心血管系统疾病医疗管理知识分析.pptx

心血管系统包含心脏、动脉、微循环和静脉。本系统疾病尤其是心脏和动脉病变，组成了对人类健康与生命最大威胁！我国其死亡率仅次于恶性肿瘤第十二章 心血管系统疾病心血管系统疾病医疗管理知识分析第1页第一节 动脉粥样硬化症atherosclerosis概概念念：是指与血脂异常及血管壁成份改变 相关动脉性疾病。病病变变特特征征：在大、中型动脉内膜下发生脂质沉积，形成粥样斑块，最终致动脉硬化。临床临床：常见于中老年人，在心、脑等主要器官引发严重缺血性病变。心血管系统疾病医疗管理知识分析第2页病因及发病机理病因及发病机理1.血脂异常 血中总胆固醇、甘油三脂异常升高即为高脂血症。在高脂血症时，低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）轻易透过动脉内膜沉积；而高密度脂蛋白（HDL）可抑制二者在内膜沉积并使其在肝内及血浆中降解而排泄。心血管系统疾病医疗管理知识分析第3页2.动脉内膜损伤：高血压、吸烟等损伤内膜，使内膜通透性增高，CO升高刺激内皮释放生长因子 动脉中膜平滑肌增生，吸烟使LDL 易于氧化（OX-LDL 泡沫细胞）3.继发高脂血症：糖尿病、甲减 肾病综合症 LDL 高胰岛血症 平滑肌增生 4.遗传：LDL基因突变 LDL极度升高 5.其它原因：年纪、性别、病毒感染、肥 胖 心血管系统疾病医疗管理知识分析第4页发病机理发病机理 血脂升高 内膜透性升高 脂蛋白进入内膜 氧化修饰(ox-LDL)单核细胞吞噬 泡沫细胞 修饰脂质细胞毒用 泡沫细胞坏死、崩解 脂质外逸、炎症反应 斑块 心血管系统疾病医疗管理知识分析第5页病理改变病理改变1.脂纹 fatty streak肉眼 在动脉内膜表面出现宽12mm，长15cm脂纹或帽针头大小脂斑，黄色，平坦或微隆起。镜下 由大量泡沫细胞组成。脂纹脂斑期心血管系统疾病医疗管理知识分析第6页2.纤维斑块 fibrous plaque 肉眼肉眼 在动脉内膜表面形成显著隆起灰黄色、瓷白色斑块。镜下镜下 纤维组织增生和脂质沉积交替组成。心血管系统疾病医疗管理知识分析第7页3.粥样斑块 Atheromatous plaque atheroma 肉眼肉眼 灰黄隆起斑块，深层黄色粥糜样物。镜下镜下 表面为玻变纤维帽，深层为含大量胆固醇结晶米粥样物质，底部为肉芽、泡沫细胞及淋巴细胞等。心血管系统疾病医疗管理知识分析第8页4.复合性病变 (1)斑块内出血 (2)斑块破裂 (3)血栓形成心血管系统疾病医疗管理知识分析第9页 (4)钙化(5)动脉瘤形成(6)血管狭窄心血管系统疾病医疗管理知识分析第10页主要动脉病变主要动脉病变（一）主动脉粥样硬化 部部位位：依次为腹主动脉、胸主动脉、升主动脉。特点：特点：动脉内膜充满各种病变，管壁增厚变硬。可形成主动脉瘤、夹层动脉瘤和主动脉瓣膜病。心血管系统疾病医疗管理知识分析第11页（二）脑动脉粥样硬化部位部位：颈内动脉、基底动脉、大 脑 中 动 脉 和Willis环最显著。特点：特点：脑萎缩、血栓形成、脑梗死、和动脉瘤等。心血管系统疾病医疗管理知识分析第12页（三三）肾肾、四四肢肢、肠肠系膜动脉粥样硬化系膜动脉粥样硬化1.肾 肾性高血压、梗死、AS固缩肾。2.四肢 以下肢多见，跛行或坏疽。3.肠系膜 肠梗死心血管系统疾病医疗管理知识分析第13页第二节 冠状动脉粥样化性心脏病 coronary heart disease CHD概概念念：是冠状动脉硬化狭窄而致心肌缺血性心脏病。部部位位：依次为左前降支、右主干，左主干或左旋支、后降支。心血管系统疾病医疗管理知识分析第14页分级：分级：IIV级分类：分类：心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、猝死心血管系统疾病医疗管理知识分析第15页（一）心绞痛（一）心绞痛angina pectoris概念概念 是因为心肌急性暂时性缺血、缺氧所引发一个临床综合症。临床表现临床表现 胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，向左肩或左臂放射，每次35分钟，常有显著诱因。心血管系统疾病医疗管理知识分析第16页机理机理 缺氧致代谢物质堆积，刺激传入神经引发疼痛。类型类型1.稳定性心绞痛 13月内频度、诱因、性质、强度不变。负荷时2.恶化性心绞痛 在1基础上附加血栓，3月内 疼痛经常变动。休息或负荷3.变异性心绞痛 Prinzmetal，伴动脉痉挛。休 息或梦醒时发作，S-T抬高。不明结局结局心绞痛发作多能在用药后缓解，屡次发作可形成心肌梗死 心血管系统疾病医疗管理知识分析第17页（二）心肌梗死二）心肌梗死 myocardial infarction是因为心肌严重而持久缺血、缺氧所引发心肌局部性坏死。病因与发病机制病因与发病机制1.冠状动脉血栓形成；2.痉挛3.斑块内出血；4.心脏负荷过重；5.出血、休克。心血管系统疾病医疗管理知识分析第18页心肌梗死部位心肌梗死部位 主要发生在左前降支区域，如左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3，约占全部心肌梗死50%。次是右主干支配区域：左室后壁、室间隔后1/3及右心室，约占全部心肌梗死2530%。再次是左主干或左旋支支配区域，即左室侧壁、膈面、左房及房室结，占1520%心血管系统疾病医疗管理知识分析第19页梗死类型梗死类型 （1）心内膜下心肌梗死；Subendocardial myocardial infarction 1cm，严重时融合呈环状（2）区域性或透壁性梗死；Transmural myocardial infarction2.5cm 全层或2/3心血管系统疾病医疗管理知识分析第20页梗死病理演变梗死病理演变6 h以前无改变6 h后苍白,89 h后土黄。第4天起梗死灶周围出现炎性充血带。第7天后出现肉芽组织。28周后梗死灶逐步机化及瘢痕形成。心血管系统疾病医疗管理知识分析第21页心肌梗死生化改变心肌梗死生化改变1.急性期 血和尿中肌红蛋白升高，612h 内出现峰值2.SGOT、SGPT、CPK、LDH升高 2436小时达峰值，36天降至正常。3.CPK含有MI临床诊疗意义心血管系统疾病医疗管理知识分析第22页心肌梗死心肌梗死后果及并发症后果及并发症1.乳头肌功效失调 3天内，心衰 2.心脏破裂：313%2周内，47天（1）左室下1/3处（2）室间隔破裂（3）左室乳头肌断裂 心血管系统疾病医疗管理知识分析第23页3.室壁瘤：ventricular aneurysm 1030%4.附壁血栓mural thrombosis5.休克：面积 大于 40%时6.急性心包炎：1530%梗死后24天7.心率失常：心血管系统疾病医疗管理知识分析第24页（三）心肌纤维化三）心肌纤维化 myocardial fibrosis 全部心腔扩张，附壁血栓（四）冠脉性猝死（四）冠脉性猝死sudden coronary death 中年男性，马上或1数小时死亡。两个条件：两个条件：1.除外自杀、他杀 2.一支以上冠脉中、重度AS，可有复合 病变，但无其它致死性疾病。严重电生理紊乱 心室纤颤 心血管系统疾病医疗管理知识分析第25页第三节第三节 高血压高血压hypertension 概念：原发性高血压是一个原因未明、以体概念：原发性高血压是一个原因未明、以体循环动脉血压升高循环动脉血压升高(140/90mmhg或或18.4/12.0kpa)为主要表现独立性全身疾病，为主要表现独立性全身疾病，全身细动脉硬化为基本病变全身细动脉硬化为基本病变，常引发心、，常引发心、脑、肾及眼底病变。（又称高血压病）脑、肾及眼底病变。（又称高血压病）继继发发性性高高血血压压由由其其它它疾疾病病引引发发症症状状性性血血压压连连续续升升高高。原原发发病病治治愈愈后后可可复复（肾肾动动脉脉狭狭窄、急慢性肾炎、嗜铬细胞瘤等）窄、急慢性肾炎、嗜铬细胞瘤等）多见于中老年人，常伴冠心病，性别无差异多见于中老年人，常伴冠心病，性别无差异心血管系统疾病医疗管理知识分析第26页一一 病因及发病机理病因及发病机理（一）发病原因（一）发病原因1.遗遗传传原原因因:家家族族聚聚集集 双双亲亲2-3倍倍，单单亲亲1.5倍倍 研究显示：研究显示：1）有血管担心素编码基因变异。有血管担心素编码基因变异。2）血血清清中中含含有有一一个个激激素素样样物物质质，可可抑抑制制Na/k-ATP酶酶活活性性，造造成成细细胞胞内内 Na、K、Ca离离子浓度升高子浓度升高 细小动脉收缩。细小动脉收缩。受多基因遗传影响加后天原因受多基因遗传影响加后天原因心血管系统疾病医疗管理知识分析第27页2.饮饮食食原原因因：人人群群发发觉觉有有高高钠钠饮饮食食敏敏感感个个体体，K、Ca离离子子摄摄入入降降低低可可促促进进高高血血压压。（三三者者百百分比失调）分比失调）3.职职业业和和社社会会心心理理应应激激原原因因：担担心心、心心理理障碍、等。障碍、等。（二）发病机制：（二）发病机制：心血管系统疾病医疗管理知识分析第28页 外界、内在不良刺激外界、内在不良刺激 （包含遗传易感）（包含遗传易感）大脑皮层功效紊乱大脑皮层功效紊乱 ATCH 血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶 肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌 （盐素（盐素保钠排钾）保钠排钾）交感、肾上腺髓质系统兴奋交感、肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺分泌增高儿茶酚胺分泌增高 全身细小动脉痉挛、硬化全身细小动脉痉挛、硬化 肾缺血肾缺血 血压升高血压升高 血容量血容量 钠水潴留钠水潴留 摄钠过多及遗传摄钠过多及遗传肾素肾素 血管担心素血管担心素II 醛固酮醛固酮 钠敏感钠敏感心血管系统疾病医疗管理知识分析第29页二二 类型和病理改变类型和病理改变（一一）缓缓 进进 型型 高高 血血 压压（chronic hypertension)又又称称良良性性高高血血压压（benign）病理改变病理改变 1.机能紊乱期机能紊乱期 全全身身细细、小小动动脉脉间间断断性性痉痉挛挛。无无器器质质性性病病变变，血血压压常常有有波波动动，升升高高时时可可有有头头疼疼、头头晕晕。（休息、心理调适、安定可缓）（休息、心理调适、安定可缓）心血管系统疾病医疗管理知识分析第30页2.动脉系统病变期动脉系统病变期（1）细细 动动 脉脉 玻玻 变变 （arteriolosclerosis）指指中中膜膜仅仅1-2层层平平滑滑肌肌或或直径直径1mm最小动脉。最小动脉。机机制制：血血浆浆蛋蛋白白内内渗渗；分分泌泌细细胞胞外外基基质质；平平滑滑肌细胞凋亡肌细胞凋亡胶原修复。胶原修复。以以入入球球动动脉脉和和视视网网膜膜动动脉脉硬硬化化最最含含有有诊诊疗疗意意义义。心血管系统疾病医疗管理知识分析第31页（2 2）肌型小动脉硬化）肌型小动脉硬化 内膜纤维组织和弹力纤维增生，中膜平滑内膜纤维组织和弹力纤维增生，中膜平滑肌肥大。肌肥大。（3 3）弹力肌型和弹力型动脉：）弹力肌型和弹力型动脉：可伴可伴AS.临床：临床：血压长久升高失去波动性，患血压长久升高失去波动性，患者多症状显著。者多症状显著。3.3.内脏病变期内脏病变期（1）心脏心脏 concentric hypertrophy 400克克以上，左室以上，左室1.5-2cm.肉柱、乳头肌增粗变圆。肉柱、乳头肌增粗变圆。eccentric hypertrophy 心腔扩张心腔扩张 hypertensive heart disease心血管系统疾病医疗管理知识分析第32页 临床表现：心悸、心临床表现：心悸、心电图示左室肥大、电图示左室肥大、重者心衰症状和体重者心衰症状和体征。征。心血管系统疾病医疗管理知识分析第33页（2 2）肾脏）肾脏 肉眼：肉眼：细动脉性肾硬化或原发性细动脉性肾硬化或原发性颗粒性固缩肾。颗粒性固缩肾。镜下：镜下：1）肾小球纤维化、玻变，）肾小球纤维化、玻变，健存肾小球肥大；健存肾小球肥大；2）肾细动脉硬化、间质）肾细动脉硬化、间质结缔组织增生，淋巴细胞浸结缔组织增生，淋巴细胞浸润润心血管系统疾病医疗管理知识分析第34页临表：蛋白尿、颗粒管型。临表：蛋白尿、颗粒管型。重时多尿、夜尿、低重时多尿、夜尿、低比重尿。比重尿。晚期尿毒症。可死于心、脑并发症。晚期尿毒症。可死于心、脑并发症。心血管系统疾病医疗管理知识分析第35页（3 3）脑：）脑：1）高血压脑病高血压脑病hypertensive encephalopathy 脑水肿致头疼、呕吐、视力障碍；脑水肿致头疼、呕吐、视力障碍；hypertensive crisis2）脑软化脑软化softening of the brain多为微梗死灶。多为微梗死灶。（microinfarctmicroinfarct）最终以胶质瘢痕修复。最终以胶质瘢痕修复。3）脑出血脑出血 基底节、内囊、基底节、内囊、大脑白质、桥脑和小脑大脑白质、桥脑和小脑等处。等处。原因：原因：脑细小动脉硬化质脆，脑细小动脉硬化质脆，微小动微小动脉瘤破裂。脉瘤破裂。心血管系统疾病医疗管理知识分析第36页脑出血脑出血心血管系统疾病医疗管理知识分析第37页病变：病变：出血区域可完全被破坏，形成囊腔状，其内充出血区域可完全被破坏，形成囊腔状，其内充 满坏死组织和凝血快。满坏死组织和凝血快。出血部位与症状关系：出血部位与症状关系：内囊出血对侧偏瘫及感觉丧失内囊出血对侧偏瘫及感觉丧失 出血破入脑室，突然昏迷而死亡出血破入脑室，突然昏迷而死亡 左侧脑出血引发失语左侧脑出血引发失语 桥脑出血同侧面神经麻痹，对侧上下肢瘫痪桥脑出血同侧面神经麻痹，对侧上下肢瘫痪 血肿占位及脑水肿可致颅内压升高血肿占位及脑水肿可致颅内压升高，脑疝。脑疝。其它临床表现：其它临床表现：昏迷、呼吸加深，脉搏加紧，大小便昏迷、呼吸加深，脉搏加紧，大小便 失禁，肌腱反射消失，重者出现陈失禁，肌腱反射消失，重者出现陈施氏施氏 呼吸，瞳孔、角膜反射消失。呼吸，瞳孔、角膜反射消失。心血管系统疾病医疗管理知识分析第38页（4）视网膜）视网膜：其中央动脉发生细动脉硬化，其中央动脉发生细动脉硬化，眼底镜见血管迂曲，反光增强，动静脉交叉处眼底镜见血管迂曲，反光增强，动静脉交叉处受压，视乳头水肿，视网膜出血和渗出。受压，视乳头水肿，视网膜出血和渗出。视神经盘视神经盘=视乳头视乳头（盲点（盲点）心血管系统疾病医疗管理知识分析第39页（二二）急急 进进 型型 高高 血血 压压（accelerated hypertension）亦称恶性高血压。）亦称恶性高血压。见见于于中中青青年年，舒舒张张压压常常大大于于130mmhg，可可继发于缓进型高血压，但常为原发。继发于缓进型高血压，但常为原发。病病变变特特点点:1）增增生生性性小小动动脉脉硬硬化化：内内膜膜及及平平滑滑肌肌细细胞胞显显著著增增生生，胶胶原原纤纤维维增增多多，使使血血管壁呈同心圆层状增厚，管壁呈同心圆层状增厚，称洋葱皮样改变称洋葱皮样改变。2）坏坏死死性性细细动动脉脉炎炎：其其内内膜膜和中膜发生和中膜发生纤维素样坏死纤维素样坏死。患患者者多多在在一一年年内内因因尿尿毒毒症症、脑脑出出血血和和心心力衰竭死亡。力衰竭死亡。心血管系统疾病医疗管理知识分析第40页 洋葱皮样改变洋葱皮样改变 纤维素样坏死纤维素样坏死心血管系统疾病医疗管理知识分析第41页风湿病风湿病 rheumatism 概述概述：是一个与咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染相关变态反应性疾病。主要累及全身结缔组织，以形成风风湿湿小小体体为其病理特征。常侵犯心脏、关节、皮肤、皮下和血管结缔组织。发病年纪5-15岁，高峰年纪6-9岁，男女无差异，西部四川最高，以长江为界，南方高于北方（除粤）。以春秋冬多发。我国统计现有风心病237250万人。心血管系统疾病医疗管理知识分析第42页 一一 病因及发病机理病因及发病机理与与A组乙型溶血性链球菌感染相关依据组乙型溶血性链球菌感染相关依据：1）发病前有溶链菌感染史。2）发病时95%血中抗“o”高，500单位。3）与链球菌感染地域分布一致。4）抗菌素预防治疗有效。不是链球菌直接感染依据不是链球菌直接感染依据1）非感染当初，感染2-3周后，2）患者血液中从未发觉过链球菌。3）非化脓炎，而是纤维素样坏死。心血管系统疾病医疗管理知识分析第43页发病机制发病机制 1）抗原抗体交叉反应：链球菌细胞壁C抗原引发抗体可与结缔组织发生交叉反应；链球菌壁M抗原抗体与心肌及平滑肌交叉反应。2）本身免疫学说：链球菌抗原可能激发患者本身免疫反应。（感染因子致本身成份构象改变成为异己物质，而产生本身抗体）心血管系统疾病医疗管理知识分析第44页二二 基本病理改变基本病理改变1.变质渗出期变质渗出期alterative and exudative phase 结缔组织基质粘液变性和纤维素样坏死。1个月左右。2.增生或肉芽肿期增生或肉芽肿期 proliferative phase or granulomatous phase 由Aschoff cell or Anitschkow cell聚聚集集成成 Aschoff body。多位于小血管旁，梭形，中央为纤维素样坏死，围以风湿细胞，少许淋巴细胞、浆细胞。23月左右。心血管系统疾病医疗管理知识分析第45页3.瘢痕期瘢痕期 fibrous phase or healed phase 风湿细胞变为纤维母细胞并产生胶原，形成梭形小瘢痕，23个月左右。以上重复发作，新旧病变并存。整个病程46月风湿小风湿小体体心血管系统疾病医疗管理知识分析第46页三三 各器官病变各器官病变 （一一）风风湿湿性性心心脏脏病病：常为风湿性全心炎Rheumatic pancarditis。儿童60%80%伴发。1.风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎 rheumatic endocarditis 病变以二尖瓣受损最多见，其次为二尖瓣和主动脉瓣联合损害。verrucous vegetation verrucous endocarditis Mc Callum 斑及附壁血栓斑及附壁血栓 心血管系统疾病医疗管理知识分析第47页verrucous endocarditis心血管系统疾病医疗管理知识分析第48页赘生物镜下赘生物镜下心血管系统疾病医疗管理知识分析第49页2.Rheumatic myocarditis 血管旁Aschoff body 形成。儿童常致弥漫性心肌间质水肿、炎细胞浸润，充血心衰。心血管系统疾病医疗管理知识分析第50页3.风湿性心包炎 rheumatic pericarditis 呈浆液性或浆液纤维素性炎。可形成心包积液、绒毛心和缩窄性心包炎。心血管系统疾病医疗管理知识分析第51页（二）风湿性关节炎二）风湿性关节炎rheumatic arthritis 大关节形成游走性浆液性关节炎。多见成年患者，以游走性红、肿、热、疼、功效障碍为主，不遗留关节变形。（舔过关节，咬住心脏）（三）风湿性动脉炎（三）风湿性动脉炎rheumatic arteritis 累及冠状动脉、肾动脉、脑动脉等，血管壁结缔组织粘液样变性和纤维素样坏死。可有风湿小体，后期管壁狭窄甚至闭塞，可有血栓。（四）（四）皮肤病变皮肤病变心血管系统疾病医疗管理知识分析第52页 主要见于急性期 1.皮下结节：皮下结节：subcutaneous nodules 膝、踝、腕、肘等关节伸面皮下，直径在0.52cm之间，圆形，质硬，活动，不痛。镜下为风湿小体，风湿细胞和成纤维细胞呈栅栏状排列。数周后结节纤维化形成瘢痕。2.环形红斑环形红斑：erythema annulare 出现与四肢和躯干皮肤。12天消退。为真皮浅层充血、水肿改变。（诊疗意义）心血管系统疾病医疗管理知识分析第53页subcutaneous noduleserythema annulare心血管系统疾病医疗管理知识分析第54页（四）中枢神经系统病变（四）中枢神经系统病变 病变主为风湿性动脉炎和皮质下脑炎，后者表现为神经细胞变性和胶质细胞增生，胶质结节形成。当累及纹状体、黑质（锥体外系）部位时，患者常出现小舞蹈症 chorea minor。多见于512岁儿童，女孩多见。（治疗）心血管系统疾病医疗管理知识分析第55页第五节第五节感染性心内膜炎感染性心内膜炎infective endocarditis 概念 ：是由病原微生物直接感染心内膜而引发炎症。通常分为急性和亚急性性两种。一、acute infective endocarditis 致病力强化脓菌（痈、产褥热、骨髓炎）-抵抗力下降-菌入血-脓毒败血症-正常心内膜-侵犯二尖瓣、主动脉瓣-急性化脓性心内膜炎-菌性赘生物心血管系统疾病医疗管理知识分析第56页引发远处器官败血性梗死及脓肿。瓣膜破裂、穿孔、腱索断裂。50%数日或周内死亡。心血管系统疾病医疗管理知识分析第57页二、subacute infective endocarditis 亦称亚急性细菌性心内膜炎(subacute bacterial endocarditis,SBE),临床上远较急性感染性心内膜炎多见而主要。发烧、点出血、栓塞、脾大、贫血等病因病因：多由致病力较弱草绿色链球菌引发75%。心血管系统疾病医疗管理知识分析第58页发病机制：发病机制：由体内局部感染灶或医源性感染-细菌侵入血流-原有病变心瓣膜（80%风心、先心、心瓣膜修补术）-感染心内膜引发炎症。心血管系统疾病医疗管理知识分析第59页病理改变病理改变 以二尖瓣受损最多见，其次为二尖瓣和主动脉瓣联合损害。大大致致：息肉或菜花状，灰黄、质脆。瓣膜不一样程度变形，可发生溃疡和穿孔和腱索断裂。镜下镜下：赘生物由血小板、纤维素、坏死组织和细菌团组成。溃疡底部肉芽组织及原有病变。心血管系统疾病医疗管理知识分析第60页。心血管系统疾病医疗管理知识分析第61页临床与病理联络临床与病理联络 1.心脏杂音：瓣膜口狭窄和关闭不全，在对应部位能够听到杂音，杂音可随赘生物变动而变动。2.败血症：赘生物中细菌及其毒素入血引发，表现为长久发烧、脾肿大、白细胞增多、出血点、贫血等。3.动脉性栓塞：多见 脑、其次肾、脾、心脏等栓塞心血管系统疾病医疗管理知识分析第62页4 免疫性合并症：免疫复合物引发关节炎、甲下条纹状出血、肾小球肾炎、出血点、皮肤压痛小结节，osler小结。结局结局 多数（90%）能够治愈，病程约6周，常遗留慢性心瓣膜病。瓣膜穿孔腱索断裂致猝死。心血管系统疾病医疗管理知识分析第63页第六节 心瓣膜病心瓣膜病valvular vitium of the heartvalvular vitium of the heart概概念念：是指心瓣膜因为先天发育异常或后天性疾病造成器质性病变，风心、SBE、AS、梅毒、钙化、发育异常等。表现为狭窄和关闭不全。瓣膜双病变、联合瓣膜病心血管系统疾病医疗管理知识分析第64页一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄（mitral stenosis）病因病因：风湿内膜炎、SBE。正常开放时面积约5cm2，狭窄时12cm2甚至0.5cm.瓣膜增厚、粘连、环硬、弹性下降。病理分型病理分型：1）隔膜型 2）增厚型 3）漏斗型 心血管系统疾病医疗管理知识分析第65页血液动力学改变血液动力学改变：二狭二狭舒张期左房注入左舒张期左房注入左室血流受阻室血流受阻-舒张期仍有部分血液滞留于左房舒张期仍有部分血液滞留于左房-左房血容量增高左房血容量增高-左房代偿性扩张肥大左房代偿性扩张肥大-失失代偿肌源性扩张代偿肌源性扩张-因左房淤血因左房淤血-肺静脉回流受肺静脉回流受阻阻-肺静脉压升高肺静脉压升高-肺小动脉反射性收缩肺小动脉反射性收缩-肺肺动脉压升高动脉压升高-右心代偿肥大右心代偿肥大-右心室肌源扩张右心室肌源扩张-右心房淤血扩张右心房淤血扩张-三尖瓣相对关闭不全三尖瓣相对关闭不全-部部分右心室血回右心房分右心室血回右心房-大循环淤血。大循环淤血。临表临表：听诊心尖处舒张期隆隆样杂音，X线呈“梨梨型心型心”。患者出现肺淤血和体循环淤血表现，如（呼吸困难，紫绀，粉红泡沫痰，二尖瓣面容。肝、脾肿大，颈静脉怒张，下肢水肿）心血管系统疾病医疗管理知识分析第66页二二、Mitral insuffciency 以瓣膜增厚变硬，卷曲缩短，腱索亦增粗、缩短为主。心血管系统疾病医疗管理知识分析第67页临床：听诊-心尖部吹风样收缩期杂音。X线-球型心。症状同二狭。心血管系统疾病医疗管理知识分析第68页三、主动脉瓣狭窄（三、主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）病病因因：风湿性，先天发育异常，动脉粥样硬化引发瓣膜钙化。血血液液动动力力学学改改变变：主狭 左心排血量受限-左心室肥大左心室扩张。临临床床：主动脉瓣处收缩期喷射性杂音，心绞痛、脉压降低，肺淤血症状 X线呈“靴形心靴形心”。心血管系统疾病医疗管理知识分析第69页四、主动脉瓣关闭不全（四、主动脉瓣关闭不全（aortic insuffciency)病病因因：风湿病、SBE、AS、梅毒性主动脉炎，类风湿主动脉炎、Marfan综合症。血血液液动动力力学学改改变变：主动脉关闭不全 血液返流 左心室肥大、扩张。临临床床 主动脉瓣处舒张期杂音，脉压差大，水冲脉，股动脉枪击音，毛细血管波动现象等。Marfan综合症：骨骼异常、晶体异位，心血管病三大特征。心血管系统疾病医疗管理知识分析第70页第七节第七节 心肌病、心肌炎心肌病、心肌炎cardiomyopathymyocarditis 心肌病：原因不明以心肌病变为主一类心脏病。称为：primary or idiopathic cardiomyopathy 分类：分类：dilated cardiomyopathy hypertrophic cardiomyopathy restrictive cardiomyopathy Keshan disease 心血管系统疾病医疗管理知识分析第71页1.扩张性心肌病占90%，青壮年男性 心脏肥大、扩张 男350g；女 300g 心肌肥大与萎缩交织排列。充血性心力衰竭。心血管系统疾病医疗管理知识分析第72页2.肥厚性心肌病 左室肥厚、室间隔不对称增厚、左室流出道受阻为特征 50%由基因异常 心肌核大、深染心肌排列紊乱心血管系统疾病医疗管理知识分析第73页3.限制性心肌病 心内膜及内膜下心肌进行性纤维化增厚，致心腔狭窄、心室充盈受限，伴有附壁血栓。4.克山病 心肌严重变性、坏死、瘢痕形成病变类似扩张性心肌病心血管系统疾病医疗管理知识分析第74页4.病毒性心肌炎病毒性心肌炎(viral myocarditis)：柯萨奇B组病毒、埃可病毒、流感病毒等致心肌间质炎细胞浸润、心肌细胞变性或坏死，晚期心肌肥大及心腔扩张。临床表现为心律紊乱、传导阻滞，最终致心力衰竭。5.细菌性心肌炎（细菌性心肌炎（bacterial myocarditis）:由常见有葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌等。病理改变:心脏表面及切面可见多发性黄色小脓肿。脓肿周围心肌有不一样程度变性、坏死。间质内有中性粒细胞及单核细胞浸润。心血管系统疾病医疗管理知识分析第75页6.孤立性心肌炎孤立性心肌炎 isolated myocarditis 又称Fiedler心肌炎，1899，原因未明，青壮年 1）弥漫性间质性心肌炎 早期淋巴、巨噬细胞浸润，晚期间质纤维化，心肌细胞肥大。2）特发性巨细胞性心肌炎 灶性心肌坏死及肉芽肿形成。坏死周围淋巴细胞、巨噬细胞、多核巨细胞浸润。心血管系统疾病医疗管理知识分析第76页