护理不良事件的分析与防范.pptx
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1、护理不良事件分析与防范护理不良事件分析与防范护理不良事件的分析与防范第1页何谓护理不良事件?何谓护理不良事件?是指在护理过程中发生、不在计划中、未预计到或通常不希望发生事件,包含患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件。护理不良事件的分析与防范第2页护理不良事件分级护理不良事件分级(香港医管局)(香港医管局)0 级:事件在执行前被阻止级:事件发生并已执行,但未造成伤害。级:轻微伤害,生命体征无改变,需进 行临 床观察及轻微处理。级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进 一 步临床观察及简单处理。级:重度伤害,生命体征显著改变,需提升 护理级
2、别及紧急处理。级:永久性功效丧失。级:死亡。护理不良事件的分析与防范第3页常见护理不良事件分类常见护理不良事件分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其它护理不良事件的分析与防范第4页 案例1:年2月16日13点,高知红十字医院一名护士为一位69岁女性住院患者接通了留置于患者右腿部静脉滴注通路,输液按计划进行。可是在17日1点10分,护士发觉患者呼吸、心跳停顿,究其原因发觉输液管与静脉留置管分离、脱节,大量血液从静脉留置管流出,医护人员马上将患者移往ICU,但患者终因失血过多死亡。(简化流程)护理不良事件的分析与防范第5页 案例2:年3月2日20点,一位患脑神经
3、系统疾患17岁女性患者在京都大学医学部从属医院酒精中毒死亡。原因以下:2月28日18点,一位20多岁护士发觉该患者使用蒸馏水(用于人工呼吸机加湿器)已用完,便给予更换。可她错将酒精看成蒸馏水放于患者床下,各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器,就这么直到患者出现发烧等感染症状且病情急剧恶化时,一位护士于3月4日23点才解明原因。此时,时间已过了53h,错误操作也经过了数名护士之手,加入酒精约600700ml,因为未能及时采取酒精中毒治疗办法,患者不幸死亡。(工作态度不严谨)护理不良事件的分析与防范第6页 案例3:年4月9日8点45分东海大学医学部从属医院一名护士在给一位一岁半女患
4、儿推注口服药液时(共7种药品,溶解后约5ml量),一样未经鼻饲管注入,而误注入患儿静脉滴注通路,致使患儿于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨,给药路径错误)护理不良事件的分析与防范第7页 案例4:年5月10日,在札幌市中村纪念 医院一位62岁脑出血女性患者,因为护士错误输血而死亡。4月24日17点15分,护士在给该患者输血前没有注意到这个病房床位发生了改变,错误将其它患者备用“A”型血液输给了原来是“B”型血该患者,当这位护士发觉错误时,血液已被输入约50ml,结果该患者因急性肾功效衰竭16d之后死亡。(执行查对制度不严)护理不良事件的分析与防范第8页案例案例5:宿州眼球事件:宿州眼球事件
5、 年12月11日,宿州,为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况,其中9人单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术,患者排出大量含绿脓杆菌脓性分泌物,之后于早晨10点,在这间手术间进行了眼科手术,一直连续到下午一点多,十位病人全部做完手术。下午开始出现感染照片照片照片照片护理不良事件的分析与防范第9页管理工作不重视,这么事还会出现管理工作不重视,这么事还会出现!无菌手术室与污染手术室混用,管理混乱 手术器械存在混用情况,没有做到一人一用一灭菌 连台手术间隔时间短,不能确保灭菌时间,采取浸泡法消毒,造成手术器械污染 操作过程中污染 使用医疗器材被污染 照片照片护理不良事件的分析与
6、防范第10页事件事件6:22:00一患儿以发烧收入传染病病房,一患儿以发烧收入传染病病房,入院后两名护士给予入院介绍,并通知紫外入院后两名护士给予入院介绍,并通知紫外线灯开关不能随意打开。早晨线灯开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病点护士巡视病房,发觉紫外线灯开着,赶快关了,并问了房,发觉紫外线灯开着,赶快关了,并问了一句:什么时间打开了?事后,患儿和陪人一句:什么时间打开了?事后,患儿和陪人发生了不一样程度不良反应,屡次到医院要发生了不一样程度不良反应,屡次到医院要求赔偿。求赔偿。分析原因分析原因:1、紫外线开关安装位置不适当。、紫外线开关安装位置不适当。2、护士巡视不到位。、护士巡视不到位
7、。3、护士安全意识不强。、护士安全意识不强。护理不良事件的分析与防范第11页事件事件7:一患者做一患者做B超检验显示有尿,但患超检验显示有尿,但患者自述排不出,于早晨者自述排不出,于早晨7点行导尿术。晨会点行导尿术。晨会8点护士交班说:患者行导尿术后无尿液排点护士交班说:患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看,发觉尿管和尿出。交班后到患者床前查看,发觉尿管和尿袋内无尿液。检验后发觉导尿管管道堵头未袋内无尿液。检验后发觉导尿管管道堵头未拔,拔出后,尿液顺利排出。拔,拔出后,尿液顺利排出。分析原因分析原因:1、护士未按操作规程进行操作。、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后,未有尿液排
8、出,应查找原因。、操作结束后,未有尿液排出,应查找原因。3、患者、患者1小时没有尿液排出,应该汇报医生,及时处理,小时没有尿液排出,应该汇报医生,及时处理,应考虑患者病情异常。应考虑患者病情异常。护理不良事件的分析与防范第12页 事件事件8:患者常规输液,液体未滴完,患者常规输液,液体未滴完,护士拔了针(情况一患者未挂输液卡,情护士拔了针(情况一患者未挂输液卡,情况二患者悬挂输液卡),发觉还有液体后况二患者悬挂输液卡),发觉还有液体后给患者解释,并重新进行输液。给患者解释,并重新进行输液。分析原因分析原因:1、护士未做好三查七对。、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。、护士未执行操作流
9、程。护理不良事件的分析与防范第13页 输液流程:输液流程:医生下长久医嘱医生下长久医嘱 主班护士主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 护士誊录护士誊录巡视卡巡视卡和输液贴和输液贴 治疗班护士治疗班护士查对姓名、药品,配制药液查对姓名、药品,配制药液 责任护士再责任护士再次查对姓名、床号,进行输液操作,在巡视次查对姓名、床号,进行输液操作,在巡视卡上署名,注明时间卡上署名,注明时间 护士更换液体,护士更换液体,每每瓶要署名瓶要署名注明时间注明时间 液体滴完,查看巡视液体滴完,查看巡视卡,拔针。卡,拔针。护理不良事件的分析与防范第14页事件事件9:.05
10、北京海淀区一北京海淀区一20岁青年从移植舱岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿,理由是护士未内走出自杀。医院给予赔偿,理由是护士未及时发觉心理改变,给予指导,从移植舱内及时发觉心理改变,给予指导,从移植舱内出走未及时发觉。出走未及时发觉。事件事件10:年年6月月29日早晨,日早晨,常州一家医院常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时,误将打入食道一名护士在给病人挂盐水时,误将打入食道营养液当成了盐水输入了病人静脉,虽经医营养液当成了盐水输入了病人静脉,虽经医院主动救治,但病人还是不治而亡。护士未院主动救治,但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对做好三查七对。护理不良事件的分析与防范第15页事件事
11、件11:一病人输液后,护士忘记松压:一病人输液后,护士忘记松压脉带,造成病人截肢,最终死亡。原因脉带,造成病人截肢,最终死亡。原因是护士没有按操作流程去做。是护士没有按操作流程去做。事件事件12:医院停电后,护士把婴儿放:医院停电后,护士把婴儿放在暖气片上,来电后婴儿被烤死。原因在暖气片上,来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。是护士交班内容不全不细。护理不良事件的分析与防范第16页事件事件13:香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男:香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件,院方成立调查小组结果批评该名婴事件,院方成立调查小组结果批评该名护士护士“走快捷方式走快捷方式”,只用手掌无用手肘,只用手掌无
12、用手肘试水温,铸成大错。采取更正办法是购入试水温,铸成大错。采取更正办法是购入洗澡用温度计,检讨护理程序,培训及监洗澡用温度计,检讨护理程序,培训及监督年资较浅护理人员。督年资较浅护理人员。护理不良事件的分析与防范第17页发生在我们身边事发生在我们身边事 输液过快:输液过快:10:开始输液,:输入约5ml液体,突发胸闷气急显著,舌下含服硝酸甘油片片,静推速尿针mg等处理,约半小时后症状缓解。配伍禁忌:配伍禁忌:患者静滴加替沙星后,护士直接接上丹参酮,造成输液管中发生了红色絮状沉淀。护理不良事件的分析与防范第18页 误用外用制剂误用外用制剂:护士误将酒精看成纯化水用于床患者氧气湿化,约小时后患者
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