有线广播电视工程企业资质申请表.docx

实施细则 附件一

有线广播电视工程企业资质申请表

企 业 名 称： （章）
填 表 日 期： 年 月 日

中国广播电视协会有线电视工作委员会制

填 表 说 明

一、 本表适用于企业申请有线广播电视工程企业资质设立、升级等。
二、 本表用计算机打印，纸张为A4纸。
三、 本表由企业如实填写，不得有空项。
四、 本表数字均使用阿拉伯数字；除“万元”、“%”等保留一位小数外，其余均为整数（表八企业技术装备情况除外）。
五、 本表中带□的位置，用√选择填写。
六、 本表须附附件材料。

企业法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明：
本企业此次填报的《有线广播电视工程企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受资质主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法定代表人签名: （公章）

年 月 日

一、 企业基本情况

企业名称

企业注册地址

邮政编码

企业通信地址

邮政编码

营业执照注册号

成立时间
年 月 日
联 系 电 话

传真

企 业 网 址

电子邮箱

法定代表人

职务

移动电话

企业经营负责人

职务

移动电话

技术负责人

职务

移动电话

申报联系人

职务

移动电话

从业人员状况
从业人员人数 人
工
程技术人员
总数：

取得建造师执业资格
总数

持
证
上
岗
施工员

其中：高级职称

一级

质检员

中级职称

二级

预算员

聘用退休技术人员

临时

安全员

财务及仪器
状况
注册资本
万元
实收资本
万元
资本性质

资产总额
万元
净资产
万元
净利润
万元
近三年主营收入
年
年
年
万元
万元
万元
仪器设备总台数
台（件）
仪器设备原值
万元
资质状况

企业原资质等级批
准时间及批准单位

原资质证书编号

注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。

二、企业简历

注：本简介可复制加页。

三、企业经营负责人简历及业绩

姓名

性别

出生年月

像

片
职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

工程管理资历
年
电话

移动电话

工

作

简

历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职

主

要

业

绩

本人签字： 年 月 日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。

四、企业技术负责人简历及业绩

姓名

性别

出生年月

像

片
职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

工程管理资历
年
电话

移动电话

工

作

简

历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作(业绩)、任何职

主

要

业

绩

本人签字： 年 月 日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。

五、企业财务负责人简历

姓名

性别

出生年月

像

片
职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

工程管理资历
年
电话

移动电话

工

作

简

历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作(业绩)、任何职

本人签字： 年 月 日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。

六、企业广播电视及相关专业工程技术人员情况

序号
姓 名
身份证号
学 历
职 称
工作年限
所学专业
所从事专业

注：1.本名单可复制加页；2.工程技术人员按职称级别顺序填写；3、先填写技术人员后填写管理人员。

七、企业建造师、安全员、财务及管理人员情况

序号
姓 名
身份证号码
年龄
专 业
级 别
证 书 编 号

注：1.本表按级别顺序进行分级填写； 2.本表可复制加页。

八、企业有线电视主要仪器设备情况

序
号
设备及仪器名称
型号／规格
数 量
（台）
购买
时间
购买价格
（万元）

注：本表可复制加页。

九、企业有线电视工程施工业绩情况

序
号
工程名称
工程类别
工程规模
开、竣工时间
质量评定结果
技术指标
单位
数量
合同价
(万元）
结算价格
（万元）

注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写；
3.本表可复制加页；4.技术指标是指完成工程户数、光纤芯公里数等指标。5.质量评定结果是指业主验收后对工程质量的评价，如非常满意、满意、比较满意。

十、企业资质申请及审批

本企业申请资质： 级

企业法定代表人签字：
（公章）
年 月 日
有线广播电视工程企业资质管理办公室初审意见：

盖章

负责人签字： 年 月 日

有线广播电视工程企业资质管理办公室复审意见：

盖章

负责人签字： 年 月 日

有线广播电视工程企业资质评审专家委员会审查意见：

盖章

负责人签字： 年 月 日

审批部门意见：

盖章

负责人签字： 年 月 日

《有线广播电视工程企业资质申请表》填写说明

一、封面
    1．企业名称：按工商营业执照内容填写全称，并加盖企业公章。
    2．填表日期：按本表报送时间填写。
二、企业基本情况
    1．企业名称：按工商营业执照内容填写。
    2．企业注册地址：按工商营业执照内容填写。
    3．企业详细地址：填写本企业经营常驻地的地址，用全称或规范简称填写。
    4．营业执照注册号：按工商营业执照的内容填写。
    5．建立时间：或称成立时间，按工商营业执照内容填写。
    6．联系电话：填写本企业经营常驻地行政办公室电话号码。
    7．传真：填写本企业经营常驻地的传真号码。
    8．企业网址：按本企业在互联网上注册的网络地址全称填写。
    9．电子邮箱：按本企业在互联网上注册的常用电子邮箱全称填写。
10．法定代表人：按工商营业执照内容填写。
11．申报联系人：为与资质管理部门的固定联系人。
三、企业从业人员状况
    1．从业人员人数：按本企业报告期内统计报表期末人数填写。
    2．工程技术人员总数：按本企业报告期内，大中专以上毕业生与本企业签订劳动合同且本企业为其交纳社会保险的人数填写。
    3．聘用退休技术人员：按已经评（聘）了专业技术职称（务），已办理了正式退休手续，并与本企业签订劳动合同的人数填写。
    4．取得建造师执业资格人员：按本企业报告期内已通过由建设行政主管部门组织的《注册建造师执业资格》考试的人员，与本企业签订劳动合同且本企业为其交纳社会保险的人数填写。
    5．持证上岗人员：按本企业在报告期内已取得有关资格证书的机线员和从事施工、质检、预算及安全等岗位工作的人数填写。
四、企业财务及仪器状况
1．注册资本：按工商营业执照内容填写。
2．实收资本：指企业实际收到的投资人投入的资本。按本报告期期未经审计的财务报告数据填写，实收资本中如有外币形式投入的资本，要折合成人民币形式填报。
3．资本性质：指本企业资本来源，具体为国有资本、法人资本或个人资本等。
    4．资产总额：指本企业拥有或控制的能以货币计量的经济资源，包括各种财产、债权和其它权利。按本报告期期末财务报告数据填写。
    5．净资产：又称所有者权益，指投资人对企业净资产的所有权。企业净资产等于企业全部资产减去全部负债后的余额。按本报告期期末财务报告数据填写。
    6．净利润：指本企业实现利润总额扣除所得税后的利润。按本报告期期末财务报告数据填写。
    7．近三年主营收入：按经审计的企业财务报告分年度填写。
    8．仪器设备总台数：指归本企业所有，属于本企业固定资产的有线电视施工和测试的仪器设备。
9．仪器设备原值：指企业自有仪器设备的购置价。