老年人能力评估基本信息表.doc
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1、 . XXX养老院老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1评估编号A.1.2评估日期年 月 日A.1.3评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 A.2 被评估者基本信息A2.1姓名A2.2性别1男 2女 A.2.3出生日期年月日A.2.4身份证号A.2.5社保卡号A.2.6民族1汉族2少数民族_ A.2.7文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不祥A2.8宗教信仰0无 1有_A.2.9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况 A.2.10居住状况1独居2与配偶/伴侣
2、居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构A.2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_/A.2.12经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴_/A.2.13 疾病诊断A.2.13.1痴呆0无1轻度2中度3重度 A.2.13.2精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍A.2.13.3慢性疾病A.2.14 近30天内意外事件A.2.14.1跌倒0无1发生过1次2发生过2
3、次3发生过3次及以上 A.2.14.2走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上A.2.14.3噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上A.2.14.4自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 A.2.14.5其他A.3信息提供者及联系人信息 A.3.1信息提供者的姓名A.3.2信息提供者与老人的关系1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他 A.3.3联系人姓名A.3.4联系人电话老年人能力评估表B.1日常生活活动评估表B.1.1进食:指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)5分, 需部分帮助(
4、进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)0分, 需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管B.1.2洗澡 分5分, 准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程0分, 在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分, 可自己独立完成0分, 需他人帮助B.1.4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 分10分,可独立完成5分, 需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分, 需极大帮助或完全依赖他人B.1.5大便控制分10分,可控制大便5分, 偶尔失控(每周1次),或需要他人提示0分, 完全失控B.1.6小便控制 分10分,可控制小便5分, 偶
5、尔失控(每天1次),或需要他人提示0分, 完全失控,或留置导尿管B.1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10分,可独立完成5分, 需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分, 需极大帮助或完全依赖他人B.1.8床椅转移分15分,可独立完成10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5分, 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)0分, 完全依赖他人B.1.9平地行走分15分,可独立在平地上行走45m10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)5分, 需极大帮助(因肢体残疾、平衡能
6、力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)0分, 完全依赖他人B.1.10上下楼梯分10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)5分, 需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)0分, 需极大帮助或完全依赖他人B.111日常生活活动总分分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级级0能力完好:总分100分1轻度受损:总分65-95分2中度受损:总分45-60分3重度受损:总分40分B.2 精神状态评估表B.2.1认知功能测验“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标
7、出10点45分”(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”答:_、_、_(不必按顺序)评分分0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆B.2.2攻击行为分0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为B.2.3抑郁症状分0分,无1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分,有自杀念头或自杀
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