工程竣工施工安全评价申报资料目录表及说明.doc

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安监表7-1
工程竣工施工安全评价申报资料目录表
（由总承包施工企业填报，装订在申报资料的首页）

工程名称： 监督登记号：

总承包单位（公章）： 监理单位（公章）：

序号
资 料 名 称
首页页码
共几页
序号
资 料 名 称
首页页码
共几页

盖有监理单位核对印鉴的施工许可证复印件

外用电梯准用证（原件）

安全管理目标表

塔吊准用证（原件）

工程项目部管理人员名册表

钢井架安装检测证（原件）

施工现场安全检查评分表（原件，份数应与“安监表3”填报的一致）

附着式升降脚手架安装检测证（原件）

施工用电检查验收表（原件）

安全网抽样检测证（原件）

外脚手架分段检查验收表（原件）

安全网产品销量单（原件）

钢井架检查验收表（原件）

工伤事故登记表

模板工程安全检查验收表（原件）

企业职工伤亡事故调查报告书

中小型施工机具检查验收表（原件）

安全文明施工的荣誉证书（复印件）

资料编制人签名： 编制日期： 年 月 日

项目经理审核签名： 审核日期： 年 月 日

广州地区建设工程质量安全监督站制表

（资料整理及填表说明见本表背面）

安全评价申报资料整理要求及填表说明

1、竣工安全评价的对象是以一个监督登记号代表的单位工程，或特殊情况经同意的单位工程中的分部工程；
2、本表要求的安全评价申报资料是工程完工后，由总承包施企业从施工现场的有关安全管理资料中选取出来的，不需把施工现场的全套管理资料作为竣工施工安全评价申报资料。多个单位参建，申报资料也只要求组卷为一册资料；
3、工程完工是指安全评价申报单位按设计文件及工程合同要求的承包工程量已完成，施工设备已退场，施工和安全防护设施已拆除；
4、本表要求提供的“施工现场安全检查评分表”指施工现场按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）的定期检查评分，申报资料对应“安监表3”填报的对于工程不同形象进度的各次代表性的自检评分结果，数量不多于8份。
5、本表装订在申报资料的首页，申报竣工施工安全评价时与申报表（安监表3）同时送交安全监督机构；
6、申报资料的有关安全检查、验收表必须是情况的真实反映，若资料经鉴别是工程完工后补做的，则属无效资料，竣工安全评价不得评为优良；
7、签发《施工安全评价书》后，申报资料如数退回。
安监表 3
单位工程竣工施工安全评价申报表

申报单位名称： 茂名市建工集团有限公司
一、工 程 概 况
监督登记号

施工许可证号

工程名称
广州科学城综合研发孵化区C组团C1标土建、水、电及周边配套工程
工程地点
科学城内
申报单位承包性质

工程造价
万元
主要使
用功能

建设单位
广州开发区土地开发建设中心
建筑面积
（规模）
m2
结构
类型
框架
监理单位
广州建筑工程监理有限公司
结构层数或桥梁、道路长度
地下一层、地上十一层
项目经理及证号
安全员（1）及证号
安全员（2）及证号
开工日期
年 月 日

完工日期
年 月 日
二、土建施工单位在各施工阶段的安全文明施工自检评分结果
（依照《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99的自检结果，根据不同形象进度的评分表填写）
序
号
检查
日期
工程
形象
缺项
名称
不得分项目
名 称
汇总表
得 分
1

2

3

4

5

6

7

8

三、施工过程使用的大型施工机械和安全防护设施
塔吊
外用电梯
物料提升机
安全网
附着式升降脚手架
使用量
（台）
领准用证
（份）
使用量
（台）
领准用证
（份）
使用量
（台）
领检测证
（份）
使用量
（张）
领检测证
（份）
使用量
（座）
领检测证
（份）
1
1
1
1
/
/

1
1

四、参 与 施 工 的 专 业 施 工 单 位
序号
主要的专业施工单位名称
（包括土建、建筑设备安装、装修等专业）
承建的分部（分项）工程
1

2

3

4

5

6

五、建 设 工 程 各 主 体 单 位 申 报 施 工 安 全 评 价 意 见

（一）

土建施工
单位意见

按设计图纸及工程合同要求，本单位承包的施工工程已全部完成，对照《建筑施工安全检查标准》进行自检，安全评价申报资料已按规定整理齐全，单位工程竣工施工安全评价自报 等级。
项目经 企业安全 申报单位（公章）
理签名： 负责人签名：
200 年 月 日

（二）

监理单位意 见

按设计文件及工程合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装、装修工程量已完成，施工安全评价推荐为 等级。

监理负责人签名： 监理单位（公章）
200 年 月 日

（三）

建设单位意 见

按设计文件及合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装及装修的工程量已完成，表中参与施工的专业施工单位情况属实，同意施工单位申报办理单位工程竣工施工安全评价手续。

建设单位（公章）：
200 年 月 日

填表说明：
1、单位工程的土建、设备安装、装修等工程量完成后，申报工程竣工施工安全评价由总承包单位或与建设单位签订承包合同的专业施工单位负责，本表与申报资料一并提交给监督该工程项目的安全监督机构。
2、本表工程概况栏中的主要使用功能栏目是指该建筑物的使用功能，如：住宅、办公、商业，（若是综合楼，需把各功能写上）、学校、场馆等等。
3、本表填报一式一份，由安全监督机械归档，施工安全综合评价结果见《单位工程施工安全评价书》。‘
广州地区建设工程质量安全监督站制表

本工程在各施工阶段依照《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99检评，符合标准要求，达到优良等级。
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