呼吸内科气胸专题知识培训.pptx

呼吸内科气胸专题知识培训呼吸内科气胸专题知识培训呼吸内科气胸专题知识培训第1页一、概述 气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸气胸（pneumothorax）。正常胸腔内正常胸腔内没有没有气体，胸腔内出现气体仅在气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：三种情况下发生：肺泡和胸腔之间形成破口 胸闭创伤产生与胸腔交通 胸腔内有产气微生物 呼吸内科气胸专题知识培训第2页气胸对机体影响气胸对机体影响 发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不一样心、肺功效障碍。呼吸内科气胸专题知识培训第3页病因和发病机制pathogen and machanism一、继发性自发性气胸(secondary spontaneous pneumothorax)1、肺结核(pulmonary tuberculosis)2、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease)3、肺癌(lung cancer)4、肺脓肿(pulmonary abscess)5、尘肺6、胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）呼吸内科气胸专题知识培训第4页二、原发性自发性气胸气胸（二、原发性自发性气胸气胸（primary spontaneous pneumothorax）1、常规X线检验，肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱(pleura bleb)，破裂形成特发性气胸。2、多见瘦高体型男性青壮年。3、胸膜下肺大疱原因，可能与非特异性 瘢痕或弹性纤维先天性发育不良相关。特殊：特殊：脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸。呼吸内科气胸专题知识培训第5页诱因(inducement)1、航空、潜水作业无适当防护办法时，、航空、潜水作业无适当防护办法时，从高压环境突然进入低压环境；从高压环境突然进入低压环境；2、连续人工正压呼吸加压过高时；、连续人工正压呼吸加压过高时；3、抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大、抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑。笑。呼吸内科气胸专题知识培训第6页临床类型clinical types一、闭合性（单纯性）气胸1、胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔。2、胸腔内压靠近或略超出大气压，测定时可为正压或负压，视气体量多少而定。3、抽气后，压力下降而不复升，表明破口不再漏气。胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张。呼吸内科气胸专题知识培训第7页二、张力性（高压性）气胸二、张力性（高压性）气胸 (tension pneumothorax)1、破口呈单向活瓣或活塞作用。吸气时胸廓扩充，胸腔内压变小；呼气时胸内压升高，压迫活瓣使之关闭。每次呼吸运动都有空气进入胸腔而不能排出，胸腔内空气越积越多，胸腔内压连续增高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏、血液回流。2、胸腔内压超出10 cmH2O，甚至高达20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又快速复升。需紧急抢救处理。呼吸内科气胸专题知识培训第8页三、交通性（开放性）气胸1、破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口连续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔。2、胸腔内测压在0上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变。呼吸内科气胸专题知识培训第9页临床表现气胸对呼吸、循环功效影响原因气胸对呼吸、循环功效影响原因1、气胸发生前肺基础疾病及肺功效状态；2、气胸发生速度；3、胸内积气量及压力。呼吸内科气胸专题知识培训第10页1、诱因(inducement)：持重物、屏气、猛烈体力活动，偶有睡眠中突发气胸者。2、症状（symptom)突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。呼吸内科气胸专题知识培训第11页3、张力性气胸(tension pneumothorax)快速出现严重呼吸循环障碍，患者表情担心、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭。4、原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，胸闷及呼吸困难无显著改变，必须和原先症状仔细对比，可作胸部X线检验判别。呼吸内科气胸专题知识培训第12页5、体征、体征(sign)望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界 下降；听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻 及胸内振水声。6、血气胸时，如失血量过多可使血压下降，甚至发生失血性休克。呼吸内科气胸专题知识培训第13页影像学检验一、X线胸片线胸片-诊疗气胸主要方法诊疗气胸主要方法显示肺受压程度、肺内病变情况、有没有胸显示肺受压程度、肺内病变情况、有没有胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿。2、气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸显示不清楚，作呼气位胸片。3、大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中心型肺癌判别。4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。呼吸内科气胸专题知识培训第14页5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈不足包裹。不足气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见。6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动。二、CT对于小量气胸，不足气胸以及肺大疱与气胸判别，比X线敏感和准确呼吸内科气胸专题知识培训第15页外伤后大量气胸呼吸内科气胸专题知识培训第16页右右 侧侧 气气 胸胸呼吸内科气胸专题知识培训第17页左侧包裹性液气胸左侧包裹性液气胸呼吸内科气胸专题知识培训第18页诊疗及判别诊疗诊疗(diagnoses)1、症状（symptom)2、体征(sign)3、X线-确诊依据呼吸内科气胸专题知识培训第19页判别诊疗判别诊疗1、支气管哮喘(athma)与阻塞性肺气肿(obstructive emphysema)：如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，普通支气管舒张药、抗感染药品等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸。X线可判别诊疗。2、急性心肌梗塞(miocardial infarction)3、肺血栓栓塞症(pulmonary embolism)呼吸内科气胸专题知识培训第20页4、肺大疱(emphysematous)（肺巨型空洞、肺囊性改变）：肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小纹理，为肺小叶或血管遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角；气胸者胸外侧透光带，无肺纹理可见。5、其它：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有急性胸痛、上腹痛及气促。呼吸内科气胸专题知识培训第21页治疗treatment目标(goal)：促进患侧肺复张、消除病因、降低复发。影响原因：年纪、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短及治疗办法复张时间长：老年人；交通性气胸闭合性气胸;有肺基础疾病及肺萎陷时间长者;单纯卧床休息肺复张胸腔闭式引流或胸腔穿刺;有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者易造成慢性连续性气胸。呼吸内科气胸专题知识培训第22页一、保守治疗1、小量闭合性气胸（20%），7-10天内可吸收。亲密监测病情改变,气胸发生后24-48小时内有可能症状加重。2、严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药品。3、吸氧（40%浓度）。4、基础疾病治疗。5、监测病情，预防发生呼吸衰竭（A-V分流致Q/B百分比失调；限制性通气功效障碍）。呼吸内科气胸专题知识培训第23页二、排气疗法、胸腔穿刺抽气（一）、闭合性气胸1、积气量20%,胸腔穿刺排气或人工气胸气测压、排气。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，50cm,以免瓶内水反流入胸腔。呼吸内科气胸专题知识培训第26页拔管：未见冒出气泡1-2天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管。如无气泡冒出，患者症状缓解不显著，应考虑为导管不通畅，或个别滑出胸膜腔，需及时更换导管或其它处理。多管胸腔闭式引流（气胸分隔）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）呼吸内科气胸专题知识培训第27页 多管胸腔闭式引流（气胸分隔）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）负压吸引闭式引流术l 如闭式引流术后肺持久不张时应用；l负压：-8-12cmH2O，宜连续开动负压吸引机；l无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停顿负压吸引，观察2-3天，透视气胸未复发可拔管。其它引流方法呼吸内科气胸专题知识培训第28页三、化学性胸膜固定术目标目标：预防复发方法方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎 症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而 毁灭胸膜腔隙。适应症：适应症：连续性或复发性气胸 双侧气胸 合并肺大疱 肺功效不全，不能耐受手术呼吸内科气胸专题知识培训第29页详细方法：详细方法：（胸膜粘连疗法）药品：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15-20分钟后注入粘连剂，转动体位，夹管观察24h，吸出多出药品。2-3d后X线透视气胸已愈可拔管。呼吸内科气胸专题知识培训第30页四、手术治疗适合用于：内科治疗无效气胸长久气胸，血气胸，双侧气胸，复发性气胸，张力性气胸引流失败者，胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。方法：胸腔镜 开胸手术呼吸内科气胸专题知识培训第31页五、并发症及其处理（一）、脓气胸常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发，病情危重常有支气管胸膜瘘形成。主动应用抗生素（全身及局部），必要时依据情况考虑手术。（二）、血气胸肺完全复张后出血多能停顿；抽气排液及适当输血；如出血不止，可考虑开胸结扎出血血管。呼吸内科气胸专题知识培训第32页（三）、纵隔气肿与皮下气肿1、原因：肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）；高压气胸抽气或闭式引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、循血管鞘、经肺门纵隔气肿。呼吸内科气胸专题知识培训第33页2、纵隔气肿临床表现症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛向双肩及双臂放射。疼痛因呼吸运动及吞咽动作而加剧；体征：发绀、颈静脉怒张、脉快而速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清楚与心跳同时“卡嗒”声（Hamman）。呼吸内科气胸专题知识培训第34页3、X线：纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带。4、治疗：随胸腔内气体排出而自行吸收；吸入高浓度氧有利于气肿消散；影响呼吸循环功效时，胸骨上窝穿刺或切开。呼吸内科气胸专题知识培训第35页