肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识专家讲座.pptx

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治共识年肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第1页内容概述基本概念食管胃静脉曲张自然史食管胃静脉曲张出血一级预防控制活动性急性出血食管胃静脉曲张出血二级预防问题与展望肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第2页概述：制订共识必要性门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，造成门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成一组临床综合征，包含腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（EVB）等。EVB病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为主要。肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第3页概述：共识权威性多个学会组织中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会消化内镜学分会多学科教授参加肝病、消化、内镜、介入和外科等学科教授肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第4页概述：推荐意见分类及分级 类别说明有证据支持或是大多数人认为该种治疗方法对病人有好处，有用或有效依据现有证据或教授意见对某种治疗方法是否对病人有益、有效或有用尚不能达成一致a现有证据或教授们倾向于认为某种诊疗方法有效或有用b没有足够证据证实某种治疗有用或有效，或者教授意见认为尚不能必定证据或者大多数教授倾向于认为某种诊疗方法没有用、无效、甚至可能有害证据强度分级说明A多中心、随机临床试验或荟萃分析B单中心临床验证或者非随机研究结果C仅来自教授意见，病例分析或者是诊疗常规肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第5页基本概念：食管胃静脉曲张出血治疗目标控制急性EVB预防食管胃静脉曲张出血，分为:一级预防主要针对首次出血二级预防主要针对再出血改进肝脏贮备功效肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第6页基本概念：食管胃静脉曲张出血诊疗内镜（EGD）检验（出血48小时内）是唯一可靠诊疗方法（IIa，C）当发觉以下表现之一时，静脉曲张出血诊疗即可成立内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血)曲张静脉上有“血栓头”或者上消化道出血患者有静脉曲张而没有其它潜在出血部位（IIa，C）肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第7页间断呕血或间断呕血或/和便血，和便血，收缩压降低收缩压降低20mmHg以上或以上或HR增加增加20次次/分，继续输血才能维持分，继续输血才能维持Hb稳定稳定基本概念：食管胃静脉曲张出血未控制基本概念：食管胃静脉曲张出血未控制 16h内输血内输血4单位以上，单位以上，生命体征不稳定生命体征不稳定(收缩压收缩压70mmHg,HR100次次/分或分或HR增加增加20次次/分分 2 3药品或内镜治疗后新鲜呕血，药品或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血情况下，在没有输血情况下，Hb下降下降3g/dl以上以上72h内出现以下表现之一者，为继续出血肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第8页基本概念：食管胃静脉曲张再出血基本概念：食管胃静脉曲张再出血出血控制后再次有活动性出血呕血或/和便血收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分在没有输血情况下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h6周内出现活动性出血迟发性再出血6周后出现活动性出血肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第9页基本概念：食管静脉曲张分级（型）基本概念：食管静脉曲张分级（型）-中国中国我国按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级(IIa,C)G1G2G3食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状 轻度中度重度肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第10页基本概念：胃静脉曲张分级（型）基本概念：胃静脉曲张分级（型）分类依据：胃静脉曲张与食管静脉曲张关系以及在胃内定位食管胃静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张延伸，可分为3型（GOV1）（GOV2）（GOV3）孤立胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，可分为2型（IGV1）（IGV2）(IIa,C)肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第11页食管胃静脉曲张自然史食管胃静脉曲张自然史肝脏贮备功效及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB主要原因HVPGHVPG正常值为3-5mmHg假如HVPG10mmHg，肝硬化患者不发生静脉曲张假如HVPG20mmHg者（出血24小时之内测量）急诊分流手术（ChildA级患者）有可能挽救生命ChildB级者应多考虑实施急诊疗流手术ChildC级者手术应极为慎重（死亡率50%）肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第48页控制活动性急性出血：外科手术控制活动性急性出血：外科手术外科分流手术优劣势降低再出血率非常有效增加肝性脑病风险与内镜及药品治疗相比生存率并未改进肝移植是可考虑理想选择肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第49页不一样治疗办法对门静脉血流量血流阻力及门静脉压力影响不一样治疗办法对门静脉血流量血流阻力及门静脉压力影响 治疗门脉血流门静脉阻力门脉压力血管收缩药(受体阻滞剂)血管扩张剂（亚硝酸盐）*内窥镜下套扎或硬化疗法-TIPS/分流手术肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第50页食管胃静脉曲张出血二级预防食管胃静脉曲张出血二级预防药品预防非选择性受体阻滞剂。对于肝硬化ChildA/B级患者，假如对普萘洛尔反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药，但仍需要更多临床循证医学依据。对于ChildC级患者，普萘洛尔可因降低肝动脉及门静脉血流而加重肝功效损害，其它禁忌证同前。其它药品：近期报道长期有效奥曲肽（善龙其它药品：近期报道长期有效奥曲肽（善龙）可有效降低可有效降低HVPG,可试用于二级预防可试用于二级预防对于未接收一级预防患者提议使用非选择性受体阻滞剂或EVL和EIS,或者药品与内镜联合应用（I,A）对于已接收非选择性受体阻滞剂进行一级预防患者二级预防提议加用EVL和EIS（I,A）肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第51页食管胃静脉曲张出血二级预防食管胃静脉曲张出血二级预防内镜治疗对于急诊采取内镜治疗EVB患者，应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本消除，可加用非选择性-受体阻滞剂提升疗效。对于EVB时采取药品和双囊三腔管压迫止血患者，有条件单位可在一周左右内采取内镜治疗办法或转往有条件医院进行。肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第52页食管胃静脉曲张出血二级预防食管胃静脉曲张出血二级预防介入治疗TIPS可用于内镜及药品治疗失败者或是作为肝移植前过渡。PTVE是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血办法，当前尚无循证医学证据。BORTO是一个比较有效介入技术，其优点是对肝功效影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小等，以日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第53页食管胃静脉曲张出血二级预防食管胃静脉曲张出血二级预防外科手术指征重复出血，内科治疗无效，ChildA级，全身情况能耐受手术当患者肝功效属ChildA/B级且伴有显著（中/重度）曲张静脉时，为预防可能发生再出血，可实施门奇静脉断流手术（包含脾切除术）肝脏移植从理论上讲，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效方法，当前我国已相关于肝脏移植技术准入、适应症及管理方面法规，应参考执行肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第54页总结：肝硬化门脉高压症治疗药品选择总结：肝硬化门脉高压症治疗药品选择 推荐药品及方法急性出血一线药品：生长抑素或其类似物血管加压素/垂体后叶素硝酸甘油/酚妥拉明预防首次出血一线药品：心得安心得安+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶预防再次出血一线药品：心得安心得安+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶长久有效生长抑素类似物（善龙）、血管担心素受体拮抗剂值得研究肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第55页总结：肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图总结：肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图慢性肝病肝硬化食管胃静脉曲张出血内镜检验1.补充血容量，抢救补充血容量，抢救2.药品治疗无或轻度静脉曲张中、重度静脉曲张或出血风险较大轻度静脉曲张三腔二囊管压迫止血EVLEIS继续药品治疗，剂继续药品治疗，剂量加倍或联适用药量加倍或联适用药每2-3年胃镜检验一次非受体阻滞剂非受体阻滞剂禁忌症内镜套扎出血控制失败预防出血：药品、内镜、介入或手术考虑TIPS或外科手术肝移植效果不佳可加用硝酸酯类药品或内镜套扎(EVL)一级预防出血治疗二级预防肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第56页问题与展望问题与展望 肝硬化门脉高压症仍无理想防治方法肝硬化病理生理细胞与分子生物学机制也不十分清楚当前临床尚缺乏有效、无创门脉压力监测伎俩对于食管胃静脉曲张预防和治疗，国内当前尚缺乏头对头、大样本和长久随访可靠临床对照研究肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第57页问题与展望问题与展望当前，应加强各学科之间合作与交流，规范食管胃静脉曲张一级、二级预防及急性出血治疗流程。提议国内相关学科与专业教授对肝硬化门脉高压症这一临床难题进行联合攻关，期望510年后取得符合我国实际情况可靠资料与数据，以提升本症临床治疗效果。肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识第58页