原因，下一步应该检验小肠(推推荐级别强，证据水平为中等质量荐级别强，证据水平为中等质量)。3 3胶囊内镜是常规内镜检验阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾病出胶囊内镜是常规内镜检验阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾病出血患者首选检验方法血患者首选检验方法(推荐级别强，证据水平为中等质量推荐级别强，证据水平为中等质量)。小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第15页小肠出血诊治流程推荐意见小肠出血诊治流程推荐意见4 4小肠小肠CTCT造影是常规内镜检验阴性、怀疑梗阻、怀疑小肠肿瘤或其它造影是常规内镜检验阴性、怀疑梗阻、怀疑小肠肿瘤或其它疾病出血、或胶囊内镜检验阴性患者首选影像学检验方法疾病出血、或胶囊内镜检验阴性患者首选影像学检验方法(推荐级别推荐级别强，证据水平为很低质量强，证据水平为很低质量)。5 5优先行小肠镜检验普通用于有胶囊内镜检验禁忌证、出血量较大或优先行小肠镜检验普通用于有胶囊内镜检验禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗患者考虑行内镜下治疗患者(推荐级别强，证据水平为高质量推荐级别强，证据水平为高质量)。小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第16页小肠出血诊治流程推荐意见小肠出血诊治流程推荐意见6 6对于以上各种检验伎俩未能明确病因或无法行小肠镜检验，而且重复对于以上各种检验伎俩未能明确病因或无法行小肠镜检验，而且重复出血严重影响生命质量或生命患者，推荐手术探查和术中进行内镜检出血严重影响生命质量或生命患者，推荐手术探查和术中进行内镜检验验(推荐级别强，证据水平为低质量推荐级别强，证据水平为低质量)。7 7对于经胶囊内镜或小肠镜检验发觉活动性出血灶，而且同时存在进行对于经胶囊内镜或小肠镜检验发觉活动性出血灶，而且同时存在进行性贫血加重或活动性出血患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗性贫血加重或活动性出血患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗(推荐级别强，证据水平为很低质量推荐级别强，证据水平为很低质量)。小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第17页小肠出血诊治流程推荐意见小肠出血诊治流程推荐意见8 8内镜下治疗办法应依据当地医疗条件、患者病因和治疗应答情况综合内镜下治疗办法应依据当地医疗条件、患者病因和治疗应答情况综合决定决定(推荐级别为有条件推荐，证据水平为中等质量推荐级别为有条件推荐，证据水平为中等质量)。9 9假如存在连续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、假如存在连续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、生长抑素或抗血管生成药品生长抑素或抗血管生成药品(沙利度胺沙利度胺)治疗治疗(推荐级别强，证据水平为推荐级别强，证据水平为中等质量中等质量)。1010对于血流动力学不稳定急性大出血患者，可首选血管造影，并可马对于血流动力学不稳定急性大出血患者，可首选血管造影，并可马上行栓塞治疗上行栓塞治疗(推荐级别强，证据水平为低质量推荐级别强，证据水平为低质量)。小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第18页小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第19页