如何进行问诊.pptx

如何进行问诊如何进行问诊如何进行问诊第1页第二章第二章 问问 诊诊问 诊现在症主要内容一般情况个人生活史既往史现病史主诉寒热汗经带二便饮食口味睡眠耳目头身胸腹疼痛家族史意义与方法意义与方法如何进行问诊第2页意义意义:病史、患者自觉症状等病情资料，需问诊才病史、患者自觉症状等病情资料，需问诊才能取得。故问诊是了解病情，诊察疾病主要方法，能取得。故问诊是了解病情，诊察疾病主要方法，在四诊中占有主要地位。在四诊中占有主要地位。环境要平静适宜、态度要严厉和善、不用医环境要平静适宜、态度要严厉和善、不用医环境要平静适宜、态度要严厉和善、不用医环境要平静适宜、态度要严厉和善、不用医学术语问询、防止资料片面失真、重视主诉问询。学术语问询、防止资料片面失真、重视主诉问询。学术语问询、防止资料片面失真、重视主诉问询。学术语问询、防止资料片面失真、重视主诉问询。第一节 问诊意义及方法方法:如何进行问诊第3页如何进行问诊第4页获取基础信息假定诊疗获取诊疗信息评定假定诊疗通常临床医生依据就诊主要症状类型作出几个基础假定，接下来问题是寻找支持或修订这些假定证据，然后评定该假定诊疗。有经验临床医师可能要在假定诊疗与评定间经历几个循环重点问诊:是在已进行过全方面系统问诊训练基础上，需深入深入学习和实践问诊方法。他要求对就诊一个或几个重点问题作详尽问诊。重点问诊模式常见假定诊疗模型。如何进行问诊第5页第二节第二节 问诊内容问诊内容姓名、性别、年纪、民族、籍贯、出生地、婚姻、通姓名、性别、年纪、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者及可靠程度等。若病史陈说者统计日期、病史陈说者及可靠程度等。若病史陈说者不是本人，则应注明与患者关系不是本人，则应注明与患者关系主诉主诉现病史现病史既往史既往史个人生活史个人生活史家族史家族史普通情况普通情况如何进行问诊第6页1 1主诉概念主诉概念主诉为患者感受最主要痛苦或最显著症状或体征，也就主诉为患者感受最主要痛苦或最显著症状或体征，也就是此次就诊最主要原因及其连续时间。确切主诉常可初是此次就诊最主要原因及其连续时间。确切主诉常可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患诊疗线索。步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患诊疗线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊时间，如到就诊时间，如 咽痛、高热咽痛、高热2 2天天，畏寒、发烧、咳嗽、畏寒、发烧、咳嗽、右胸痛右胸痛3 3天天，活动后心慌气短活动后心慌气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2周余周余。2 2主诉三要素主诉三要素 疾病部位、病变性质与自发病至就诊时疾病部位、病变性质与自发病至就诊时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。3 3统计主诉要求统计主诉要求统计主诉要简明，要有显著意向性，应尽可能用病人自统计主诉要简明，要有显著意向性，应尽可能用病人自己描述症状，而不是医生对患者诊疗用语，如己描述症状，而不是医生对患者诊疗用语，如 患糖尿病患糖尿病1 1年年 或或 心脏病心脏病2 2年年，而应统计，而应统计 多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦1 1年年 或或 心悸、气短心悸、气短2 2年年 等。等。如何进行问诊第7页1.1.起病情况与患病时间起病情况与患病时间每种疾病起病或发作都有各自特点，详细问询起病情每种疾病起病或发作都有各自特点，详细问询起病情况对诊疗疾病含有主要判别作用。有疾病起病急骤，如况对诊疗疾病含有主要判别作用。有疾病起病急骤，如脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有疾病则起病缓脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病起病常与慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病起病常与一些原因相关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高一些原因相关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或担心状态时。血压危象常发生于激动或担心状态时。2.诊治经过患者于此次就诊前已经接收过其它医疗单位诊治时，则应问询已经接收过何种诊疗办法及其结果；若已进行治疗则应问明使用过药品名称、剂量、时间和疗效，为此次诊治疾病提供参考。但不能够盲目地用既往诊疗代替自己诊疗。如何进行问诊第8页1.1.社会经历社会经历:包含出生地、居住地域和居留时间（尤包含出生地、居住地域和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余兴趣等。生活和业余兴趣等。l职业及工作条件:包含工种、劳动环境、对工业毒物接触情况及时间。l冶游史:有没有不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。(爱滋病)2.精神情志4.婚姻生育5.小儿出生前后情况3.饮食起居饮食规律与质量。烟酒癖好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等如何进行问诊第9页第三节问现在症热热发烧感觉发烧感觉病人体温升高体温正常,病人全身或局部有发烧感觉寒热含义:一一 问寒热问寒热寒病人自觉病人自觉怕冷感觉怕冷感觉恶恶寒寒:病人有怕冷感觉,虽缚加衣被 近 火 取 暖 仍 不 能 解 其 寒畏畏寒寒:病人有严寒感觉,但缚加衣被 近 火 取 暖 能 解 其 寒恶风恶风:病人遇风则冷,避之可缓者寒战:恶寒而战栗如何进行问诊第10页寒热形成机理寒热形成机理寒感受寒邪阳虚生外寒畏寒阴盛则寒恶寒寒为阴邪热感受热邪阴虚生内热阳盛则热发烧热为阳邪区分病邪性质和机体阴阳胜衰主要依据一、问寒热如何进行问诊第11页一、问寒热一、问寒热临床常见临床常见寒热症状寒热症状恶寒发烧但寒不热但热不寒寒热往来恶寒重发烧轻发烧轻而恶风发烧重恶寒轻新病恶寒久病恶寒壮热潮热微热寒热往来无定时寒热往来有定时如何进行问诊第12页恶寒重发烧轻-表寒证(感寒)【分型】【意义】见于外感表证。【概念】病人自觉严寒同时伴体温升高恶寒发热【形成机理】外邪外邪侵袭侵袭肌表腠理闭塞卫阳不得宣泄恶寒正气正气邪正抗争邪正抗争发烧卫阳被遏肌表失煦发烧轻而恶风-太阳中风证(感风邪)发烧重恶寒轻-表热证(外感热邪)如何进行问诊第13页 决定外感表证寒热轻重原因决定外感表证寒热轻重原因 1.感受病邪性质 2.感邪轻重 3.邪正盛衰 普通情况,感邪轻,则寒热俱轻;感邪重,则寒热俱重;邪正俱盛,则寒热俱重;邪盛正衰,则 恶寒重而发烧轻。恶寒与发烧并见是诊疗表证主要依据,尤其是恶寒一症,尤为诊疗表证所必须 伤寒论第3条说:“太阳病,或已发烧,或未发烧,必恶寒”,指恶寒是发烧前奏,外邪侵袭肌表,不论自觉发烧是否,恶寒为必有之症“有一份恶寒就有一份表证”。不过有里热证也可表现为恶寒发烧，如：疮疡、瘟疫等。如何进行问诊第14页【概念】病人只感觉怕冷，不觉发烧症状。病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，能够缓解。但 寒不 热感受寒邪较 重,阳气被遏,皮毛失煦（新病恶寒）里实寒证阳气虚衰,形体失于温煦（久病畏寒）里寒证里虚寒证【形成机理】：依据发病缓急和相关兼症，分为以下两型：如何进行问诊第15页经常怕冷,四肢凉,得温可缓症状。因阳气虚衰,形体失于温煦所致。突然感觉怕冷,且体温不高症状。主要见于里实寒证【一些风寒表证在发病早期,亦可只出现，但这种怕冷感常是发烧前奏,伴随病情发展,病人很快会体温升高,展现出恶寒发烧状态。】如何进行问诊第16页但热不寒概念：病人只发烧，不觉严寒，或反恶热 分型壮热：概念：高热(体温39以上)连续不退，不恶 寒反恶热意义：里实热证，多见于外感温热病气分阶段 潮热微热 概念：轻度发烧，热势偏低，多在3738间 意义：常见于一些内伤病和温热病后期 日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发烧显著，或热势更甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结)湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久 即感灼手)，午后热甚(见于湿温病)补充讲解 阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发感觉(见于阴虚证)；概念：发烧如潮汐之有定时，按时发烧或按时热更甚 如何进行问诊第17页寒热往来概念：病人自觉恶寒与发烧交替发作症状。是正邪相争,互为进退病理反应,为半表半里证寒热特征。分型发无定时发有定时意义：见于里寒证病机:外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正 胜 则 发 烧，所 以 恶 寒 与 发 烧交替发作。发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛猛烈、口渴、多汗等症意义:常见于疟疾病机:因为疟 邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。如何进行问诊第18页阳气之热阴津汗孔汗出蒸化司开合卫气【汗出机理示意图】汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。不论外感内伤只要出现人体阴阳盛衰或卫气开合渎职，均可引发汗出异常。二问汗如何进行问诊第19页有汗无汗局部出汗问 汗有汗有汗中风表虚证、表热证中风表虚证、表热证无汗无汗伤寒表实证伤寒表实证有汗有汗里热证里热证无汗无汗久病里证：阳虚、津血亏耗久病里证：阳虚、津血亏耗表里头汗半身汗手足心汗心胸汗阴汗：阴汗：下焦湿热郁蒸下焦湿热郁蒸 特殊出汗自汗盗汗战汗冷汗冷汗：多因阳气虚或惊吓所致。多因阳气虚或惊吓所致。黄汗：黄汗：多因风湿热邪交蒸多因风湿热邪交蒸热汗：热汗：多因里热蒸迫所致。多因里热蒸迫所致。绝汗如何进行问诊第20页肌表不固玄府不密阳气亏虚气虚证阳虚证自汗动则尢甚自汗：醒时经常出汗，活动尤甚症状。其病理机制以下：如何进行问诊第21页盗汗：睡则汗出,醒则汗止症状。阴虚或气阴 两 虚内热加重蒸津外泄阳亢内热入睡卫阳由表入里肌表不固盗汗或盗汗自汗并见醒后卫阳由里出表阴虚或气阴两虚肌表得固内热减轻汗止病理机制：如何进行问诊第22页战汗：病人先恶寒战栗而后汗出症状。常见于温病或伤寒邪正猛烈斗争阶段。邪盛正馁邪伏不去正气来复正邪剧争汗出热退,脉静身凉提醒邪去正复汗出身热不退,烦躁不安脉来急疾,提醒邪盛正衰病情恶化向愈病理机制:如何进行问诊第23页 绝汗：在病情危重情况下绝汗：在病情危重情况下,出现大汗不止症出现大汗不止症 状。常状。常是亡阴或亡阳表现是亡阴或亡阳表现,又称为脱汗。又称为脱汗。分以下两类分以下两类冷汗淋漓如水,面色苍白,肢冷脉微者汗热而粘如油,躁扰烦渴,脉细数疾病情危重亡阳之汗,为阳气亡脱内热逼涸竭之阴津外泄亡阴之汗绝汗如何进行问诊第24页头汗：又称但头汗出。指汗出仅见于头部,或头颈部汗出量多症状。上焦热盛中焦湿热蕴结元气将脱阳气旺盛,热蒸于头迫津外泄蒸迫津上越津随阳泄虚阳上越饮食辛辣等但头汗出病理机制：如何进行问诊第25页半身汗：病人仅一侧身体汗出症状。或左侧,或右侧,或见于上半身,或见于下半身,但汗出常见于健侧,无汗半身常是病变部位,多 见 于 痿 病、中 风 及 截 瘫 病 人。风痰痰瘀风湿阻滞经络营卫不能周流气血失和患侧无汗如何进行问诊第26页手足心汗：手足心汗出症状。手足心微汗出,多为生理现象。若手足心汗出量多,则为病理性汗出。：阴经郁热熏蒸阳明燥热内结脾虚运化失常热蒸迫津外泄津液旁达四肢手足心汗病理机制：如何进行问诊第27页心胸汗：心胸部易出汗或汗出过多症状。多见于虚证虚证。多见于以下两种类型伴心悸、失眠、腹胀、便溏伴心悸心烦失眠、腰膝酸软心脾两虚心肾不交如何进行问诊第28页三问疼痛疼痛形成机理示意图“问疼痛”关键点：性质、部位、程度、时间、喜恶疼痛因实致痛感受外邪气滞血瘀 痰浊凝滞食滞虫积阻滞脏腑经络闭塞气机使气血运行不畅不通则痛因虚致痛气虚不足 阴精亏损脏腑经络失养不荣则痛气虚不足 如何进行问诊第29页（一）疼痛性质【表1】三问疼痛性性质质特特 点点临床意义临床意义病变部位病变部位相关判别相关判别胀胀痛痛疼痛兼有胀感疼痛兼有胀感气滞气滞胸胁脘腹胸胁脘腹头目胀痛头目胀痛,多因多因肝火上炎或肝阳肝火上炎或肝阳上亢上亢刺刺痛痛疼痛如针刺疼痛如针刺瘀血瘀血胸胁脘腹胸胁脘腹部位刺痛部位刺痛冷冷痛痛疼痛有冷感喜疼痛有冷感喜暖暖寒凝（实）或阳虚寒凝（实）或阳虚腰脊脘腹腰脊脘腹四肢关节四肢关节灼灼痛痛疼痛有灼热感疼痛有灼热感而喜凉而喜凉多属于热证：火邪窜多属于热证：火邪窜络阴虚火旺络阴虚火旺重重痛痛疼痛兼有沉重疼痛兼有沉重感感湿盛（湿邪阻滞经脉，湿盛（湿邪阻滞经脉，气机不畅）气机不畅）头部四肢头部四肢腰部以及腰部以及全身全身头重痛亦可因肝头重痛亦可因肝阳上亢，气血上阳上亢，气血上壅所致壅所致酸酸痛痛疼痛兼有酸软疼痛兼有酸软感感湿邪侵袭肌肉关节，湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅气血运行不畅如何进行问诊第30页性质性质特特 点点临床意义临床意义常见病变部位常见病变部位判别判别酸痛酸痛疼痛兼有酸软疼痛兼有酸软感感湿邪侵袭肌肉关节，湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅气血运行不畅绞痛绞痛痛势猛烈，痛势猛烈，如刀绞割如刀绞割有形实邪阻闭或寒邪有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机凝滞气机“真心痛真心痛”,”,结石引发结石引发上腹痛，上腹痛，胃脘痛胃脘痛空痛空痛疼痛兼有空虚疼痛兼有空虚感感气血精华亏虚气血精华亏虚常见于头部或常见于头部或小腹部等小腹部等隐痛隐痛疼痛可忍，但疼痛可忍，但绵绵不休绵绵不休多属虚证多属虚证常见于头、胸、常见于头、胸、脘、腹等脘、腹等走窜痛走窜痛疼痛部位游走疼痛部位游走不定不定气滞或风湿痹痛气滞或风湿痹痛胸胁脘腹或四胸胁脘腹或四肢关节疼痛肢关节疼痛固定痛固定痛疼痛部位固定疼痛部位固定不移不移多因寒湿、湿热阻滞，多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀或热壅血瘀胸胁脘腹四肢胸胁脘腹四肢关节关节掣痛掣痛抽掣牵引作痛抽掣牵引作痛筋脉失养或阻滞不通筋脉失养或阻滞不通多与肝病多与肝病相关相关【表2】如何进行问诊第31页部部位位病变所属脏腑经络病变所属脏腑经络病理机制病理机制 头头痛痛太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利（麻黄、羌活）（麻黄、羌活）头为诸阳头为诸阳之会，三之会，三阳经直接阳经直接上行头面上行头面足厥阴肝足厥阴肝经亦上通经亦上通巅顶巅顶阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨（葛根、白芷）（葛根、白芷）少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛（柴胡、黄芩）（柴胡、黄芩）厥厥 阴肝经：头顶痛常连及头角阴肝经：头顶痛常连及头角（川芎、吴茱萸）（川芎、吴茱萸）胸胸 痛痛心病变心病变心阳不振，心血瘀阻心阳不振，心血瘀阻胸在上焦，胸在上焦，内藏心肺内藏心肺痰湿阻滞，闭阻胸阳痰湿阻滞，闭阻胸阳气阴两虚，心脉失养气阴两虚，心脉失养肺病变肺病变肺阴虚、肺热、肺痈肺阴虚、肺热、肺痈风热犯肺等风热犯肺等三问疼痛（二）疼痛部位【表1】如何进行问诊第32页部部位位病变所属脏腑经络病变所属脏腑经络病理机制病理机制胁胁痛痛肝胆经病变：肝气郁结肝胆经病变：肝气郁结 、肝胆湿热、肝胆湿热、肝 郁 化 火、气 滞 血 瘀、饮 停 胁肝 郁 化 火、气 滞 血 瘀、饮 停 胁下等下等肝胆居胁下肝胆居胁下胃胃脘脘痛痛胃病变：胃瘀血、胃热、胃寒、胃病变：胃瘀血、胃热、胃寒、食滞胃脘、肝气犯胃均可引发食滞胃脘、肝气犯胃均可引发胃脘胃脘疼痛疼痛胃居中焦、肝胃居中焦、肝气横逆犯胃气横逆犯胃腹腹痛痛大腹痛：脾胃病变大腹痛：脾胃病变寒、热、气、寒、热、气、血、食、石、血、食、石、虫阻滞气机虫阻滞气机小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病，小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病，如湿热下注、瘀血阻滞等如湿热下注、瘀血阻滞等少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多属肝经病变属肝经病变 ，如寒滞肝脉，如寒滞肝脉三问疼痛（二）疼痛部位【表2】如何进行问诊第33页疼痛疼痛部位部位病变所属脏腑经络病变所属脏腑经络病理机制病理机制 腰痛腰痛肾病变：如肾阴肾病变：如肾阴虚，肾阳虚；或虚，肾阳虚；或肾虚，复受风、肾虚，复受风、寒、湿热之邪及寒、湿热之邪及挫闪瘀血等挫闪瘀血等腰为肾之府腰为肾之府背痛背痛背部有足太阳膀背部有足太阳膀胱经、督脉所过，胱经、督脉所过，背痛常与上述经背痛常与上述经脉相关脉相关背痛不可俯者，多因督脉损伤背痛不可俯者，多因督脉损伤背痛连项，常为风寒客于太阳经脉背痛连项，常为风寒客于太阳经脉四肢四肢痛痛多因风寒湿邪侵袭，或多因风寒湿邪侵袭，或因湿热蕴结，阻滞气血，因湿热蕴结，阻滞气血，或脾胃虚损所致。或脾胃虚损所致。四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风寒湿邪所致寒湿邪所致四肢酸软乏力，多为脾胃虚损四肢酸软乏力，多为脾胃虚损独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚周身周身痛痛头身、腰背、四头身、腰背、四肢均觉疼痛，虚肢均觉疼痛，虚实均可造成实均可造成新病周身疼痛，多属实证新病周身疼痛，多属实证久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚，经脉失养而致，经脉失养而致三问疼痛（二）疼痛部位【表3】如何进行问诊第34页腹腹 痛痛 部位部位 性质性质 放射放射时间时间加重加重好转好转其它其它阑尾阑尾炎炎 脐周，然脐周，然后右下腹后右下腹 早期早期绞痛绞痛之后之后连续连续 4646小小时时活动活动 厌食恶心低热厌食恶心低热胆囊胆囊炎炎连续连续性痛性痛右上腹右上腹 肩胛骨肩胛骨逐步逐步发病发病运动深运动深呼吸呼吸 厌食恶心厌食恶心呕吐发烧呕吐发烧肾结肾结石石侧腹部绞侧腹部绞痛痛猛烈猛烈放射至放射至同侧腹同侧腹股沟股沟突然发突然发作作 呕吐尿路综合呕吐尿路综合征血尿征血尿胃肠胃肠炎炎 不定绞痛不定绞痛向周围向周围放射放射4-64-6小小时发作时发作进食进食恶心呕吐恶心呕吐腹泻发烧腹泻发烧消化消化性溃性溃疡疡上腹部上腹部剧痛烧灼剧痛烧灼样压迫性样压迫性背部背部间歇性间歇性 食物食物抗酸抗酸剂剂恶心呕吐腹胀恶心呕吐腹胀烧心烧心胰腺胰腺炎炎上腹部上腹部多样性多样性背部背部多样多样平卧平卧前屈前屈位位恶心呕吐恶心呕吐发烧发烧 肠肠梗阻梗阻不定不定绞痛绞痛 突发突发呕吐胆汁（高呕吐胆汁（高位）便秘位）便秘如何进行问诊第35页胸痛胸痛位置位置性质性质放射放射时间时间加重加重减轻减轻其它其它心绞心绞痛痛胸骨胸骨后后压榨压榨性性上臂，颈上臂，颈部，下颌部，下颌1-101-10分钟分钟劳累劳累休息，含化休息，含化硝酸甘油硝酸甘油喘息喘息,恶心，出恶心，出汗汗心肌心肌梗塞梗塞胸骨胸骨后后压榨压榨性性上臂，颈上臂，颈部，下颌部，下颌2020分钟分钟-几小时几小时 喘息喘息,恶心，出恶心，出汗，乏力汗，乏力动脉动脉瘤瘤前胸前胸部部撕裂撕裂样样颈、背、颈、背、腹部腹部突然突然发作，发作，连续连续性性 胸膜胸膜炎炎不定不定尖锐尖锐不定不定 呼吸呼吸咳嗽咳嗽屏息或侧卧屏息或侧卧 食管食管炎症炎症或痉或痉挛挛胸骨胸骨后后烧灼烧灼样压样压榨样榨样上肢颈部上肢颈部下颌背部下颌背部不定不定饮食饮食卧位卧位 抗酸剂，硝抗酸剂，硝酸甘油酸甘油反流，吞咽困反流，吞咽困难难胸壁胸壁痛痛不定不定刺痛刺痛或钝或钝痛痛 几小时至几小时至几天几天运动运动 局部压痛局部压痛如何进行问诊第36页头痛头痛 位置位置性质性质起病起病病程病程加重加重减轻减轻其它其它担心担心双侧，双侧，前面或前面或后面后面连续性连续性疼痛或疼痛或胀压感胀压感迟迟缓缓几小时几小时至几天至几天开车开车打字打字休息休息 焦虑或抑郁，焦虑或抑郁，颈痛颈痛偏头痛偏头痛单侧或单侧或双侧双侧搏动性搏动性快速快速几小时几小时至几天至几天饮酒饮酒进食进食噪音噪音平静平静黑暗黑暗睡眠睡眠恶心、呕吐，恶心、呕吐，视觉前驱症状视觉前驱症状ClusterCluster单侧单侧眼后眼后无改变无改变严重严重急骤急骤1-21-2小小时时饮酒饮酒 同侧鼻腔流同侧鼻腔流涕撕裂样痛涕撕裂样痛鼻窦炎鼻窦炎眼或颊眼或颊疼痛或胀压疼痛或胀压感感迟迟缓缓天天天天咳嗽咳嗽血管收血管收缩剂缩剂 动脉炎动脉炎颞动脉颞动脉浅面浅面连续性连续性或搏动或搏动性性不定不定几周几几周几个月个月 脑膜炎脑膜炎弥漫性弥漫性不定、严重不定、严重快速快速不定不定 肿瘤肿瘤不定不定稳定性疼痛稳定性疼痛不定不定进展性进展性咳嗽咳嗽用力用力 如何进行问诊第37页四四 问问头身胸腹头身胸腹头晕胸闷心悸其它:脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木主要内容:如何进行问诊第38页（一）头晕【问头晕关键点】：注意问询引发或加重头晕原因及兼证。【概念】病人自觉头脑旋晕，轻者闭目自止，重者感觉本身或眼前景物旋转，不能站立症状。【各类“头晕”临床意义】：祥见下页如何进行问诊第39页临床表现临床表现病因病机病因病机证型证型头晕而胀，口苦，头晕而胀，口苦，易怒、脉弦数易怒、脉弦数肝火上炎，肝阳肝火上炎，肝阳上亢，脑神被扰上亢，脑神被扰肝火上炎、肝火上炎、肝阳上亢肝阳上亢头晕面白，神疲乏头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱者力，舌淡脉弱者气血亏虚脑失充气血亏虚脑失充养养气血亏虚，气血亏虚，头晕而重，如物缠头晕而重，如物缠裹，痰多苔腻者裹，痰多苔腻者痰湿内阻，清阳痰湿内阻，清阳不升不升痰湿内阻痰湿内阻头晕耳鸣，腰酸遗头晕耳鸣，腰酸遗精者精者肾虚精亏，髓海肾虚精亏，髓海失养失养肾虚精亏肾虚精亏外伤后头晕刺痛者外伤后头晕刺痛者瘀血阻滞，脑络瘀血阻滞，脑络不通不通瘀血阻滞瘀血阻滞各类头晕归类分析表如何进行问诊第40页（二）胸闷【概念】病人自觉胸部痞塞满闷症状。【各类胸闷表现和临床意义】见下表临床特征临床特征证证 型型临床意义临床意义胸闷，心悸气短胸闷，心悸气短心气虚或心阳不足心气虚或心阳不足胸闷与心、胸闷与心、肺等脏气机肺等脏气机不畅，肺失不畅，肺失宣降，肺气宣降，肺气壅滞有着亲壅滞有着亲密关密关系系胸闷，咳喘痰多胸闷，咳喘痰多痰饮停肺痰饮停肺胸闷，壮热，鼻翼煽动，胸闷，壮热，鼻翼煽动，热邪或痰热壅肺热邪或痰热壅肺胸闷气喘，畏寒肢冷胸闷气喘，畏寒肢冷寒邪客肺寒邪客肺胸闷气喘，少气不足以息胸闷气喘，少气不足以息肺气虚或肺肾气虚肺气虚或肺肾气虚气管支气管异物，气胸，以及肝气郁结等，均可造成气管支气管异物，气胸，以及肝气郁结等，均可造成胸闷。胸闷。如何进行问诊第41页（三）心悸【问心悸关键点】心悸轻重、特点及兼证。【临床意义】引发心悸原因主要有以下几个:心胆气虚，突受惊吓；胆郁痰扰，心神不安；心气、心阳亏虚，鼓动乏力；心阴、心血不足，心神失养；心脉痹阻，血行不畅；脾肾阳虚，水气凌心等。【概念】指病人自觉心跳不安症状。心悸包含怔忡怔忡与惊悸惊悸，多是心与心神病变反应。因受惊而致心悸，或心悸易惊者，谓之惊悸惊悸。无显著外界诱因，心跳猛烈，上至心胸,下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡怔忡。怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重。如何进行问诊第42页【心悸与怔忡比较判别】：见表（三）心悸 临床特征临床特征连续时连续时间间病情轻重病情轻重联络联络心悸：心悸：心悸：心悸：病人自病人自觉心跳觉心跳不安不安,不不能自主能自主惊惊悸悸心悸而惊心悸而惊,恐惧不安恐惧不安多时发时多时发时止止全身情全身情况很好况很好,病情较病情较轻轻心悸包心悸包含怔忡含怔忡与惊悸与惊悸,怔忡多怔忡多由心悸由心悸发展而发展而来，病来，病情较心情较心悸为重悸为重怔怔忡忡(chong)(chong)(chong)(chong)心跳猛心跳猛烈烈,自觉自觉上至心上至心胸胸,下至下至脐脐腹悸动腹悸动不安不安连续时连续时间较长间较长全身情况全身情况较差较差如何进行问诊第43页主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木。见下表【表1】病症病症临床特征临床特征临床意义临床意义胁胁胀胀一侧或两一侧或两侧胁部胀侧胁部胀满不舒满不舒 主肝主肝胆病胆病1.1.胁胀易怒，脉弦，多因肝气郁结所胁胀易怒，脉弦，多因肝气郁结所致致2.2.胁胀口苦，舌苔黄腻，多因肝胆胁胀口苦，舌苔黄腻，多因肝胆湿热所致湿热所致3.3.胁胀而肋间饱满，咳唾引胁胀而肋间饱满，咳唾引痛，多因饮停胸胁所致痛，多因饮停胸胁所致 脘脘痞痞自觉胃脘自觉胃脘胀闷不舒胀闷不舒 主脾主脾胃病胃病变变嗳腐吞酸者，多为食积胃脘。嗳腐吞酸者，多为食积胃脘。食食少，便溏者，多属脾胃气虚。少，便溏者，多属脾胃气虚。饥不饥不欲食，干呕，多为胃阴亏虚。欲食，干呕，多为胃阴亏虚。纳呆纳呆呕恶，苔腻者，多为湿邪困脾。呕恶，苔腻者，多为湿邪困脾。胃胃脘有振水声者，为饮邪停胃。脘有振水声者，为饮邪停胃。腹腹胀胀自觉腹部自觉腹部胀满痞塞胀满痞塞不适，甚不适，甚则如物支则如物支撑症状撑症状 脾胃脾胃或胃或胃肠病肠病证证 腹胀喜按者，属虚证，多因腹胀喜按者，属虚证，多因脾胃虚脾胃虚弱，腐熟运化无力所致。弱，腐熟运化无力所致。腹腹胀拒按胀拒按者，属实证，多因食积胃肠，或者，属实证，多因食积胃肠，或燥热燥热结滞肠道，或肠道气机阻塞引发。结滞肠道，或肠道气机阻塞引发。（四）其它如何进行问诊第44页病病症症临床特征临床特征临床意义临床意义身身重重自觉自觉身体身体沉重沉重 病变病变脏腑脏腑主要主要在于在于肺脾。肺脾。身重，脘闷苔腻者，多因湿困脾身重，脘闷苔腻者，多因湿困脾阳，阻滞经络所致。阳，阻滞经络所致。身重，浮身重，浮肿，系水湿泛溢肌肤所致。肿，系水湿泛溢肌肤所致。身身重，嗜卧，疲乏者，多因脾气虚，重，嗜卧，疲乏者，多因脾气虚，不能运化精微布达四肢、肌肉所不能运化精微布达四肢、肌肉所致。致。热病后期见身重乏力，多系热病后期见身重乏力，多系邪热耗伤气阴，形体失养所致。邪热耗伤气阴，形体失养所致。麻麻木木病人肌肤感病人肌肤感觉减退，甚觉减退，甚至消失至消失 麻木可因气血亏虚、风寒入络、肝麻木可因气血亏虚、风寒入络、肝风内动、风痰阻络、痰湿或瘀血阻风内动、风痰阻络、痰湿或瘀血阻络，肌肤，筋脉失养所致。络，肌肤，筋脉失养所致。主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木。见下表【表2】（四）其它如何进行问诊第45页五问耳目耳鸣耳聋重听耳胀耳闭实证:突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聋，肝胆火扰、肝阳上亢，或痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭，或药毒损伤耳窍等虚证:耳鸣渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退者。肾精亏虚，或脾气亏虚，清阳不升，或肝阴、肝血不足，耳窍失养虚证：日久渐成者；常见于老年体弱者，多肾之精气亏虚，耳窍失荣实证：骤发重听；多痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍耳胀、耳闭是同一疾病由轻变重两个不一样阶段。多因风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿蕴结于耳，或邪毒滞留，气血瘀阻所致。耳胀耳闭（一）问耳如何进行问诊第46页（二）问目目痒实证：肝火上扰或风热上袭等虚证：血虚，目失濡养（亦可见于实性目痒初起或剧痒渐愈，邪退正复之时。）目痛：普通痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。见于：肝火上炎风热上袭阴虚火旺目眩虚证：气虚、血亏、阴精不足，目失所养实证或本虚标实证：眼花肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍目昏、雀盲、歧视：目昏、雀盲、歧视三者，皆为视力有不一样程度减退病变，有各自特点，但其病因、病机基础相同，肝肾亏虚，精血不足，目失所养常见于年老、体弱或久病之人。如何进行问诊第47页六问睡眠【概述】睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性改变，维持机体阴阳平衡协调主要生理活动。睡眠情况与人体卫气循行和阴阳盛衰有着亲密关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如灵枢口问所说:“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”如何进行问诊第48页阳(肌表)阴(体内)夜夜昼昼卫气昼行于阳而夜行于阴由阳入阴则寐由阴入阳则醒睡眠于卫气运行关系图如何进行问诊第49页【问睡眠关键点】长短、入睡难易与程度、有没有多梦等情况【问睡眠意义】了解机体阴阳气血盛衰，心神 是 否 健 旺 安 宁 等。睡 眠 异 常 主 要有失眠失眠和嗜睡嗜睡。睡眠异常主要有失眠和嗜睡。如何进行问诊第50页营血亏虚，或阴虚火旺，心神失养，或心胆气虚，心神不安所致者，其证属虚。火邪、痰热内扰心神，心神不安，或食积胃脘所致者，其证属实。概念：指病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠症状。又称为不寐或不得眠。病机：机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍失眠如何进行问诊第51页病机：嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。嗜睡概念：病人精神疲惫，睡意很浓，经常不自主地入睡症状。亦称多寐、多眠睡。困倦嗜睡，胸闷肢困多是痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀多因脾失健运，清阳不升，脑失所养引发。精神极度疲惫，神识朦胧，肢冷脉微者多因心肾阳虚，神失温养所致。大病之后，神疲嗜睡正气未复表现。伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答下列问题邪闭心神所致。常是昏睡、昏迷前期表现。与前面几个不一样，前面都神志正常。如何进行问诊第52页昏睡：病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦胧，答非所问，偶能对答，后旋即复睡。为昏迷之先兆。即意识昏迷。昏迷：神识昏瞀，不省人事。或昏睡不醒，呼之不应，对外界刺激无何反应。如中风、高热之昏睡。嗜睡与昏睡、昏迷不一样，后者难以呼醒，强行唤醒而仍神志含糊，甚至呼之不醒。比较如何进行问诊第53页七问饮食与口味【关键点】主要是问询口渴与饮水、食欲与食量以及口中气味等情况。【意义】能够反应津液盈亏、脾胃运化情况，也能够反应疾病寒热虚实性质。【内容】口渴与饮水食欲与食量口味(一)口渴与饮水：口渴即口中干渴感觉。饮水是指实际饮水量多少。口渴与饮水异常，主要：反应体内津液盈亏和输布情况，以及证候寒热虚实。祥见下表：如何进行问诊第54页口渴与饮水口渴欲饮口不渴饮寒证湿证津液未伤显著燥热病证口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季燥邪伤津口干微渴，发烧，脉浮数温热病早期大渴喜冷饮，壮热，大汗出里热炽盛严重腹泻，或汗、吐、下及利尿太过渴不多饮兼身热不扬心中烦闷苔黄腻营分证湿热证渴不多饮兼身热夜甚心烦不寐舌红绛口渴咽干夜间尤甚额赤盗汗，五心烦热阴虚津亏津液受损渴喜热饮量不多或水入即吐痰饮内停口干但欲漱水不欲咽兼面色黧黑或肌肤甲错者瘀血内阻输布障碍邪热耗伤阴津，蒸腾营阴上乘如何进行问诊第55页(二)食欲与食量【概念概念】食欲食欲即对进食要求和进食欣快感觉。食量食量是指进食实际数量。【意义】问询病人食欲与食量情况，对了解脾胃功效强弱，判断疾病轻重和预后有主要意义。【主要内容】：l食欲下降l食欲亢进l嗜食异物祥见下表：如何进行问诊第56页食欲下降厌食：指厌恶食物，甚至恶闻食臭症状或称恶食。不欲食：不想进食或食之无欣快感，食量降低食欲减退纳少：进食量降低，常由不欲食发展二而来。纳呆：无饥饿感和进食要求，甚至恶食食欲亢进消谷善饥：指病人食欲过于旺盛，进食量多，但食后很快即感饥饿症状。亦称多食易饥。饥不欲食:指病人即使有饥饿感觉，但不想进食，勉强进食，量亦极少症状。偏嗜食异物：指嗜食生米、泥土等症状。多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏食酸辣等食物，为生理现象。食欲与食量常见食欲与食量异常含义比较图食量改变渐复：食欲渐复，食量渐增，病情向愈渐退：食量渐减，是脾胃功效渐衰之兆，加重。“除中”：若危重病人，原来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为“除中”如何进行问诊第57页病症病症临床表现临床表现临床意义临床意义食食欲欲减减退退久病兼面色萎黄，食后腹胀，久病兼面色萎黄，食后腹胀，疲惫疲惫脾胃虚弱腐熟运化无力脾胃虚弱腐熟运化无力纳呆少食脘闷腹胀头身困重苔腻脉濡纳呆少食脘闷腹胀头身困重苔腻脉濡湿邪困脾，运化机能障碍湿邪困脾，运化机能障碍纳呆少食，脘腹胀闷，嗳腐食臭者，纳呆少食，脘腹胀闷，嗳腐食臭者，食滞胃脘，腐熟不及食滞胃脘，腐熟不及厌厌食食肮腹胀痛，暧腐食臭，舌苔厚腻肮腹胀痛，暧腐食臭，舌苔厚腻食滞胃脘，腐熟不及食滞胃脘，腐熟不及厌油腻脘闷呕恶便溏不爽肢体困重者厌油腻脘闷呕恶便溏不爽肢体困重者湿热蕴脾，运化机能障碍湿热蕴脾，运化机能障碍厌食油腻，胁胁灼热胀痛，口苦泛恶者厌食油腻，胁胁灼热胀痛，口苦泛恶者肝胆湿热肝失疏泄脾失健运肝胆湿热肝失疏泄脾失健运孕妇厌食，多是妊娠反应，孕妇厌食，多是妊娠反应，普通属生理现象。若厌食兼普通属生理现象。若厌食兼严重恶心呕吐者，为妊娠恶严重恶心呕吐者，为妊娠恶阻。阻。妊娠后冲脉之气上逆，影响妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降胃之和降消谷消谷善饥善饥兼多饮多尿，形体消瘦，多见于消渴病兼多饮多尿，形体消瘦，多见于消渴病胃火炽盛，腐熟太过胃火炽盛，腐熟太过兼大便清泻者兼大便清泻者胃强脾弱胃强脾弱饥不饥不欲食欲食兼脘痞，干呕呃逆兼脘痞，干呕呃逆属胃阴虚证（蛔虫内扰）属胃阴虚证（蛔虫内扰）嗜食嗜食异物异物正常人因为地域或生活习惯不一样，亦常有饮食正常人因为地域或生活习惯不一样，亦常有饮食偏嗜，普通不会引发疾病。但若偏嗜太过，亦可偏嗜，普通不会引发疾病。但若偏嗜太过，亦可能诱发或造成疾病。如偏嗜肥甘，易生痰湿；过能诱发或造成疾病。如偏嗜肥甘，易生痰湿；过食辛辣，易致火盛；偏嗜生冷，易伤脾胃等。食辛辣，易致火盛；偏嗜生冷，易伤脾胃等。如何进行问诊第58页(三)口味1.口淡：多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯 胃。2.口甜：多因湿热蕴结于脾。口甜少食、神疲乏力，多属脾气亏虚。3.口粘腻：常见痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。4.口酸：多见于伤食、肝胃郁热等。5.口苦：多见于心火上炎或肝胆炽热之证。6.口涩：为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆7.口咸：多认为是肾病及寒水上泛如何进行问诊第59页八问二便【意义】：直接了解消化功效和水液盈亏与代谢情况；判断疾病寒热虚实主要依据。【内容纲要】大便便次异常：便秘、泄泻便质异常：完谷不化、溏结不调、脓血便、便血排便感异常：肛门灼热、里急后重、排便不爽、大便失禁、肛门气坠小便尿次异常：小便频数、癃闭尿量异常：尿量增多、尿量降低排尿感异常：尿道涩痛、余淋不尽、小便失禁、遗尿【问询关键点】：二便性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时感觉以及兼有症状等。如何进行问诊第60页（一）大便：健康人普通每日或隔日大便1次，排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血粘液及未消化食物。便次异常便秘:又称大大便便难难。指大便燥结，排便时间延长，便次降低，或 时 间 虽 不 延 长 但 排 便 困 难 症 状。l胃肠积热l阳虚寒凝l气血阴津亏损l腹内癥块阻结肠道燥化太过，肠失濡润，或推运无力，传导迟缓，气 机 阻 滞 而 成 便 秘 l外感风寒湿热疫毒之邪l饮食所伤，食物中毒l痨虫或寄生虫积于肠道l情志失调，肝气郁滞l久病脾肾阳气亏虚泄泻:又称腹腹泻泻。指大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样症状。脾失健运，小肠不能分清别浊，大肠传导亢进，水湿下趋临床有暴泻与久泻之分，暴泻多实，久泄多虚。如何进行问诊第61页便质异常完谷不化:病久体弱者见之，多属脾虚、肾虚；新起者多为食滞胃肠。溏结不调:多因肝郁脾虚，肝脾不调所致。若大便先干后稀，多属脾虚。脓血便:多见于痢疾和肠癌。常因湿热疫毒等邪，积滞交阻肠道，肠络受损所致。便血:脾胃虚弱，气不统血、胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞等 远血：血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状者。多见于胃脘等部位出血。近血：便血鲜红，血附在大便表面或于 排便前后滴出者多见于内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔直肠癌等肛门部病变。如何进行问诊第62页排便感异常肛门灼热:大肠湿热，或热结旁流，热迫直肠里急后重:指便前腹痛，紧迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数症状。常见于湿热痢疾。湿热内阻，肠道气滞排便不爽:指排便不通畅，有涩滞难尽之感症状。l泻下如黄糜而粘滞不爽者湿热蕴结大肠腹痛欲便l而排出不爽，抑郁易怒者肝郁脾虚，肠道气滞腹l泻不爽，大便酸腐臭秽者食积化腐，气机不畅大便失禁:指大便不能随意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知症状。常因督脉损伤，年老体衰，久病正虚，久泄不愈，脾虚气陷，肠道湿热瘀阻等，引发脾 肾虚损，脏门失约所致。肛门气坠:指脏门有下坠感觉症状。脏门气坠常于劳 累或排便后加重，多因脾虚中气下陷所致，常见于久泄久病或体弱患者。如何进行问诊第63页(二二二二)小便小便小便小便 普通情况下，健康成人日间排尿35次，夜间排尿01次。一昼夜总尿量约1000ml。尿量和尿次多少受温度(气温、体温)、饮水、出汗和年纪等原因影响。尿次异常小 便 频 数:指排尿次数增多，时欲小便症状。l新病小便频数，尿急、尿痛、小便短赤者，多因湿热蕴结膀胱，热迫气滞所致，常见于淋病 类疾病；l久病小便频数，色清量多，夜间显著者，多因肾 阳虚或肾气不固，膀胱失约所致，常见于老人及