监理单位施工安全资料用表.doc

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附录B表

《天津市建设工程施工安全资料管理规程》

监理单位施工安全资料用表
津建安-监--1
报审表 编号：

致：_ _ （监理单位）：

我方在_ 工程施工中，根据合同或约定，拟选择该工程的分包单位、设备、人员。经我方考察， (分包单位\人员)具备相应的资质和能力。该项工作实施后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请审查确认。

附件： □所选单位资质证书 （_ 页）
□所选单位安全生产许可证（_ 页）
□所选单位营业执照 （ 页）
□所选单位业绩材料 （___页）
□管理人员与特种作业人员 （___页）
□其它材料 （_ _页）

施工项目部（盖章）

项目经理（签字）______________ 日期 _______________

总监理工程师审查意见：

项目监理部（盖章）

总监理工程师（签字）_______________ 日期________

建设单位意见：

建设单位代表（签字）_______________ 日期___________

签
收
人

监理单位：

日期：

承包单位：

日期：

建设单位：

日期：

津建安-监-2
施工组织设计（方案）报审表 编号：
致： （监理单位）：
由我方承包 工程的施工组织设计（ 施工方案）已编制完成，并经上级技术负责人批准，请审查确认。
附件：□ 工程施工组织设计 （ 页）
□ 工程 方案（ 页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字） 日期
总监理工程师审核意见：
□ 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。
□ 编制的施工组织设计（方案）不符合要求，现予退回。请按 审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□ 报审的施工组织设计（方案）符合要求，监理予以确认，请
建设单位签署意见。
□ 附件： 号监理通知单
项目监理部（盖章）
总监理工程师（签字） 日期
建设单位意见：

建设单位代表（签字） 日期
签
收人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：

津建安-监-3
监理例会记录表
工程名称：__________________ 编号：
会议时间

会议地点

组织单位

主持人

参会单位

参会人员签字

会议议题

会
议
主
要
内
容
及
结
论

监理项目部（章）：

监理工程师:_________ 日期：_________

津建安-监-4
安全监理日志
工程名称： 编号：
承建单位：
天气
日期：
记录人：
施工情况：

安全监理情况：

安全隐患处置情况：

监理工程师： 年 月 日

津建安-监-5
监 理 通 知 单
编号：
致： （承包单位）：
事由：（工程名称： ）

内容：

项目监理部（盖章）
专业（总）监理工程师（签字） 日期
签收人
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：

津建安-监-6
监理通知回复单
编号：
致： （监理单位）：
我方在 工程施工中接到编号为 号监理通知单后，已完成了监理通知单中所列各项工作，特予回复，并请审查。

说明：

施工项目部（盖章）
项目经理（签字） 日期
审查意见：

项目监理部（盖章）
专业（总）监理工程师（签字） 日期
签收人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：

津建安—监--7
监理单位______作业监控任务书
填表单位（盖章）： 编号：
工地名称

作业内容

作业时间

施工单位

（监控人）

由你负责 施工作业全过程的安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。

委派人：

年 月 日

监控人：

年 月 日

津建安—监-8
监理单位______监控记录表 编号：
监理单位（盖章）： 作业名称：
工地名称

型号

作业内容

作业时间

安拆单位

监督时间

总包单位

监理单位

序号
监 控 项 目
监 控 情 况
1
安装资质符合要求

2
安拆作业人员持证上岗、人证相符

3
对作业人员进行安全技术交底，并签字

4
作业人员安全防护用品佩戴齐全

5
安装单位安全、技术现场监督人员到位

6
辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗

7
进行安装作业前检查，零部件齐全完好

8
作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程

9
安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求

10
安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故

安装单位监督人员

安拆指挥人员

安拆作业人员

辅助吊车司机、信号司索工

其他：
监督结果：

监督人： 负责人：

年   月   日  年   月   日
此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。

津建安-监-9
重大风险点位复检表 编号：

工程名称

重大风险点位

施工单位

监理单位

序号
检查项目
检查情况
结论
1
专项施工方案编制、审批、专家论证情况；

2
检验检测、监测情况；

3
施工、监理单位安全技术交底情况

4
应急预案和救援物资储备情况

5
安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况

6
周边环境现状评估及保护情况

7
施工机械使用前验收情况

8
视频监控情况

9
领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况

10
其他情况

备注：

监理单位总监理工程师（签字）： 年 月 日

注：本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

津建安-监-10
重大风险点位验收申请表 编号：

工程名称

重大风险点位

建设单位：

根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了 施工前条件验收复检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织验收。
该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位复检表》。

监理单位：

总监理工程师（签字）：

申请日期：
注：本表由监理单位填报，作为监理单位申请施工验收表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

津津建安-监-11
总监理工程师带班记录表
施工单位： 工程名称： 编号：
日 期
时间
姓名
职务
施工部位
安全生产情况
发现问题及处置情况

注：工程监理单位总监理工程师在重大风险点位施工时填写此表。

津建安-监-12
旁站记录表
工程名称： 编号：
日期及气候： 年 月 日
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站开始时间：
旁站结束时间：
施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

施工企业：
项目经理部：
质检员（签字）：
年 月 日
监理企业：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年 月 日
0万U豆体验卡
卡号：50D890668267e3349e33
密码：686d03401eefba96faba
奖品名称：500万U豆体验卡
卡号：50De7a00c543af387fc0
密码：b26488ce65abc1787202
奖品名称：500万U豆体验卡
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奖品名称：500万U豆体验卡
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