建设项目竣工环境保护验收申请表(生态).doc

建设项目竣工环境保护
验收申请表
（生态影响为主项目）

项目名称
建设单位 （盖章）
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码

环保部门
填写
收到验收申请表日期

编 号

国家环境保护总局制

说明

1、本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。
2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4、封面页建设单位须加盖公章。
5、本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
项目名称

行业主管部门

行业类别

建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√）
报告表审批部门、文号及时间

初步设计审批部门、文号及时间

总投资概算
万元
其中环保投资
万元
所占比例
%
实际总投资
万元
其中环保投资
万元
所占比例
%
实际环境保护投资
废水治理
万元
废气治理
万元
噪声治理
万元
固废治理
万元
绿化、生态
万元
其它
万元
报告表编制单位

初步设计单位

环保设施施工单位

开工日期

投入试生产日期

环保验收监测单位

年工作时
小时/年
工程内容及建设规模、年运行负荷量（分别按设计能力和实际能力）：
涉及的环境敏感目标及影响：

表二
环保设施及措施
投资（万元）
落实情况及实施效果
生态影响防护
与恢复措施（设施）

其他环保设施与措施

废水监测结果
排放口编号
污染物
排放浓度
(毫克/升)
执行
标准
排放
总量
允许
排放量
排放
去向

废气监测结果
排放口编号
污染物
排放浓度
(毫克/米3)
执行
标准
排放
总量
允许
排放量
排气筒高度

注;1、生态影响防护与恢复措施（设施）主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护；植被的保护与恢复；资源保护和合理利用（包括土地、水资源）；减少水土流失；土壤质量保护；控制污染的生态影响；生态监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等。2、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位为吨/年。3、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
表三
环保管理措施执行情况：
环境监测措施执行情况：
环保监理措施执行情况：

表四
调查主要结论：
目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施：
建议：

表五
验收组验收意见：

表六
验 收 组 成 员 名 单

姓名
单位
职务、职称
签名
组长

副组长

表七
行业主管部门验收意见：

（公章）

经办人（签字）： 年 月 日
地方环境保护行政主管部门验收意见：

（公章）

经办人（签字）： 年 月 日

表八
负责验收的环境保护行政主管部门意见：

环验[ ] 号

（公章）

经办人（签字）： 年 月 日

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