16鼻腔鼻窦恶性肿瘤医学PPT课件.ppt

耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽耳鼻咽喉头颈外科学喉头颈外科学第二篇第二篇鼻科学及颅面疾病鼻科学及颅面疾病（5）第十七章第十七章鼻部肿瘤及颅面部骨增鼻部肿瘤及颅面部骨增生性疾病生性疾病提提 纲纲u概述概述u治疗进展治疗进展 综合治疗理念综合治疗理念 传统手术与经鼻内镜手术传统手术与经鼻内镜手术u学术争议学术争议u课后题课后题案例案例n患者，男性，患者，男性，45岁，主诉：单侧渐进性鼻岁，主诉：单侧渐进性鼻塞，涕中带血半年，伴头痛，吞咽困难，塞，涕中带血半年，伴头痛，吞咽困难，张口受限。张口受限。n入院查体：鼻腔后端及鼻咽部可见灰白色入院查体：鼻腔后端及鼻咽部可见灰白色新生物，表面欠光滑，出血倾向明显。新生物，表面欠光滑，出血倾向明显。n鼻窦鼻窦CT如下图所示：如下图所示：鼻窦鼻窦CT示右上颌窦区、右翼腭窝及中颅窝可见软组织肿示右上颌窦区、右翼腭窝及中颅窝可见软组织肿块影，并有片状钙化影，蝶骨有骨质破坏块影，并有片状钙化影，蝶骨有骨质破坏遇到鼻腔遇到鼻腔鼻窦肿瘤，鼻窦肿瘤，怎么办？怎么办？良性肿瘤良性肿瘤概述概述恶性肿瘤恶性肿瘤第一节第一节概概 述述良性肿瘤特点良性肿瘤特点n种类繁多，分类多样。（四十多种）种类繁多，分类多样。（四十多种）n不同的肿瘤有各自的特点，好发部位不同的肿瘤有各自的特点，好发部位n多侵及临近器官，临床上难以判断原发部位多侵及临近器官，临床上难以判断原发部位n临床表现大多相似临床表现大多相似，需与恶性肿瘤鉴别，需与恶性肿瘤鉴别，病理病理确诊。确诊。n部分肿瘤虽属良性，可造成部分肿瘤虽属良性，可造成类似恶性肿瘤类似恶性肿瘤的破的破坏，如手术切除不彻底，可复发，恶变坏，如手术切除不彻底，可复发，恶变第二节第二节鼻腔及鼻窦良性肿瘤鼻腔及鼻窦良性肿瘤n真性肿瘤真性肿瘤n血管瘤（血管瘤（最为常见最为常见）n腺瘤腺瘤n淋巴管瘤淋巴管瘤n骨瘤骨瘤分类分类n神经源瘤神经源瘤n纤维瘤纤维瘤n脂肪瘤脂肪瘤n黏液瘤黏液瘤n牙源瘤牙源瘤n囊肿囊肿n息肉息肉n脑膜脑膨出脑膜脑膨出假性肿瘤假性肿瘤n内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤（易复发易复发）n成釉细胞瘤成釉细胞瘤n髓外浆细胞瘤（髓外浆细胞瘤（低度恶性低度恶性）特殊肿瘤特殊肿瘤良性肿瘤良性肿瘤概述概述概述概述恶性肿瘤恶性肿瘤第三节第三节鼻腔及鼻窦恶性肿瘤鼻腔及鼻窦恶性肿瘤恶性肿瘤的特点恶性肿瘤的特点n大多属原发大多属原发n解剖位置比较隐蔽，早期症状少，常伴有慢解剖位置比较隐蔽，早期症状少，常伴有慢性炎症，难以引起重视，致早期不易确诊性炎症，难以引起重视，致早期不易确诊n临床表现类似临床表现类似n晚期向邻近组织侵犯，不易判断原发部位晚期向邻近组织侵犯，不易判断原发部位n预后差预后差流行病学流行病学n较为常见：国内统计，占全身恶性肿瘤的较为常见：国内统计，占全身恶性肿瘤的2.05%3.66%，国外报道为，国外报道为0.2%2.5%。在北方次于喉癌，在南方次于鼻咽癌。在北方次于喉癌，在南方次于鼻咽癌。n鼻窦多于鼻腔，以上颌窦多见（鼻窦多于鼻腔，以上颌窦多见（60%80%）。）。n以鳞癌多见，约占以鳞癌多见，约占70%80%，好发于上颌，好发于上颌窦。腺癌次之，多见于筛窦。窦。腺癌次之，多见于筛窦。n肉瘤占肉瘤占10%20%，好发于鼻腔及上颌窦，好发于鼻腔及上颌窦，以恶性淋巴瘤为最多。以恶性淋巴瘤为最多。流行病学流行病学n癌与肉瘤发病率之比癌与肉瘤发病率之比8.5:1。n男女比例：男女比例：1.53.0:1。n癌多发生于癌多发生于5070之间，肉瘤多见于青年人。之间，肉瘤多见于青年人。病因病因n不明不明n免疫功能低下免疫功能低下n长期慢性化脓性鼻窦炎长期慢性化脓性鼻窦炎n良性肿瘤恶变或恶性肿瘤伴生良性肿瘤恶变或恶性肿瘤伴生n接触致癌物质（镍、砷、铬等）接触致癌物质（镍、砷、铬等）n外伤（肉瘤病人常有外伤史）外伤（肉瘤病人常有外伤史）Busutil（1978年）报道年）报道1720例鼻息肉患者中，例鼻息肉患者中，发现有发现有1.8%有上皮化生或原位癌，直至浸润有上皮化生或原位癌，直至浸润癌表现。癌表现。Cynpyhob报道报道27%的患者曾经有反复鼻息肉的患者曾经有反复鼻息肉切除史。切除史。Lesperance等（等（1995）报道）报道51例鼻内翻乳头例鼻内翻乳头状瘤中，状瘤中，14例（例（27%）伴有鳞癌，其中）伴有鳞癌，其中6例为例为同时性，同时性，8例为异时性。例为异时性。病理类型病理类型鳞癌鳞癌（占（占80）腺癌腺癌腺样囊性癌腺样囊性癌淋巴上皮癌淋巴上皮癌未分化癌未分化癌移行上皮癌移行上皮癌乳头状瘤恶变乳头状瘤恶变基底细胞癌基底细胞癌恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤转移转移n主要为局部扩展主要为局部扩展（邻近重要器官，功能丧失，危及生命）（邻近重要器官，功能丧失，危及生命）n远处转移少见，晚远处转移少见，晚淋巴转移途径淋巴转移途径n主要途径：主要途径：n病灶病灶后鼻孔附近的淋巴丛后鼻孔附近的淋巴丛咽侧、咽咽侧、咽后隙外侧淋巴结后隙外侧淋巴结同侧颈深淋巴上群同侧颈深淋巴上群n第二途径：第二途径：n破坏上牙槽突、鼻窦骨壁、面颊皮肤后，可破坏上牙槽突、鼻窦骨壁、面颊皮肤后，可直接向耳前、颌下淋巴结转移。直接向耳前、颌下淋巴结转移。n另一个角度另一个角度n全身许多器官的恶性肿瘤也可能转移至鼻及全身许多器官的恶性肿瘤也可能转移至鼻及鼻窦部。如肾脏、肝脏、肺和支气管等。鼻窦部。如肾脏、肝脏、肺和支气管等。预后预后n早期诊断，合理治疗，治愈率较高。早期诊断，合理治疗，治愈率较高。n癌较肉瘤较好，年龄大者较年轻者好，筛窦癌较肉瘤较好，年龄大者较年轻者好，筛窦和额窦预后险恶和额窦预后险恶鼻腔筛窦癌鼻腔筛窦癌5年生存率年生存率RS综合治疗综合治疗国内国内36%48%12%42%64%国外国外35%48%43%13%68%我院我院33%43%（R+S）21%（S+R）预后预后上颌窦癌总上颌窦癌总5年生存率年生存率3146%RS综合治疗综合治疗国内国内16%24%12%31%52%国外国外21%34%50%33%66%我院我院64%29%根据临床分期根据临床分期5年生存率年生存率N（）（）*N（）（）*国内国内50%35%38%9%31%88%12%国外国外75%36%11%-鼻窦癌鼻窦癌临床表现临床表现临床表现临床表现n鼻塞：鼻塞：n多为一侧，间歇多为一侧，间歇进行性进行性持续，持续，n鼻出血或流血性分泌物：鼻出血或流血性分泌物：n凡在成人，一侧鼻腔反复涕中带血或鼻出血，凡在成人，一侧鼻腔反复涕中带血或鼻出血，尤其特殊臭味者，高度怀疑。尤其特殊臭味者，高度怀疑。n疼痛与麻木：疼痛与麻木：n早期早期症状，多为神经痛。如眶下神经受压，症状，多为神经痛。如眶下神经受压，一侧面颊部，上唇及上列牙齿麻木感，怀疑一侧面颊部，上唇及上列牙齿麻木感，怀疑早期上颌窦癌。早期上颌窦癌。n邻近器官：邻近器官：n晚期晚期症状，流泪与复视，磨牙疼痛或松动，症状，流泪与复视，磨牙疼痛或松动，面颊部畸形，张口困难（翼腭窝，颞下窝，面颊部畸形，张口困难（翼腭窝，颞下窝，颞窝），颈部肿物（淋巴结转移），颞窝），颈部肿物（淋巴结转移），n恶病质恶病质诊断诊断n症状出现较晚，且易误诊，早期确诊较难。症状出现较晚，且易误诊，早期确诊较难。n40岁以上患者，症状为一侧性，进行性者更岁以上患者，症状为一侧性，进行性者更应仔细检查。应仔细检查。n鼻腔及鼻内镜检查鼻腔及鼻内镜检查n活检活检及细胞涂片，必要时多次活检。及细胞涂片，必要时多次活检。nCT，MRI对诊断及治疗价值大。对诊断及治疗价值大。n手术探查，术中冰冻手术探查，术中冰冻n颈淋巴结活检：穿刺颈淋巴结活检：穿刺被忽视的体格检查被忽视的体格检查n面部的对称性，任何部位的局部肿块或肿面部的对称性，任何部位的局部肿块或肿胀；胀；n眼部检查：眼部检查：n眼球活动范围，视力，瞳孔反射，眼球突出眼球活动范围，视力，瞳孔反射，眼球突出以及眼球移位的征象；以及眼球移位的征象；n耳部检查：耳部检查：n评价中耳压力变化，检查是否存在咽鼓管功评价中耳压力变化，检查是否存在咽鼓管功能障碍或阻塞；能障碍或阻塞；n口腔检查：口腔检查：n检查是否有口腔肿块或隆起，牙齿松动，常检查是否有口腔肿块或隆起，牙齿松动，常提示鼻腔或鼻窦肿瘤；提示鼻腔或鼻窦肿瘤；n下颌骨偏移：下颌骨偏移：n牙关紧闭是翼内肌受累的征象；牙关紧闭是翼内肌受累的征象；n脑神经：脑神经：n特别检查特别检查IVI对脑神经；对脑神经；n鼻内检查：鼻内检查：n鼻内镜是鼻腔和鼻咽部检查的理想手段，鼻鼻内镜是鼻腔和鼻咽部检查的理想手段，鼻黏膜会出现细微的差别；黏膜会出现细微的差别；n颈部检查：颈部检查：n有助于颈部病变的评价有助于颈部病变的评价鼻腔肿物鼻腔肿物 左上左上颌窦颌窦癌，骨窗位癌，骨窗位左上左上颌窦颌窦癌，癌，软组织软组织窗位窗位 左上左上颌窦颌窦癌，内癌，内镜镜像像左上左上颌窦颌窦癌，癌，软组织软组织窗位窗位 右上右上颌窦颌窦癌（癌（软组织软组织窗位）侵入眼眶窗位）侵入眼眶 左上左上颌窦颌窦癌（骨窗位）破坏硬腭癌（骨窗位）破坏硬腭T1w横断位，右上颌窦前上壁分叶状中低横断位，右上颌窦前上壁分叶状中低信号影，左上颌窦慢性炎症信号影，左上颌窦慢性炎症增增强强后后T1w肿块肿块明明显显增增强强，不均匀。，不均匀。冠状位冠状位增增强强后后T1w，加脂肪抑制，加脂肪抑制右上右上颌窦颌窦前上前上壁壁肿块肿块侵入右眶内侵入右眶内鉴别诊断鉴别诊断n上颌窦良性出血性新生物：血管瘤、出血性上颌窦良性出血性新生物：血管瘤、出血性息肉、坏死性上颌窦炎息肉、坏死性上颌窦炎n乳头状瘤乳头状瘤不易区分，不易区分，10%恶变恶变n鼻窦真菌病鼻窦真菌病n上颌骨骨纤维组织异常增殖上颌骨骨纤维组织异常增殖n上颌窦囊肿上颌窦囊肿n特殊性的感染（结核、梅毒、硬结病）特殊性的感染（结核、梅毒、硬结病）最终确诊依赖于病理学检查最终确诊依赖于病理学检查 n可疑病例，一时不能确诊，应追踪观察，可疑病例，一时不能确诊，应追踪观察，定定期复诊，切勿遗漏期复诊，切勿遗漏。鼻鼻-鼻窦恶性肿瘤鼻窦恶性肿瘤TNMTNM分期分期nUICC国际抗癌协会第六版（国际抗癌协会第六版（2002）n上颌窦上颌窦nT1：n肿瘤局限于鼻窦黏膜，骨质无侵蚀或破坏肿瘤局限于鼻窦黏膜，骨质无侵蚀或破坏nT2：n肿瘤侵蚀或破坏骨组织，包括硬腭和（或）肿瘤侵蚀或破坏骨组织，包括硬腭和（或）中鼻道。上颌窦后壁无破坏中鼻道。上颌窦后壁无破坏nT3：n肿瘤侵及上颌窦后壁、皮下组织、眶底或内侧肿瘤侵及上颌窦后壁、皮下组织、眶底或内侧壁、翼窝、筛窦壁、翼窝、筛窦nT4a：n肿瘤侵犯眶内容物、颊部皮肤、翼板、颞下肿瘤侵犯眶内容物、颊部皮肤、翼板、颞下窝、筛板、蝶窦或额窦窝、筛板、蝶窦或额窦nT4b：n肿瘤侵及任何以下结构：眶尖、硬脑膜、脑肿瘤侵及任何以下结构：眶尖、硬脑膜、脑组织、中颅窝、上颌神经以外的其他颅神经、组织、中颅窝、上颌神经以外的其他颅神经、鼻咽、斜坡鼻咽、斜坡n鼻腔及筛窦鼻腔及筛窦nT1：n肿瘤局限于鼻腔或筛窦一个亚区，有或无骨肿瘤局限于鼻腔或筛窦一个亚区，有或无骨质侵蚀质侵蚀nT2：n肿瘤侵及鼻腔筛窦复合体内的另一个相邻区肿瘤侵及鼻腔筛窦复合体内的另一个相邻区域，伴或不伴有骨质侵蚀域，伴或不伴有骨质侵蚀nT3：n肿瘤侵及以下组织：眶底或眶内侧壁、上颌肿瘤侵及以下组织：眶底或眶内侧壁、上颌窦、腭、筛板窦、腭、筛板nT4a：n肿瘤侵犯眶内容物，鼻部皮肤或颊部、或前肿瘤侵犯眶内容物，鼻部皮肤或颊部、或前颅窝局限受侵、或侵及翼板、蝶窦或额窦颅窝局限受侵、或侵及翼板、蝶窦或额窦nT4b：n肿瘤侵及以下结构：眶尖、硬脑膜、脑组织、肿瘤侵及以下结构：眶尖、硬脑膜、脑组织、中颅窝、颅神经（上颌神经以外）、鼻咽、斜中颅窝、颅神经（上颌神经以外）、鼻咽、斜坡坡nN：nNx:n颈淋巴结不能确定颈淋巴结不能确定nN0:n无颈淋巴结转移无颈淋巴结转移nN1:n同同侧侧单单个个淋淋巴巴结结转转移移，最最大大直直径径等等于于或或小小于于3cmnN2:n同同侧侧单单个个淋淋巴巴结结转转移移，最最大大直直径径大大于于3cm，不不超超过过6cm；或或同同侧侧多多个个淋淋巴巴结结转转移移，最最大大直直径径均均不不超超过过6cm；或或双双侧侧或或对对侧侧多多个个淋淋巴巴结结转转移移，最最大大直直径径均均不不超超过过6cm。中中线线淋淋巴巴结视为同侧淋巴结。结视为同侧淋巴结。nN3:n淋巴结转移，最大直径大于淋巴结转移，最大直径大于6cm。n：n远处转移远处转移nx:n远处转移的存在不能确定远处转移的存在不能确定nM0:n无远处转移无远处转移nM1:n有远处转移有远处转移组织病理学分级组织病理学分级n：nGx：组织分级不能确定：组织分级不能确定nG1：高分化：高分化nG2：中度分化：中度分化nG3：低分化：低分化分期分期n期：期：nTisN0M0n期：期：nT1N0M0n期：期：nT2N0M0n期：期：nT1N1M0，T2N1M0，T3N0M0，T3N1M0n期期A A：nT1N2M0，T2N2M0，T3N2M0，T4aN0M0，T4aN1M0，T4aN2M0n期期B B：n任何任何TN3M0，T4b任何任何NM0n期期C C：n任何任何T,任何任何NM治疗进展治疗进展n概述概述n综合治疗综合治疗：n手术、放疗手术、放疗n手术：手术：n大部分需经面部作外切口或经口腔切口进行大部分需经面部作外切口或经口腔切口进行手术，少部分可在鼻内镜下完成。手术，少部分可在鼻内镜下完成。n放疗放疗：n多主张术前放疗量多主张术前放疗量5055Gy其他的一些方法其他的一些方法化疗加手术：先采用动脉灌注化疗化疗加手术：先采用动脉灌注化疗手术手术+放疗放疗+化疗化疗中医中药中医中药激光或冷冻激光或冷冻生物疗法生物疗法（细胞因子，基因等）（细胞因子，基因等）肿瘤防治的重要进展，很有前途，但目前多肿瘤防治的重要进展，很有前途，但目前多处于探索或实验阶段，疗效不肯定，辅助的处于探索或实验阶段，疗效不肯定，辅助的手段。手段。n恶性肿瘤的综合治疗恶性肿瘤的综合治疗:实证和行动一致实证和行动一致?屠规益屠规益循证医学循证医学2008年年6月第月第8卷第卷第3期期n理论上人人同意，但在具体的临床日常工作中理论上人人同意，但在具体的临床日常工作中贯彻执行有点困难贯彻执行有点困难。学科分级学科分级科室制度的原因科室制度的原因医师的主观因素：医师的主观因素：缺乏肿瘤临床训练，违背常规治疗。缺乏肿瘤临床训练，违背常规治疗。美国在美国在20世纪世纪50年代建立了两个头颈外科学会，年代建立了两个头颈外科学会，推动了美国以至全球的头颈肿瘤外科发展。在推动了美国以至全球的头颈肿瘤外科发展。在20世纪末，为了集中力量，这两个学会合并了，新世纪末，为了集中力量，这两个学会合并了，新的学会就叫的学会就叫“美国头颈学会美国头颈学会（AmericanHeadandNeckSociety）”。肿瘤治疗肿瘤治疗外科治疗外科治疗有一本在头颈外科界有影响的杂志，原名有一本在头颈外科界有影响的杂志，原名“头头颈外科杂志（颈外科杂志（HeadandNeckSurgery）”，现，现在改为在改为“头颈头颈（Head&Neck）”。放疗前放疗前放疗放疗DT48Gy后后 n上颌窦癌侵及硬腭上颌窦癌侵及硬腭 n男，男，50岁，岁，689958低分化鳞癌低分化鳞癌疗前疗前 术前放疗术前放疗60Gy结束结束n近年来，放疗技术从近年来，放疗技术从二维二维（常规照射）进展到（常规照射）进展到三维三维（三维适形放疗和调强放疗）到（三维适形放疗和调强放疗）到四维四维（四（四维维CT和图像引导放疗）放疗，对肿瘤临床治疗和图像引导放疗）放疗，对肿瘤临床治疗结果产生了革命性的变化，提高了临床治疗疗结果产生了革命性的变化，提高了临床治疗疗效，并降低了毒副作用。效，并降低了毒副作用。n3D-CRTn三维适形放疗三维适形放疗nIMRTn调强适形放疗调强适形放疗nIGRTn图像引导放疗图像引导放疗“Professionalsurgeonsalwaysputtheirpatients-needsbeforetheirownself-interests.Theydonotbendtothecompetingmarketforcesatworkorallowfinancialconcernstoovershadowtheirsenseofethics.美国外科医师学院执行主席美国外科医师学院执行主席Russell教授教授n首次治疗首次治疗n是这类疾病治疗成败的关键，如果治疗恰当，是这类疾病治疗成败的关键，如果治疗恰当，容易取得较好的效果，如果肿瘤残留或复发，容易取得较好的效果，如果肿瘤残留或复发，其治疗效果远逊于首次治疗。其治疗效果远逊于首次治疗。n分化好且局限于鼻腔的早期肿瘤：分化好且局限于鼻腔的早期肿瘤：R与与S治疗效果相似治疗效果相似n晚期病变以综合治疗晚期病变以综合治疗RS为主为主。n分化差的肿瘤无论病期早晚均应先行放疗分化差的肿瘤无论病期早晚均应先行放疗n肿瘤消退不理想，再行手术治疗。肿瘤消退不理想，再行手术治疗。鼻腔筛窦肿瘤治疗原则鼻腔筛窦肿瘤治疗原则n综合治疗综合治疗RS为主为主n大出血等特殊情况时可大出血等特殊情况时可SRn肿瘤晚期无手术指征者单肿瘤晚期无手术指征者单Rn拒绝手术或拒绝手术或因其他严重疾患不宜手术者单因其他严重疾患不宜手术者单R上颌窦肿瘤治疗原则上颌窦肿瘤治疗原则NCCNNCCN肿瘤治疗指南肿瘤治疗指南n美国国家癌症网美国国家癌症网n（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）属下有）属下有21家肿瘤医院和研究所，他们家肿瘤医院和研究所，他们编写了全身各部位肿瘤的临床实用规范编写了全身各部位肿瘤的临床实用规范（ClinicalPracticeGuidelines），协助指导肿），协助指导肿瘤的临床治疗。瘤的临床治疗。手术相关进展手术相关进展n适应证适应证n局限于鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，无远处脏局限于鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，无远处脏器转移。器转移。n鼻、鼻窦恶性肿瘤侵犯周围骨质或颅底骨鼻、鼻窦恶性肿瘤侵犯周围骨质或颅底骨质，甚至侵犯硬脑膜或脑实质，但无远处质，甚至侵犯硬脑膜或脑实质，但无远处器官转移。器官转移。病变切除原则病变切除原则n尽量在直视下一次性完整切除瘤体。尽量在直视下一次性完整切除瘤体。n邻近器官、组织受累者，连同受累部位一并切邻近器官、组织受累者，连同受累部位一并切除，然后行修复性手术。除，然后行修复性手术。常见的手术术式常见的手术术式n鼻侧切开鼻侧切开n上颌骨全切除术上颌骨全切除术n上颌骨部分切除术上颌骨部分切除术n扩大上颌骨切除术扩大上颌骨切除术n颅面联合进路颅面联合进路n鼻内镜手术鼻内镜手术 鼻腔鼻窦解剖关系复杂鼻腔鼻窦解剖关系复杂分分离离颅颅骨骨标标本本上颌骨切除各壁界线示意图上颌骨切除各壁界线示意图 A.翼突翼突凿凿断断线线B.翼腭翼腭窝窝界界线线 硬腭硬腭锯锯开开线线上颌骨切除术上颌骨切除术面部皮瓣翻开面部皮瓣翻开剥离眶骨膜，保剥离眶骨膜，保护护眼球眼球颧骨锯开颧骨锯开硬腭硬腭锯锯开开凿凿断翼突根部断翼突根部上上颌颌骨切除后骨切除后术术腔腔术术腔游离植皮腔游离植皮上颌骨掀翻颅面联合手术上颌骨掀翻颅面联合手术上颌骨掀翻颅面联合手术上颌骨掀翻颅面联合手术术前阅片术前阅片手术切口手术切口摆动锯断开上颌骨摆动锯断开上颌骨掀翻上颌骨掀翻上颌骨切除肿瘤切除肿瘤钛钉固定钛钉固定鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤的切除鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤的切除经鼻内镜经鼻内镜鼻窦手术鼻窦手术，发源于，发源于1975年的奥地利年的奥地利功能性功能性内镜鼻窦手术的概念出现于内镜鼻窦手术的概念出现于1985年年国内国内1989年赵绰然主任首先开展了经鼻内镜鼻年赵绰然主任首先开展了经鼻内镜鼻腔手术，腔手术，1990年由许庚、韩德民教授把功能性年由许庚、韩德民教授把功能性鼻内镜鼻窦外科理论和这项新技术带回国内鼻内镜鼻窦外科理论和这项新技术带回国内如今，鼻内镜手术已经普及到县级医院水平如今，鼻内镜手术已经普及到县级医院水平发展史（鼻内镜鼻腔鼻窦手术）发展史（鼻内镜鼻腔鼻窦手术）手术相关设备的发展手术相关设备的发展鼻内窥镜鼻内窥镜多角度镜头多角度镜头鼻内窥镜鼻内窥镜多角度镜头多角度镜头部分手术器械部分手术器械电电子子监监视视、录录像像打打印印系系统统nStorz领先技术的标志：领先技术的标志：n全数码监视、摄像、信息管理系统全数码监视、摄像、信息管理系统机器人辅助手术机器人辅助手术在影像导航系统的帮助下，术中可以清楚地辨在影像导航系统的帮助下，术中可以清楚地辨认肿瘤边界及其与周围重要解剖结构的关系。认肿瘤边界及其与周围重要解剖结构的关系。另外经双侧鼻腔入路，术者在助手的默契配合另外经双侧鼻腔入路，术者在助手的默契配合下双人四只手操作可以克服单手操作的局限性。下双人四只手操作可以克服单手操作的局限性。三维导航手术三维导航手术三维导航三维导航l经鼻内镜颅底手术一直为众多学者所关注。经鼻内镜颅底手术一直为众多学者所关注。l20世纪世纪60年代，年代，Guiot等率先采用经蝶窦进路用等率先采用经蝶窦进路用内镜检查鞍区；内镜检查鞍区；l70年代，年代，Bushe和和Halves开始建议应用内镜开开始建议应用内镜开展脑垂体手术。展脑垂体手术。l1990年有学者就鼻颅底外科领域的诸多探索。年有学者就鼻颅底外科领域的诸多探索。发展史（经鼻内镜相关手术）发展史（经鼻内镜相关手术）颞下窝颞下窝鞍旁鞍旁鞍内鞍内翼腭窝翼腭窝岩尖岩尖斜坡斜坡内镜经鼻的手术区域内镜经鼻的手术区域前颅底：前颅底：由额窦向后至蝶鞍的前床突，左右为纸样板间由额窦向后至蝶鞍的前床突，左右为纸样板间范围内的病变及受累的前颅底骨质。范围内的病变及受累的前颅底骨质。中颅底：中颅底：经内镜下暴露并切除鞍内肿瘤、侵犯蝶鞍和斜经内镜下暴露并切除鞍内肿瘤、侵犯蝶鞍和斜坡的病变，包括蝶鞍和斜坡骨质的切除。坡的病变，包括蝶鞍和斜坡骨质的切除。侧颅底：侧颅底：在影像导航下其显露的解剖区域可从鞍底向后在影像导航下其显露的解剖区域可从鞍底向后下至枕大孔，向外侧依次至卵圆孔、圆孔和下下至枕大孔，向外侧依次至卵圆孔、圆孔和下颌关节囊。某些位于或侵犯岩斜坡、翼腭窝及颌关节囊。某些位于或侵犯岩斜坡、翼腭窝及颞下窝的病变也有可能在内镜下经鼻和鼻窦入颞下窝的病变也有可能在内镜下经鼻和鼻窦入路切除路切除“无孔不入，可以进入的部位无一幸免无孔不入，可以进入的部位无一幸免”王荣光王荣光鼻内镜下颅底手术鼻内镜下颅底手术1945年年Rossenwasser首先提出颅底外科概念，首先提出颅底外科概念，首例手术为血管球瘤切除术。首例手术为血管球瘤切除术。侧颅底的概念目前国内外多采用侧颅底的概念目前国内外多采用vanHuijzen分分区法区法n沿眶下裂和岩枕裂沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向各作一延长线，向内交角于鼻咽顶，内交角于鼻咽顶，向外分别指向颧骨向外分别指向颧骨和乳突后缘，两线和乳突后缘，两线之间的三角形区域之间的三角形区域称为侧颅底。称为侧颅底。n颞下窝颞下窝位于颧弓下方，下颌支的内侧，前方为位于颧弓下方，下颌支的内侧，前方为上颌骨体，后下方敞开。窝中有咀嚼肌神经血上颌骨体，后下方敞开。窝中有咀嚼肌神经血管穿行。管穿行。侧颅底的一些重要解剖结构侧颅底的一些重要解剖结构n翼腭窝翼腭窝位于颞下窝前内侧，前方有上颌骨，后位于颞下窝前内侧，前方有上颌骨，后方有蝶骨翼突，内侧以腭骨垂直板与鼻腔分隔。方有蝶骨翼突，内侧以腭骨垂直板与鼻腔分隔。翼腭窝后方经圆孔通颅腔，经翼管通破裂孔，翼腭窝后方经圆孔通颅腔，经翼管通破裂孔，前方经眶下裂通眶，内侧经蝶腭孔通鼻腔，外前方经眶下裂通眶，内侧经蝶腭孔通鼻腔，外侧与颞下窝相通，向下经翼腭管出腭大孔和腭侧与颞下窝相通，向下经翼腭管出腭大孔和腭小孔通口腔。小孔通口腔。颞下窝颞下窝颊神经颊神经舌神经舌神经下牙槽神经下牙槽神经翼内肌翼内肌翼状静脉丛翼状静脉丛上颌动脉上颌动脉二腹肌后腹二腹肌后腹副神经副神经翼外肌翼外肌翼内肌翼内肌舌神经舌神经颞浅动脉颞浅动脉l1956年年Conley介绍了翼区肿瘤的手术路径；介绍了翼区肿瘤的手术路径；l1963年年Ketcham等介绍了颅内及面部联合路等介绍了颅内及面部联合路径治疗鼻窦肿瘤；径治疗鼻窦肿瘤；l1969年年Terz等介绍了经颅面侧方入路切除翼等介绍了经颅面侧方入路切除翼窝肿瘤的方法；窝肿瘤的方法；侵及颞下窝的肿瘤以往被认为是手术侵及颞下窝的肿瘤以往被认为是手术禁忌证。禁忌证。l此后，各种手术入路纷纷出现（上颌骨扩大切此后，各种手术入路纷纷出现（上颌骨扩大切除术；除术；面正中揭翻术；颈侧高位切开下颌骨外面正中揭翻术；颈侧高位切开下颌骨外旋入路术；旋入路术；颈颌径路下颌骨截骨术）颈颌径路下颌骨截骨术）l目前，鼻内镜已经可以到达上述区域，成功手目前，鼻内镜已经可以到达上述区域，成功手术的报道越来越多。术的报道越来越多。常见侧颅底手术术式的优缺点常见侧颅底手术术式的优缺点侧颅底手术常用入路有颞下窝入路、下颌骨外旋侧颅底手术常用入路有颞下窝入路、下颌骨外旋入路、上颌骨外旋入路、面部移位入路等。入路、上颌骨外旋入路、面部移位入路等。颞下窝入路从侧方能很好地暴露侧颅底，便于颞下窝入路从侧方能很好地暴露侧颅底，便于解剖并保护颈内动脉和神经，因此应用广泛；解剖并保护颈内动脉和神经，因此应用广泛；但该入路需要永久性的面神经前移，结扎乙状但该入路需要永久性的面神经前移，结扎乙状窦和颈内静脉，抬高颈内动脉，这些在增加手窦和颈内静脉，抬高颈内动脉，这些在增加手术风险的同时会延长手术操作时间，术后遗留术风险的同时会延长手术操作时间，术后遗留颞下颌关节功能障碍、张口受限、咬合障碍及颞下颌关节功能障碍、张口受限、咬合障碍及永久性听力丧失，有时甚至会导致面瘫。永久性听力丧失，有时甚至会导致面瘫。经上颌和下颌入路从前方暴露侧颅底的鼻咽部、经上颌和下颌入路从前方暴露侧颅底的鼻咽部、岩斜区和颞下窝，需要切开颌骨，而且遗留不岩斜区和颞下窝，需要切开颌骨，而且遗留不同程度的颜面畸形。同程度的颜面畸形。经鼻内镜颅底手术的优势经鼻内镜颅底手术的优势n在影像导航下其显露的解剖区域广，视觉效果在影像导航下其显露的解剖区域广，视觉效果好好n减少经额、颞开颅的创伤减少经额、颞开颅的创伤n避免经鼻侧切开和经上颌入路的面部切口及瘢避免经鼻侧切开和经上颌入路的面部切口及瘢痕痕n避免颞下窝入路造成的病侧永久性听力丧失和避免颞下窝入路造成的病侧永久性听力丧失和面神经麻痹面神经麻痹病例病例1 1：经鼻内镜岩斜坡及颞下窝肿瘤的外科治疗：经鼻内镜岩斜坡及颞下窝肿瘤的外科治疗病例病例2-2-经鼻内镜斜坡肿瘤的外科治疗经鼻内镜斜坡肿瘤的外科治疗n为了减少并发症，提高患者术后生活质量，不为了减少并发症，提高患者术后生活质量，不少学者尝试经鼻内镜切除鼻腔、鼻窦恶性肿瘤。少学者尝试经鼻内镜切除鼻腔、鼻窦恶性肿瘤。我国开展鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除已有我国开展鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除已有十余年历史。十余年历史。2000年年Walch等首先报道在鼻内镜下切除等首先报道在鼻内镜下切除3例例嗅神经母细胞瘤，术后行立体定向放疗，随访嗅神经母细胞瘤，术后行立体定向放疗，随访71d、50周和周和39个月，肿瘤未复发。个月，肿瘤未复发。2000年年Goffart等报道等报道78例鼻窦恶性肿瘤患者例鼻窦恶性肿瘤患者（以腺癌居多）（以腺癌居多）中中66例接受了内镜下肿瘤切例接受了内镜下肿瘤切除，除，9例接受了颅面切开术，例接受了颅面切开术，3例患者接受了例患者接受了局部的眼眶切除，其局部的眼眶切除，其5年总体存活率为年总体存活率为54.9%，无瘤生存率为，无瘤生存率为52.3%，而腺癌患者，而腺癌患者5年存活年存活率为率为63.18%。2003年年Roh等最先报道了等最先报道了19例鼻窦恶性肿瘤患例鼻窦恶性肿瘤患者，其中者，其中13例行独立的内镜下手术，例行独立的内镜下手术，6例行内例行内镜联合治疗，术后镜联合治疗，术后15例接受了放疗。局部复例接受了放疗。局部复发和远处转移率分别为发和远处转移率分别为26.3%和和15.8%，在，在32.1个月的随访期中总体存活率为个月的随访期中总体存活率为78.9%，无，无瘤生存率为瘤生存率为68.4%。n和目前鼻内镜下鼻腔、鼻窦良性肿瘤的切除已和目前鼻内镜下鼻腔、鼻窦良性肿瘤的切除已被广泛接受不同，鼻内镜下切除鼻腔、鼻窦恶被广泛接受不同，鼻内镜下切除鼻腔、鼻窦恶性肿瘤仍有一定的性肿瘤仍有一定的争议争议。WHY?争议争议鼻内镜手术的局限鼻内镜手术的局限不易做到不易做到整块切除整块切除疗效缺乏疗效缺乏循证依据循证依据手术手术适应证适应证对大出血等紧急意外情况处理较困难对大出血等紧急意外情况处理较困难单手操作，空间狭小，解剖复杂，危险重重，单手操作，空间狭小，解剖复杂，危险重重，对术者、设备要求非常高对术者、设备要求非常高处理旁中线外侧病变较为困难处理旁中线外侧病变较为困难n1890年，年，Halsted创立乳腺癌根治术，首次阐创立乳腺癌根治术，首次阐述了该述了该原则原则：即不切割原则和整块切除原则。：即不切割原则和整块切除原则。n无瘤原则无瘤原则是指应用各种措施防止手术操作过程是指应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则。肿瘤外科必须遵循无瘤原则。肿瘤外科手术的基本原则肿瘤外科手术的基本原则n但由于鼻颅底解剖空间的特殊性，这一区域但由于鼻颅底解剖空间的特殊性，这一区域肿瘤的外科治疗常难以执行常规原则。肿瘤的外科治疗常难以执行常规原则。n事实上，内镜经鼻入路大多数情况下不可能事实上，内镜经鼻入路大多数情况下不可能做到肿瘤的整块切除，常常是分块切除肿瘤。做到肿瘤的整块切除，常常是分块切除肿瘤。思考？思考？n我们认为术中切除病变应当至正常的组织边界，我们认为术中切除病变应当至正常的组织边界，与其他区域的颅底肿瘤特别是恶性肿瘤一样，与其他区域的颅底肿瘤特别是恶性肿瘤一样，对于斜坡肿瘤的切除不仅仅是瘤样组织，还应对于斜坡肿瘤的切除不仅仅是瘤样组织，还应包括相邻的骨质，某种程度上相当于一个解剖包括相邻的骨质，某种程度上相当于一个解剖区域或解剖结构的切除，这样同样可以达到整区域或解剖结构的切除，这样同样可以达到整块切除的效果（张秋航）块切除的效果（张秋航）鼻内镜手术的局限鼻内镜手术的局限不易做到不易做到整块切除整块切除疗效缺乏疗效缺乏循证依据循证依据对大出血等紧急意外情况处理较困难对大出血等紧急意外情况处理较困难单手操作，空间狭小，解剖复杂，危险重重，单手操作，空间狭小，解剖复杂，危险重重，对术者、设备要求非常高对术者、设备要求非常高处理旁中线外侧病变较为困难处理旁中线外侧病变较为困难手术手术适应证适应证国内采用鼻内镜手术治疗恶性肿瘤已有近国内采用鼻内镜手术治疗恶性肿瘤已有近14年年的历史。但至今未有的历史。但至今未有3年以上复发率和生存率年以上复发率和生存率统计的报道。由于疗效不肯定，手术适应证也统计的报道。由于疗效不肯定，手术适应证也不统一。不统一。缺少缺少大宗病例报道大宗病例报道是可以理解的，但几十例、是可以理解的，但几十例、十几例、近十例的病例资料也少有报道。十几例、近十例的病例资料也少有报道。说明我们的工作还有较大缺陷，不是手术医生说明我们的工作还有较大缺陷，不是手术医生对患者生存情况重视不够，就是随访制度不健对患者生存情况重视不够，就是随访制度不健全造成失访比率过高而无法进行统计。鼻内镜全造成失访比率过高而无法进行统计。鼻内镜手术造成失明等严重并发症，甚至造成患者死手术造成失明等严重并发症，甚至造成患者死亡的病例报告比率甚低就是一个例证。亡的病例报告比率甚低就是一个例证。鼻内镜手术的局限鼻内镜手术的局限不易做到不易做到整块切除整块切除疗效缺乏疗效缺乏循证依据循证依据手术手术适应证适应证对大出血等紧急意外情况处理较困难对大出血等紧急意外情况处理较困难单手操作，空间狭小，解剖复杂，危险重重，单手操作，空间狭小，解剖复杂，危险重重，对术者、设备要求非常高对术者、设备要求非常高处理旁中线外侧病变较为困难处理旁中线外侧病变较为困难n绝非能够显露的病变就一定能经内镜下切除，绝非能够显露的病变就一定能经内镜下切除，还需考虑到病变的性质及重要血管和神经的还需考虑到病变的性质及重要血管和神经的受累情况。受累情况。n例如内镜颅底手术除了所有颅底外科手术的例如内镜颅底手术除了所有颅底外科手术的禁忌证外，还有因病变的性质和范围无法经禁忌证外，还有因病变的性质和范围无法经内镜完全切除的病例。内镜完全切除的病例。n病变累及病变累及颈静脉孔区颈静脉孔区域或侵犯颖下窝的恶性域或侵犯颖下窝的恶性肿瘤病变常常累及岩骨段颈内动脉和颈静脉孔，肿瘤病变常常累及岩骨段颈内动脉和颈静脉孔，单纯内镜下无法处理该区域；单纯内镜下无法处理该区域；n颅内外沟通瘤不宜单纯采用该入路；颅内外沟通瘤不宜单纯采用该入路；n病变广泛病变广泛侵犯颅底，切除后需颅底重建的病侵犯颅底，切除后需颅底重建的病例。例。n另外，因另外，因术者术者的内镜经鼻颅底外科能力和处理的内镜经鼻颅底外科能力和处理不同病变的经验不同，适应证的掌握也不同。不同病变的经验不同，适应证的掌握也不同。总总 结结经鼻内镜处理鼻腔鼻窦恶性病变是一个崭新、经鼻内镜处理鼻腔鼻窦恶性病变是一个崭新、高难度的课题。高难度的课题。真正的难点不单纯是手术技术的问题，而是真正的难点不单纯是手术技术的问题，而是对手术治疗所做的对手术治疗所做的整体决策。整体决策。包括正确判定包括正确判定手术适应证、明确手术范围、选择手术时机、手术适应证、明确手术范围、选择手术时机、采用恰当手术方式、严密的随访、客观评价采用恰当手术方式、严密的随访、客观评价疗效等等。疗效等等。对于鼻腔对于鼻腔-鼻窦恶性肿瘤而言，鼻窦恶性肿瘤而言，彻底切除彻底切除肿瘤肿瘤应当是第一位的要求。应当是第一位的要求。为了彻底切除肿瘤，可以采取一切行之有效的为了彻底切除肿瘤，可以采取一切行之有效的方法。在应用内镜的同时，酌情应用传统的上方法。在应用内镜的同时，酌情应用传统的上颌窦根治进路、鼻侧切开进路、颅面联合进路，颌窦根治进路、鼻侧切开进路、颅面联合进路，力求力求1次彻底切除肿瘤，这就是次彻底切除肿瘤，这就是内镜辅助的鼻内镜辅助的鼻腔腔-鼻窦恶性肿瘤手术鼻窦恶性肿瘤手术的概念。的概念。目前对于内镜外科技术是否适合应用于鼻腔鼻目前对于内镜外科技术是否适合应用于鼻腔鼻窦包括颅底、鞍区、斜坡恶性肿瘤的手术，几窦包括颅底、鞍区、斜坡恶性肿瘤的手术，几年来国内外都在争论，为此在某些具有成熟条年来国内外都在争论，为此在某些具有成熟条件和技术的单位，件和技术的单位，有选择性有选择性的开展这方面的临的开展这方面的临床探索性研究是床探索性研究是必要的必要的。从发展的角度看，随着相关学科和综合性治疗从发展的角度看，随着相关学科和综合性治疗技术的不断改进，强调保留、重建功能的技术的不断改进，强调保留、重建功能的微创微创手术手术将成为鼻外科发展的将成为鼻外科发展的总趋势总趋势。发展方向发展方向更具侵入性的手术更具侵入性的手术内镜下颅底手术，内镜下肿瘤手术内镜下颅底手术，内镜下肿瘤手术课后题课后题1 1鼻鼻腔腔鼻鼻窦窦良良性性肿肿瘤瘤恶恶变变常常见见的的临临床床表表现现有有哪些？哪些？课后题课后题2 2鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗的原则？鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗的原则？课后题课后题3 3对对于于鼻鼻腔腔恶恶性性肿肿瘤瘤或或交交界界性性肿肿瘤瘤（如如内内翻翻性性乳乳头头状状瘤瘤），当当肿肿瘤瘤范范围围局局限限时时，行行内内镜镜手手术术还还是传统手术，并阐述理由。是传统手术，并阐述理由。