浙江省建设工程质量检测机构资质延期申请表浙江省建设工程.doc

浙江省建设工程质量检测机构
资质延期申请表

机构名称：

填报日期： 年 月 日

浙江省住房和城乡建设厅制

填 表 须 知

一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。
二、本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。
三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
四、申请时需要提供的材料：
（一）《建设工程质量检测机构资质延期申请表》一式三份；
（二）企业法人营业执照原件及复印件；
（三）《建设工程质量检测机构资质证书》正副本复印件及原件。
（四）与所具备检测资质范围相对应的计量认证证书、附表原件及复印件；
（五）办公和试验场所房产证明或租赁证明原件及复印件；
（六）法定代表人、企业负责人、质量负责人及所申请项目的技术负责人任职文件、学历证书、职称证书、身份证原件和复印件及其个人工作简历及相关证明材料，检测技术人员名册及相应劳动合同、社会保险证明、身份证、学历证书、职称证书、执业资格证书、岗位证书原件及复印件等有关证明和资料；
（七）检测机构质量管理体系文件制度及内部管理的各项规章制度等资料。
五、表五、六、八、九按照所申请延期的资质项目每项填写一张，并按《浙江省建设工程质量检测机构资质标准》的顺序装订。
六、本表可在浙江省建设信息港（）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。
七、本表一式三份，省住房和建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。
一、检测机构法定代表人声明

本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

检测机构法定代表人：
（签名） （机构公章）
年 月 日

二、机构基本情况
机构名称

设立时间

机构地址及网址

联系电话、传真及电子邮箱
Tel Fax
E-mail
邮政编码

工商营业执照
注册号

发证机关

注册资金

经济性质

投资人（股东）及投资比例

计量认证
证书号

发证机关

法定代表人

职务

职称

技术负责人

职务

职称

企 业人 员状 况
在编人员总数 人
外聘人员 人
持证上岗人数 人
技术人员总数 人
高级职称 人
中级职称 人
房 屋面 积
自有实验室面积 (平方米)
自有办公室面积 (平方米)
租用实验室面积 (平方米)
租用办公室面积 (平方米)
仪器设备
总台（套）数

仪器设备固定
资产原值（万元）

企业具备资质情况
一、见证取样检测： 4、建筑工程室内环境质量检测 □
1、建筑工程材料检测 □ 5、建筑智能化系统检测 □
2、市政（道路）工程材料检测 □ 6、建筑幕墙检测 □
二、专项检测： 7、建筑节能检测 □
1、建设工程结构检测 □ 8、市政桥梁检测 □
2、建设工程钢结构检测 □ 9、建设工程结构可靠性鉴定 □
3、建设工程地基基础检测 □
备
注

三、法定代表人基本情况
姓 名

性 别

出生年月

像

片
职 务

职 称

所学专业

何时从何校毕业(按最高学历填写)

学 位

身份证号

从事检测工作年限

联系电话
单位： 手机
工

作

简

历
由何年何月
至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字： 年 月 日
注：工作简历从参加工作开始填写

四、企业经理基本情况
姓 名

性 别

出生年月

像

片
职 务

职 称

所学专业

何时从何校毕业(按最高学历填写)

学 位

身份证号

从事检测工作年限

联系电话
单位： 手机
工

作

简

历
由何年何月
至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字： 年 月 日
注：工作简历从参加工作开始填写

五、质量负责人基本情况
姓 名

性 别

出生年月

像

片
职 务

职 称

所学专业

何时从何校毕业(按最高学历填写)

学 位

身份证号

从事检测工作年限

联系电话
单位： 手机
工

作

简

历
由何年何月
至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字： 年 月 日
注：工作简历从参加工作开始填写

六、技术负责人基本情况
姓 名

性 别

出生年月

像

片
职 务

职 称

所学专业

何时从何校毕业(按最高学历填写)

学 位

所负责专项

身份证号

从事检测工作年限

联系电话
单位： 手机
工

作

简

历
由何年何月
至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字： 年 月 日
注：1、工作简历从参加工作开始填写；2、本页可复制加页。

七、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况
检测类别
检测内容
具备注册工程师资格人员情况
姓名
资格证书号
职称
专业
学历
检测年限
备注
材料检测
建筑工程材料检测

市政(道路)工程材料检测

专项检测

建设工程结构检测

建设工程钢结构检测

建设工程地基基础检测

建筑工程室内环境质量检测

建筑智能化系统检测

建筑幕墙检测

建筑节能检测

市政桥梁检测

结构鉴定
建筑结构可靠性鉴定

八、专业技术人员情况一览表
序号
姓名
性别
年龄
学历
专业
劳动关系
职称及证书号
检测岗位
证书号
身份证号码
从事检测
工作项目
从事检测
工作年限

注：1、劳动关系按在职和外聘两类人员填写；2、本页可复制加页。
九、主要仪器设备一览表
资质类别
检测项目
设备技术指标
制造厂商
出厂日期及出厂号
仪器设备量值溯源情况检定/校准
备 注
名称
型号
规格
量程/精度
检定/校准机构
最近检
定日期
检定周期

注：1、本表可复制加页

十、延期申请审批情况
检测机构申请资质延期项目
一、见证取样检测： 4、建筑工程室内环境质量检测 □
1、建筑工程材料检测 □ 5、建筑智能化系统检测 □
2、市政（道路）工程材料检测 □ 6、建筑幕墙检测 □
二、专项检测： 7、建筑节能检测 □
1、建设工程结构检测 □ 8、市政桥梁检测 □
2、建设工程钢结构检测 □ 9、建设工程结构可靠性鉴定 □
3、建设工程地基基础检测 □
企业意见
申请与承诺内容：
本机构检测资质有效期至 年 月 日期满，现提出资质延期申请。本机构郑重承诺：本机构自获得检测机构资质以来，未发生过《浙江省建设工程质量检测管理实施办法》第十七条所列行为，若发现查实本机构在有效期内有上述行为，愿意接受处罚承担相应责任。

法定代表人（签名） 机构公章
年 月 日
设 区 市
建设行政主管部门意 见

省 建 设
行政主管部门意见

资质证书编号

有 效 期
年 月 日 至 年 月 日