7委托检测协议书(各类).doc

呼图壁县疾病预防控制中心
医疗机构消毒效果监测委托检测协议书
HTBCDC-ZJ-07-A
样

品

信

息
检测类别

样品来源

委托单位

委托人

采（送）样单位

承检单位

采(送)样人

采样环境

样品状态及
包装情况
无菌平皿（固态） 无菌试管（液态） 包装完好
采样时间

样品名称及数量
压力蒸汽灭菌（ ）份 紫外线灯辐照强度（ ） 使用中的消毒剂（ ）份 接触粘膜医疗用品器械( )份 消毒器械包( )份 卫生洁具（ ）份 消毒后洁物（ ）份 各类环境空气（ ）份 物体表面（ ） 医务人员手表面（ ） 共计（ ）份
检

测

要

求
检测依据
由于我诊所（卫生院）无法对以上样品进行自检，现委托呼图壁县疾病预防控制中心为我诊所（卫生院）所采取的样品进行菌落总数、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、压力蒸汽灭菌效果、紫外线灯管辐照度值检验。
GB 15982－2012（医院消毒卫生标准）/GB 18466-2005(医疗机构水污染物排放标准) /GB 50333－2002（医院洁净手术部建筑技术规范）/ 消毒技术规范（2002年版）/医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（卫医发[2005]73号。
检验项目
微生物项目：□菌落总数 □金黄色葡萄球菌 □沙门氏菌
□压力蒸汽灭菌效果 其它：□紫外线灯管辐照度值
报告交付
交付方式
□自取 □ 挂号邮寄 □特快传递 □其他
报告份数
份
检测费合计: □已收 □未收 □预收 □协议
双方承诺
1、委托单位保证对所提供的一切资料、信息、实物的真实性承担相应的责任，委托方同意检测及其它服务按此协议的条件进行，并提供必要合作。所需检测费用由委托方支付。
2、本中心保证检测的公正性，对出具的检测数据和检验结果负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。委托样品检测结果，仅对所送样品负责。
3、除另有约定，未交纳费用，本中心有权拒发检测报告；遇灾害或其它不可抗力，本中心有权推迟执行或取消合同。

说明：此委托协议书一式二份，一份交委托单位，一份交承

呼图壁县疾病预防控制中心
水质检测委托检验协议书
样

品

信

息
样品名称

样品获取方式
□送样 □委托抽样
生产单位

样品数量

生产单位地址

商 标

采(送)样单位

批（编）号

采（取）样地点

要求取报告时间

送 样 时 间

原编号或生产日期

收 样 时 间

采(送)样人
及电话号码

样品状态及
包装情况

分包的形式
□不分包 □分包
样品处理意见
试毕样品处置：□全部取回（含已损坏样品） □取回未损耗样品 □检验消耗
检测要求
检测依据
GB/T5750.1.13--2006
使用非标情况
不使用非标
检验
项目
标准
限制
理化项目：
砷□ 镉□ 铬（六价）□ 铅□ 汞□硒□氰化物□氟化物□硝酸盐氮□三氯甲烷 □
四氯化碳 □甲醛□氨氮□苯 □色度□浑浊度□臭和味□ 肉眼可见物□ PH□
铝□ 铁□锰□铜□锌□氯化物□硫酸盐□溶解性总固体□总硬度(以CaCO3计)□
耗氧量□ 挥发酚类(以苯酚计)□ 阴离子合成洗涤剂□ 总余氯□
微生物项目：
菌落总数□粪大肠菌群□耐热大肠菌群□大肠埃希氏菌□
报告交付
交付
方式
□自取 □挂号邮寄 □特快传递 □其他
检验费
□已收 □未收 □预收 □协议
双方承诺
委托方保证对所提供的一切资料、信息、实物的真实性负责，并提供必要合作。所需检验费用由委托方支付。
本中心保证检验的公正性，对出具的检验数据和检验结果负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。

须知：1.此协议书是双方进行检验业务的契约。
2.此协议书一式二份，委托方一份，该协议书作为领取检验报告的凭证。
3.委托方领取检验报告后1个月之内未领取样品的，按弃样处理。
4、若某项项目内容太多可填写在项目栏下。
5、质量管理办公室电话[phone]，手机：[phone]
HTBCDC-ZJ- 07-B

委托人签名： 收样人签名：

呼图壁县疾病预防控制中心
公用清洗消毒委托检测协议书
HTBCDC-ZJ- 07-C
样

品

信

息
样品编号：

样品名称：

样品数量：

生产日期：

商 标：

生产厂家：

样品来源：
样品状态：□固态 □液态 □半固态 □膏霜态 □粉末态 其它： 颜色：
包装情况：□利乐包 □玻璃瓶 □塑料管 □塑料瓶 □塑料袋 □胶囊 □铁盒 □散装
□易拉罐 □铝塑袋 □泡沫盒 □塑料杯 □塑料桶 □纸盒 □纸杯 □密封
样品保管条件：□室温 □冷藏 □冷冻
样品预处理特殊要求：
检

测

要

求
委托理由、依据及技术资料：
检测依据：
理化检测项目：

国家卫生标准：
微生物检测项目：

国家卫生标准：
报告
交付
交付方式：□自取□挂号邮寄□特快专递
报告时间：□正常□加急 年 月 日

费用总计：
（加急收费按有关标准执行）
留样要求
为满足复检的要求，对独立包装、保质期长的样品进行留样，如客户不留样，当检测结果出现异议时，不予以复检。
□不留样 □留样 留样量：

分包： □是 □否
非标方法：□是 □否
合同评审
我方保证提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应的责任。我方同意检测及其它服务按此协议的条件进行，并支付所有的费用和提供必要的合作。
委托单位： 电话： 传真： 邮编：
详细地址： 委托人： 委托时间： 年 月 日
受理人：
评审人：

说明：1、本协议书一式二联，委托单位和质量管理部门各一联。委托方凭此联取检测结果。
2、检测要求的更改必须以书面方式提出。委托样品的检测结果，仅对所送样品负责。
3、除非另有约定，费用未清，本中心有权拒发检测报告；遇灾害或其它不可抗力，本中心有权推迟执行或取消合同。
4、查询电话：[phone]
地址：呼图壁县东风大街6号 邮编：831200
呼图壁县疾病预防控制中心
委托检验协议书
样

品

信

息
样品名称
医疗生活污水
样品获取方式
□送样 □委托抽样
生产单位
呼图壁县人民医院
样品数量
1000ml
生产单位地址
呼图壁县东风大街8号
商 标
/
采(送)样单位
呼图壁县人民医院
批（编）号
/
采（取）样地点
污水站采样池
要求取报告时间

送 样 时 间

原编号或生产日期

收 样 时 间

采(送)样人
及电话号码

样品状态及
包装情况
液态、无菌玻璃瓶
分包的形式
□不分包 □分包
样品处理意见
试毕样品处置：□全部取回（含已损坏样品） □取回未损耗样品 □检验消耗
检测要求
检测依据
GB/T18466-2005 （附录C）
使用非标情况
不使用非标
检验
项目
标准
限制
理化项目：总余氯□

微生物项目：粪大肠杆菌□
沙门氏菌□
志贺氏菌□
报告交付
交付
方式
□自取 □挂号邮寄 □特快传递 □其他
检验费
□已收 □未收 □预收 □协议
双方承诺
委托方保证对所提供的一切资料、信息、实物的真实性负责，并提供必要合作。所需检验费用由委托方支付。
本中心保证检验的公正性，对出具的检验数据和检验结果负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。

须知：1.此协议书是双方进行检验业务的契约。
2.此协议书一式二份，委托方一份，该协议书作为领取检验报告的凭证。
3.委托方领取检验报告后1个月之内未领取样品的，按弃样处理。
4、若某项项目内容太多可填写在项目栏下。
5、质量管理办公室电话[phone]，手机：[phone]
HTBCDC-ZJ-07-D

委托人签名： 收样人签名：