中国成人失眠诊断与治疗指南(2023版).pdf
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1、fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 560 中华神经科杂志 2024 年6 月第 57 卷第 6 期Chin J Neurol,June 2024,Vol.57,No.6中国成人失眠诊断与治疗指南(2023版)中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组通 信 作 者:王 玉 平,首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 神 经 内 科,北 京 100053,Email:【摘要】失眠是最为常见的睡眠问题之一。中国成人失眠诊断与治疗指南(2023版)是结合了前版指南使用经验和当前具体国情,参考了国内外相关研究进展、新药和新型诊疗方法的应用,依照循证医学证据及时制订的。本指南主要的变化包括:(1)更新了
2、失眠的临床评估内容;(2)更新了失眠药物治疗和心理治疗的相关推荐意见;(3)新增了失眠的中国民族医药治疗推荐意见;(4)新增了青少年及儿童等特殊人群以及伴有或共病其他疾病人群失眠的治疗推荐意见。新版指南在内容上更丰富,且科学性和实用性更强,更具临床指导价值。【关键词】失眠;诊断;治疗;指南Chinese guideline for diagnosis and treatment of insomnia(2023)Chinese Society of Sleep DisordersCorresponding author:Wang Yuping,Department of Neurology,X
3、uanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China【Abstract】Insomnia is the most common sleep disorder.Chinese guideline for diagnosis and treatment of insomnia(2023)was formulated promptly to update the previous version on the basis of the principle of evidencebased medicine,in consider
4、ation of the experience in using the previous version and Chinese conditions,referring to research progress,drug application,diagnosis,and treatment for insomnia at home and abroad.The modifications of the guideline mainly include:(1)updating the clinical assessment of insomnia;(2)updating the recom
5、mendations for pharmacological and psychological therapy for insomnia;(3)adding the recommendations for traditional Chinese medicine treatment of insomnia;(4)adding the recommended insomnia treatment for particular populations,e.g.adolescents,children,as well as for people with comorbidities.The new
6、 edition can be used as a more extensive,scientific,and practical guide for clinicians.【Key words】Insomnia;Diagnosis;Treatment;GuidelineConflicts of interest:None declared失眠(insomnia)是最为常见的睡眠问题之一。失眠患病率因不同的调查人群、方法和诊断标准而变化很大。2017年发表的一项包含17项研究的荟萃分析结果显示,我国普通人群有临床意义的失眠患病率,按匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Qual
7、ity Index,PSQI)或阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)评 估 为 15%1。在 全 球COVID19大流行期间,数百万人的睡眠受到影响,有报道全球失眠症状的患病率为20%45%2。我国一项在线调查结果显示,COVID19大流行期间的失眠患病率为29.2%3。长期失眠影响个体的正常生活和工作,增加罹患各种健康问题的风险。严重的睡眠缺失会降低患者的工作效率和警觉水平,甚至有可能引发恶性意外事故,造成巨大损失45。指南 DOI:10.3760/113694-20240406-00209收稿日期 2024-04-06 本文编辑 汪谋岳引用本文:中华医学会神
8、经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2023版)J.中华神经科杂志,2024,57(6):560-584.DOI:10.3760/113694-20240406-00209.560fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华神经科杂志 2024 年6 月第 57 卷第 6 期Chin J Neurol,June 2024,Vol.57,No.6 561 为规范国内失眠的诊断和治疗,相关领域的专家于 2006 年发表了 中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识(草案)6,进而于2012年在循证医学框架内经过广泛讨论推出 中国成人失眠诊断与治疗指南7,并于 2018年发表了更新版的 中
9、国成人失眠诊断与治疗指南(2017 版)8。该系列共识、指南为临床医师提供了越来越全面、规范、具有操作性的成人失眠诊疗方案。近年来,随着失眠相应新型治疗药物的上市、新型诊疗方法的出现和临床研究证据的不断积累,国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断丰富,这些变化促成了本次修订工作。本修订版由中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组牵头,并组织相关专家,结合国内失眠诊疗实践的现状,经广泛讨论后形成。修订说明和适用范围专家组参考国际失眠相关指南和临床实践标准921,回顾2017年9月至2023年8月新发表的文献资料,结合前版指南使用经验和当前具体国情,依照循证医学证据提出失眠的诊断和治疗推荐意见。作为2017
10、版指南的替代更新版本,本指南主要的变化包括:(1)更新了失眠的临床评估内容;(2)根据新的证据和我国国情更新了失眠药物治疗和心理治疗的相关推荐意见;(3)新增了失眠的中国民族医药治疗推荐意见;(4)新增了青少年及儿童等特殊人群以及伴有或共病其他疾病人群失眠的治疗推荐意见。本指南的目标人群为成人和6岁及以上的青少年儿童,不包括 6岁以下人群。本指南适用于所有的临床医师,旨在提供易于临床操作且符合我国国情的失眠诊疗规范。指南是针对临床特定问题进行广泛医疗实践后的总结,即使是较低级别的推荐,所涉及的临床实践仍强于单一的个人经验,理应成为临床实践的重要指导;在使用过程中应结合患者具体病情,评估潜在风险
11、,实施个体化的精准医学诊疗。证据等级与推荐强度本指南的证据等级和推荐强度基于中华医学会发布的 中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)22,参考牛津循证医学中心2011年的证据等级标准(OCEBM 2011 版)进行证据分级23。证据等级分为“高(A)、中(B)、低(C)、极低(D)”四级,推荐强度分为“强()、弱()”二级(表 1)。专家小组成员对于每一条意见的推荐方向及推荐强度进行投票表决,至少获得80%以上参与者的认可方形成最终推荐意见。失眠的定义失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境,依然对睡眠时间和(或)睡眠质量感到不满意,并且影响日间功能或引起躯体不适的一种主观体验。失眠
12、达到一定的频率和持续时间,并且达到影响日常生活的程度(本文所涉及的失眠,是作为一种疾病并且需要进行干预的)。主要症状表现为入睡困难(成人入睡潜伏期超过 30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6.5 h),症状每周至少出现3次,并且必须伴有日间功能障碍或日间的痛苦体验。失眠引起的日间功能障碍主要包括疲劳、情绪低落或易激惹、躯体不适、认知障碍、焦虑情绪等12。部分人群虽然睡眠时间较短(如短睡眠者),但没有与失眠有关的日间损害症状,不应被诊断为失眠。如果失眠是由于其他睡眠觉醒障碍、精神障碍、其他医学情况或某种物质或药物引起的,也不应诊断为失眠,
13、只有当失眠是临床关注的独立症状时,才诊断为失眠24。目前大多诊断标准已放弃表1 证据质量分级和推荐强度23Table 1 Evidence quality grading and recommendation strength23项目证据分级推荐强度级别A(高级证据)B(中级证据)C(低级证据)D(极低级证据)强弱具体描述证据来自随机对照研究的系统综述,起始队列研究的系统性综述,普查或当时当地随机调查证据来自随机对照研究,设计良好的有巨大效应的起始队列研究,当地调查的系统综述证据来自非随机干预性研究、起始队列研究、回顾性队列预后研究、当地非随机样本调查病例报告、病例系列、病例对照研究、基于机制
14、的推理、专家意见明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 561fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 562 中华神经科杂志 2024 年6 月第 57 卷第 6 期Chin J Neurol,June 2024,Vol.57,No.6原发性、继发性失眠的诊断,因为人们认识到,失眠不仅是其他躯体或精神障碍的伴随症状,也是一种独立的疾病,值得在临床实践中予以具体考虑。失眠可能更多地作为一种与躯体或精神障碍并存的症状,而不是以孤立的形式出现25。失眠的临床评估失眠的临床评估包括病史采集、体格检查、主观评估和客观评估等手段26。对于每一例患者都应仔细进行病史
15、采集和体格检查。鉴别诊断和疗效评估可以纳入主观评估和客观评估方法。一、病史采集和体格检查病史采集:详细的病史采集应包括:(1)失眠表现形式:入睡情况、夜间觉醒次数、早醒及睡眠中异常动作和行为情况;日间功能损害是否有精神和体力状态、工作和学习情况,有无日间思睡。(2)失眠程度:平均每周失眠的次数,每晚总睡眠时间、觉醒次数、每次觉醒持续时间、最后醒来的时间等。(3)病程:失眠持续时间及症状波动性。(4)失眠诱发和加重缓解因素:是否有心理应激事件,如工作学习压力、生活变故、长期情绪不好等;睡眠环境与入睡关联因素:睡眠环境的噪声、床褥舒适度、频繁变更睡眠条件等影响因素。(5)睡眠觉醒节律:询问和评价作
16、息时间表,每天上床和最后觉醒、起床时间,是否午睡、倒班等。(6)治疗情况:曾接受的治疗方法、药物种类和剂量以及疗效,是否存在药物或物质依赖。(7)其他:系统回顾,明确是否存在情绪障碍、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统、泌尿生殖系统等疾病以及其他各种类型躯体疾病。体格检查:了解身体状况和精神状态,包括常规体格检查、神经系统检查和精神心理状态的晤谈。二、主观评估(一)睡眠日记睡眠日记是失眠评估的重要组成部分27。由患者本人或家人协助完成为期12周的睡眠日记,记录每日上床时间,估计睡眠潜伏期,记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间,记录从上床开始到起床之间的总卧床时间,根据早晨觉醒时
17、间估计实际睡眠时间,计算睡眠效率 (实际睡眠时间/卧床时间)100%,记录夜间异常症状(异常呼吸、行为和运动等),记录日间精力与社会功能受影响程度的自我体验,记录午休情况、日间用药和饮料品种。睡眠日记是全面了解患者的睡眠及日间状况的有用工具。(二)量表测评辅助失眠诊断与鉴别诊断的自评与他评量表包括:(1)PSQI;(2)失眠严重程度指数(Insomnia Severity Index,ISI);(3)爱 泼 沃 斯 思 睡 量 表(Epworth Sleepiness Scale,ESS);(4)睡前觉醒状态量表(PreSleep Arousal Scale,PSAS);(5)疲劳严重程度量表
18、(Fatigue Severity Scale,FSS);(6)清晨型与 夜 晚 型 睡 眠 问 卷(Morning and Evening Questionnaire,MEQ);(7)简明健康调查问卷(Short Form36 Health Survey,SF36);(8)睡眠信念和态度量表(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale,DBAS);(9)情绪评估:汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA),汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD),贝克抑郁量
19、表(Beck Depression Inventory,BDI)、状态特质焦虑问卷(StateTrait Anxiety Inventory,STAI)、广泛性焦虑 障 碍 量 表(Generalized Anxiety Disorder Scale,GAD7)。接诊医生可根据患者具体情况选用。三、客观评估1.多导睡眠监测(polysomnography,PSG)、多次睡 眠 潜 伏 期 试 验(multiple sleep latency test,MSLT):整夜PSG主要用于失眠的鉴别诊断和疗效评估,如周期性肢体运动障碍、睡眠呼吸暂停、快速眼动睡眠期行为障碍等,尤其是对药物或者心理治疗反
20、应不佳的患者28。MSLT用于鉴别发作性睡病和其他可导致日间睡眠增多的疾病29。2.体动记录仪(actigraph):体动记录仪佩戴简单方便,是一种监测身体活动和休息活动周期的非侵入性方法。在睡眠医学中,它被用于评估昼夜节律、睡眠觉醒节律和休息时间,用于昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍(circadian rhythm sleep wake disorders,CRSWDs)的鉴别诊断,也可以在无 PSG条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式,但需要注意其并不能提供详细的睡眠分期 信 息30,也 用 于 针 对 失 眠 的 认 知 行 为 治 疗(cognitive behavioral
21、 therapy for insomnia,CBTI)时的有效检测补充手段。3.可穿戴设备(含远程监测设备):近年来新兴的可穿戴设备以及远程监测设备改进了体动记录仪的缺点,保留了便携性,可进行多参数监测31。4.神经影像:必要的影像学检查(CT、磁共振 562fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华神经科杂志 2024 年6 月第 57 卷第 6 期Chin J Neurol,June 2024,Vol.57,No.6 563 成像)可有助于排除其他疾病,如颅内肿瘤、脑血管疾病等,功能磁共振成像可进行失眠的临床研究,并可为无创神经调控治疗精准定位刺激部位3233。5.实验室检查:实验室检查
22、是排除系统性疾病以及寻找失眠病因的重要工具,可根据患者情况进行血常规、甲状腺功能、肝肾功能、血红蛋白、铁蛋白、维生素B12、维生素D等检查3437。失眠的分类诊断与鉴别诊断国 际 睡 眠 障 碍 分 类 第 三 版(International Classification of Sleep Disorders,third edition,ICSD3)将失眠分为三类,即慢性失眠、短期失眠和其他失眠38。慢性失眠的诊断标准见表 2。该标准将失眠3个月作为慢性失眠的持续时间标准,发作频次3次/周失眠作为最低频次标准,同时存在1项与夜间睡眠紊乱相关的日间症状,并排除了仅仅主诉有睡眠质量差、醒后无恢复感
23、的患者。符合A、B、C和F项,而睡眠紊乱和相关日间症状持续不足3个月的,则诊断为短期失眠。其他失眠适用于具备睡眠起始困难和维持困难的失眠症状但不符合慢性失眠或短期失眠诊断标准的罕见情况,可临时使用这一诊断,但由于缺少特异性,建议谨慎使用。有些患者失眠症状反复出现,应按照每次出现失眠持续的时间来判定是否属于慢性失眠。多数失眠患者可同时存在抑郁、焦虑和(或)躯体化症状,且存在着密切且复杂的关系。失眠与抑郁同时存在的患者包括:失眠伴抑郁症状、失眠与抑郁共病、躯体疾病等伴发的失眠与抑郁;失眠与焦虑同时存在的患者包括:失眠伴焦虑症状、失眠与焦虑共病、躯体疾病等伴发的失眠与焦虑;失眠与躯体化症状同时存在的
24、患者包括:失眠伴躯体化症状、失眠与躯体化症状共病、躯体疾病等伴发的失眠与躯体化症状。对于失眠伴抑郁/焦虑/躯体化症状的患者,失眠是患者的主要临床诊断,控制失眠症状可改善上述症状;对于失眠与抑郁/焦虑/躯体化症状共病的患者,失眠和抑郁/焦虑/躯体化症状均达到了疾病诊断标准,失眠与上述症状的起病和病情演变相对独立;对于躯体疾病等伴发的失眠与抑郁/焦虑/躯体化症状患者,躯体疾病相关的心理应激及脑功能、神经生化、内分泌等改变均可引起失眠和上述症状。失眠需要与精神障碍、躯体疾病、药物或物质滥用,以及其他类型的睡眠障碍相鉴别。需要鉴别的其他睡眠障碍类型包括:睡眠相关呼吸障碍、不宁腿综合征(restless
25、 legs syndrome,RLS)、周期性肢体运动障碍、昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍、环境性睡眠困难、睡眠不足综合征、短睡眠者等。确定失眠诊断时还应针对可以确定的精神或躯体障碍给予相应的诊断。优 秀 实 践 声 明(Good Practice Statement,GPS):(1)诊断失眠时,应进行睡眠质量、睡眠信念和态度、日间症状、情绪等量表评估,以便全面了解患者的总体情况;(2)如有可能,在首次系统评估前最好记录睡眠日记;(3)诊断失眠时应关注共存的其他疾病和症状,并给予相应的诊断;(4)鉴别其他睡眠障碍如睡眠相关呼吸障碍、周期性肢体运动障碍时应进行PSG;失眠患者接受合理干预后疗效反应不
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