心力衰竭治疗进展.pptx
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1、心力衰竭治疗进展心力衰竭治疗进展第1页心力衰竭定义n n心脏在足够静脉回流条件下,心搏量不能满足机体代谢需要,或有赖于充盈压升高病理状态n n心力衰竭为一综合征,不一样于心肌衰竭或循环衰竭心力衰竭治疗进展第2页心力衰竭患病率及病死率n n患病率患病率 有症状心衰:有症状心衰:1.3%-1.5%1.3%-1.5%LVEF35%LVEF65 65岁:岁:4%-6%4%-6%n n病死率病死率 2 2年:年:30%30%以上(男以上(男 37%37%女女 33%33%)6 6年:年:70%70%(男(男 82%82%女女 67%67%)NYHA IVNYHA IV级:级:1 1年年 80%80%n
2、n病因病因:冠心病(占:冠心病(占2/32/3),风湿性瓣膜病,),风湿性瓣膜病,扩张型心肌病,扩张型心肌病,高血压高血压心力衰竭治疗进展第3页心衰时神经激素激活 心脏损害心脏损害 神经激素激活神经激素激活 RAAS RAAS 交感神经交感神经 疾病进展疾病进展 心室重塑心室重塑 心肌细胞肥大心肌细胞肥大 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 心肌间质胶原增生心肌间质胶原增生 心力衰竭治疗进展第4页心衰症状:气短 乏力 液体潴留NYHA 心功效分级 I级 无心衰症状无心衰症状 II级 气短、乏力,轻度活动受限气短、乏力,轻度活动受限 III级 轻微活动出现症状,日常活动受限轻微活动出现症状,日常活动受限
3、IV级 休息时出现症状休息时出现症状心力衰竭治疗进展第5页心衰时神经内分泌调整改变n n儿茶酚胺儿茶酚胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素n nRAAS RAAS 血管担心素血管担心素II II 醛固酮醛固酮 缓激肽缓激肽 前列腺素前列腺素-NONOn n抗利尿激素抗利尿激素 抗利尿激素抗利尿激素 (血管加压素)(血管加压素)n n心房利钠肽心房利钠肽 心房利钠肽心房利钠肽 脑钠肽脑钠肽 脑钠肽脑钠肽心力衰竭治疗进展第6页CHF时血浆去甲肾上腺素水平与死亡率关系心力衰竭治疗进展第7页RAAS系统系统心力衰竭治疗进展第8页血管担心素原血管担心素原 (肝脏肝脏)血管担心素血管担心素 I血管担心素血管担心素
4、 IIAT1AT2胃促胰酶胃促胰酶肾素抑制剂ACEI缓激肽羧氨酸ARB阻断RAS心力衰竭治疗进展第9页心衰治疗目标n n改进血流动力学,改进症状n n提升生活质量及运动耐力n n降低重复住院n n提升生存率心力衰竭治疗进展第10页对心衰认识过程n n40-60年代 心肾模式心肾模式 洋地黄洋地黄 利尿剂利尿剂n n70-80年代 血流动力学模式血流动力学模式 血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药正性肌力药n n90年代 神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱 ACEIACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 AAAA ARB ARB心力衰竭治疗进展第11页洋地黄n n洋地黄是传统正性肌力药洋地黄是传统正性肌力药洋地黄
5、是传统正性肌力药洋地黄是传统正性肌力药,还有神经内分泌作,还有神经内分泌作用,可恢复心脏压力感受器对交感神经抑制作用,可恢复心脏压力感受器对交感神经抑制作用,降低用,降低SNSSNS和和RASRAS活性,增加迷走神经张力活性,增加迷走神经张力n n正性肌力作用特点:作用弱,不耐药,唯一能正性肌力作用特点:作用弱,不耐药,唯一能保持保持EFEF连续增加药品,可减轻症状,提升运动连续增加药品,可减轻症状,提升运动耐量耐量n n是否降低死亡率?是否降低死亡率?心力衰竭治疗进展第12页DIG试验(The Digitalis Investigation Group Study)n n评价地高辛对窦性心律
6、心衰患者死亡率影响评价地高辛对窦性心律心衰患者死亡率影响n n68006800例心衰患者,例心衰患者,LVEF0.45LVEF0.45 988 988例心衰患者,例心衰患者,LVEF0.45LVEF0.45n n随机、双盲、抚慰剂对照、多中心试验随机、双盲、抚慰剂对照、多中心试验n n随访平均随访平均3737月(最长月(最长5 5年)年)n n结果:结果:地高辛地高辛不降低心衰患者死亡率不降低心衰患者死亡率 地高辛地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化住院率降低心衰患者住院率及因心衰恶化住院率心力衰竭治疗进展第13页药品干预左室重塑及心衰进展降低死亡率n nACE抑制剂n n受体阻滞剂n n醛固
7、酮拮抗剂n n其它心力衰竭治疗进展第14页醛固酮拮抗剂 螺旋内脂n n醛固酮致水钠潴留,排钾醛固酮致水钠潴留,排钾n n醛固酮引发心脏及外周血管结构及功效改变醛固酮引发心脏及外周血管结构及功效改变n n长久长久ACEIACEI治疗发生脱逸现象治疗发生脱逸现象n nRALESRALES试验试验(Randomized Aldactone Evaluation Study)Randomized Aldactone Evaluation Study)1663 1663例缺血性和非缺血性心肌病,例缺血性和非缺血性心肌病,NYHA IVNYHA IV级,级,随机抚慰剂及螺旋内脂随机抚慰剂及螺旋内脂 25
8、25mg/dmg/d(常规治疗基础上)常规治疗基础上)随诊随诊2424月月 螺旋内脂组降低死亡率螺旋内脂组降低死亡率 27%27%,因心衰住院率降低,因心衰住院率降低 36%36%,任何原因死亡和住院危险降低任何原因死亡和住院危险降低 22%22%(P P均均0.0002)0.0002)心力衰竭治疗进展第15页ACEI治疗心衰机制n n抑制RAAS(循环及组织内)血流动力学效应 抑制心室重塑n n作用于缓激肽酶II,抑制缓激肽降解,提升缓激肽水平(前列腺素生成(前列腺素生成,抗增,抗增生)生)心力衰竭治疗进展第16页ACEI临床试验n nCONSENSUS II 试验(Cooperative
9、New Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study)(1992)Scandinavian Enalapril Survival Study)(1992)6090 6090例例 AMIAMI发病发病2424h h内给内给EnalaprilEnalapril,与抚慰剂比较与抚慰剂比较不降低不降低6 6个月死亡率,个月死亡率,低血压发生增多低血压发生增多n nSOLVD试验(Study of Left Ventricular Dysfunction)Study of Left Ventricular Dysfunction)(1991)
10、(1991)2569 2569例慢性例慢性CHFCHF,EF35%,EF35%,与抚慰剂相比,与抚慰剂相比,enalaprilenalapril显显著降低慢性心衰伴著降低慢性心衰伴EFEF低病人死亡率(下降低病人死亡率(下降16%16%)和死亡或)和死亡或心衰住院降低心衰住院降低26%26%(P0.0001)P2.7cm/mLVEDd2.7cm/m2 2,EF45%,EF45%,运动耐力降低运动耐力降低 -平均随诊平均随诊2.52.5年,与肼苯达嗪年,与肼苯达嗪-二硝比较,二硝比较,enalaprilenalapril显著显著 降低降低2 2年死亡率(年死亡率(18%18%vs 25%,P=0
11、.016)vs 25%,P=0.016)-NYHA INYHA I级及级及II II级:级:1 1、2 2、3 3、4 4年猝死危险性下降年猝死危险性下降33.6%33.6%、28.2%28.2%、14.0%14.0%、10.3%10.3%心力衰竭治疗进展第19页ACEI临床试验 30 30多项多项70007000多例,抚慰剂,对照临床试验评多例,抚慰剂,对照临床试验评价价ACEIACEI对心衰作用对心衰作用n n死亡率下降死亡率下降16%-28%16%-28%n n显著改进显著改进AMIAMI后心功效不全预后后心功效不全预后n n缓解症状,提升运动耐力,降低心衰住院缓解症状,提升运动耐力,降
12、低心衰住院n n改进左室功效改进左室功效,EFEF升高升高n n降低利尿剂用量降低利尿剂用量n n预防及延缓心衰发生预防及延缓心衰发生心力衰竭治疗进展第20页ACEI使用方法n n用于全部左室收缩功效不全患者用于全部左室收缩功效不全患者 LVEF40%,NYHALVEF3mg/dl Cr3mg/dl (2 2)血钾高血钾高 (3 3)双肾动)双肾动脉狭窄脉狭窄 (4 4)有过)有过ACEIACEI引发致命性不良反应,如血管引发致命性不良反应,如血管性水肿,声带水肿,肾功效不全性水肿,声带水肿,肾功效不全心力衰竭治疗进展第21页ATLAS试验(Assessment of treatment wi
13、th Lisinopril and Survival)(1999)n n评价大剂量和小剂量评价大剂量和小剂量ACEIACEI治疗治疗CHFCHF在降低死亡和住院在降低死亡和住院危险方面效果及安全性危险方面效果及安全性n n31643164例例NYHA II-IVNYHA II-IV级,级,LVEF30%LVEF30%n n随诊随诊39-5839-58月(中期月(中期45.745.7月),在月),在降低死亡和住院危险降低死亡和住院危险性性联合终点方面,联合终点方面,大剂量(大剂量(lisinopril 32.5-35mg/d)lisinopril 32.5-35mg/d)比比小剂量(小剂量(2.
14、5-52.5-5mg/d)mg/d)好,好,联合终点降低联合终点降低 12%(12%(P=0.002)P=0.002)任何原因住院降低任何原因住院降低 13%(13%(P=0.021)P=0.021)心血管原因住院降低心血管原因住院降低 16%(16%(P=0.05)P=0.05)因心衰住院降低因心衰住院降低 24%(24%(P=0.002)P=0.002)n n耐受性两组相同耐受性两组相同心力衰竭治疗进展第22页血管担心素受体阻滞剂(ARB)与ACEI比较n n阻滞阻滞AgIIAgII更直接、完全(阻滞更直接、完全(阻滞ACEACE和非和非ACEACE路路径产生径产生AgIIAgII与与AT
15、AT1 1受体结合)受体结合)n n用用ARBARB后,血清后,血清AgIIAgII水平上升,和水平上升,和ATAT2 2受体结合受体结合加强,可能发挥有利作用加强,可能发挥有利作用n n对缓激肽代谢无影响,不增加血液中缓激肽水对缓激肽代谢无影响,不增加血液中缓激肽水平平心力衰竭治疗进展第23页血管收缩血管收缩血管增殖血管增殖 醛固酮分泌醛固酮分泌心肌细胞增殖心肌细胞增殖交感神经交感神经活性增加活性增加血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖细胞凋亡细胞凋亡AT1AT2血管担心素血管担心素 IIAT1 和和AT2受体作用受体作用心力衰竭治疗进展第24页ARB临床试验 ELITE II(Evaluation
16、 of Losartan in The Elderly)(Evaluation of Losartan in The Elderly)()()31523152例例 6060岁岁 NYHA II-IVNYHA II-IV级,级,EF40%EF40%随诊随诊1.51.5年年n n losartan losartan 与与captoprilcaptopril比较,死亡和住院方面无比较,死亡和住院方面无差异差异n n losartan losartan 咳嗽显著少于咳嗽显著少于captoprilcaptopril心力衰竭治疗进展第25页ARB临床试验 RESOLVD(Randomized Evalua
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