注册安全工程师初始注册范例.doc

只能选一项
注册安全工程师初始注册申请表

申

请

人
姓 名
李xx
性别
男
出生年月
1979年5月16日
（贴2寸免冠
正面彩色近照）
执业资格证书签发日期
2010-3-10
执业资格
证书管理号
0933614330961169
执业资格证书编号
0122346
申请注册
类 别
（选一项）
1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全■
4.危险物品安全（危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□）
5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）
身份证件
名 称
身份证
身份证件号 码
6
9
0
1
0
3
1
9
7
2
0
5
1
6
1
1
5
5
参加工作
时 间
1996-7-1
职务\职称
安全部长\工程师
从事安全生产相关工作年限
15
最高学历
毕业院校
西安交通大学
所学专业
安全工程
毕业时间
1993-7-1
学 历
中专、大专、本科等
本科
学 位
学　士
固定电话
029-81265499
移动电话
15291916886
E-mail
Xianxitie@
聘
用
单
位
名 称
与下栏、合同盖章相同
有限公司
单位属性代 码
A3
通讯地址
西安市莲湖路
邮政编码
710066
联系部门
人力资源部
联系电话
029－87294325
传 真
请详细填写本栏
029－87294325
从事安全生产相关业务工作经历
起止时间
工作单位
职务及职称
从事何种安全生产业务工作
2002年7月至2005年6月
西安机械化工程公司安监科
安全质量监察技术员
从事铁路施工企业安全生产管理，对本单位所有施工项目的安全生产情况进行监督检查，参与制定本单位安全生产各项规章制度，统计安全生产数据，填写、上报安全生产报表，对施工中存在的违章现象进行处罚，对本单位危险源进行辨识和评价，制定安全标准工地创建计划，并对项目部的创建工作进行监督检查。
2005年7月至今
西铁公司珲海线第二项目部
安质部长助理工程师
从事铁路工程施工安全生产管理，编制项目部各项安全管理缸，对职工，民工进行安全知识教育，对桥梁、隧道施工和各道工序进行安全检查，给队下属安全整改通知书并督促落实，对施工项目的危险源进行辨识和评价，制定重大危险源的控制目标和管理方案。

本人签名： 年 月 日
聘
用
单
位
意
见
必须与聘用单位名称一致
必须是单位负责人手签

负责人（签名）：
（单位公章）　　
年 　 月　 日
省级
、
部门注册机构意见

经办人：
（公章）
年 月 日
国家注册机构意见

经办人：
（公章）
年 月 日
注：1.此表共两页，须正反面打印。申请人、负责人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；
2.单位属性代码：
A—中央企业（A1—煤矿类，A2—非煤矿矿山类，A3—建筑施工类，A4—危险物品类，A5—其他类）；
B—地方企业（B1—煤矿类，B2—非煤矿矿山类，B3—建筑施工类，B4—危险物品类，B5—其他类）；
C—中介机构；D—科研院校；E—其他。
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