血液透析患者动静脉内瘘手术失败的原因分析硕士论文.pdf
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1、 硕 士 学 位 论 文 MASTER THESIS 血液透析患者动静脉内瘘手术失败的原因分析 目 录 一、摘要1(一)中文摘要1(二)英文摘要3 二、文献综述5(一)综述5(二)参考文献11 三、正文13(一)前言13(二)材料和方法13(三)结果15(四)讨论19(五)结论23(六)参考文献24 四、附录25 1 血液透析患者动静脉内瘘手术失败的原因分析 硕士生姓名:XXX 指 导 教 师:XX 教授 指 导 小 组:XX 教授 XX 副教授 专 业 名 称:内科学 摘 要 背景与目的:随着透析技术的开展,尿毒症患者的生存时间和生活质量得到了很大的提高。而血液透析治疗是透析技术发展的很重要
2、的一部分。血液透析患者最常用的血管通路是自体动静脉内瘘(AVF),它的质量决定了血液透析的质量。然而,随着人口老龄化,高血压、糖尿病等的发病率逐渐增多,自体动静脉内瘘的建立也愈发困难。内瘘闭塞常常是很多维持性血液透析患者需要面对的问题。所以如何建立和保护好动静脉内瘘成为临床医生及行血液透析的患者面临的首要问题。本文通过总结我院肾内科 32 例血液透析患者的临床资料,探讨导致自体动静脉内瘘手术失败的原因。方法:选取自 2011 年 2 月 2011 年 11 月于大连医科大学附属二院肾内科住院的所有行前臂动静脉内瘘手术失败的终末期肾病患者 32 例。收集患者术前晨起空腹血红蛋白(Hb)、白蛋白(
3、ALB)、胆固醇(CHOL)、纤维蛋白原(Fib)、甲状旁腺素(PTH)、钙(Ca)、磷(P)、血糖以及手术前血压状况,同时在术前行上肢血管超声,检测患者桡动脉和头静脉内径。于同期随机选取 66 例本院首次行前臂动静脉内瘘手术成功的患者为对照组,收集其相应的上述指标。对照组与实验组的年龄、性别均匹配。对照组(n=66),实验组(n=32)。比较 两组间晨起空腹血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、胆固醇(CHOL)、纤维蛋白原(Fib)、甲状旁腺素(PTH)、钙(Ca)、磷(P)、空腹血糖,总结两组患者术前血压情况。两组间头静脉和桡动脉内径的差异。结果:1.实验组的头静脉内径平均值为 1.32
4、0.41mm,桡动脉内径平均值为2.07 0.70mm(P0.05);对照组的头静脉内径平均值为 1.68 0.56mm,桡动脉内径平均值为 2.46 0.74mm(P0.05)。实验组的头静脉及桡动脉内径明显小于对照组的头静脉和桡动脉内径。通过 logistic 回归分析,头静脉内径的 OR值为0.029,桡动脉内径的 OR 值为 0.115,头静脉内径和桡动脉内径是内瘘手术失败 2 的重要因素,内径越小,失败的危险性越大。2.实验组 PTH 平均水平为 749.82 412.90mmol/L;而对照组的 PTH 平均水平为 545.35 253.47mmol/L。由此可见,实验组的 PTH
5、 水平显著高于对照组的水平。经成组 t检验计算后,发现其差异有统计学意义。经 logistic 回归分析得出 PTH 是动静脉内瘘手术失败的危险因素,OR 值为 1.228。而钙、磷不是内瘘手术失败的危险因素。3.实验组术前收缩压平均值为 545.35 253.47mmHg,舒张压平均值为 81.53 18.13 mmHg;对照组术前收缩压平均值为 156.82 17.34mmHg,舒张压平均值为 98.64 16.37mmHg;经 logistic回归分析得出术前收缩压和舒张压与动静脉内瘘手术的成败有关,血压越低,内瘘手术越容易失败,OR 值分别为 0.900、0.749。结论:维持性血液透
6、析患者主要的血管通路是自体动静脉内瘘,导致内瘘手术失败的主要原因是头静脉和桡动脉内径,内径越小,手术失败的几率越大。血压、PTH 也是影响内瘘成功率的重要因素。关键词:动静脉内瘘 头静脉 桡动脉 血压 PTH 尿毒症 3 Analysis of arteriovenous fistula surgery failure in uremia patients Master degree candidate:Lu Yanyan Supervisor:Professor Zhao Jiuyang Major:Nephrology Abstract Background and Objective:T
7、he survival time and life quality of patients with uremia have been greatly improved with dialysis technique.Hemodialysis is a very important part of renal replacement.Arteriovenous fistula(AVF)is the most commonly used vascular access in maintenance hemodialysis;its health determines the quality of
8、 hemodialysis.However,With the people aging,hypertension,diabetes and the incidence gradually increased,autologous arteriovenous fistula is also more and more difficult.Fistula occlusion is often a problem that a lot of maintenance hemodialysis patients need to face.So how to establish and protect t
9、he arteriovenous fistula become the most important issue that the clinicians and patients with hemodialysis need to think about.In this article,by analyzing the clinical data of 32 uremic patients who is in the Nephrology department of our hospital,we explored the factors affecting arteriovenous fis
10、tula occlusion.Methods:We collected the data of 32 uremic patients who were in hospital during Feb,2011 to Nov,2011,including blood hemoglobin (Hb),albumin(ALB),cholesterol(CHOL)fibrinogen(Fib),parathyroid hormone(PTH),calcium(Ca),phosphorus(P)、fasting blood glucose and pressure before the operation
11、.In the mean time,we detected diameter of the radial artery and cephalic vein of the patients through the upper limb vascular ultrasound.The successful controled group 66 cases were made up of the patients with arteriovenous fistula occlusion over the same period in our hospital.They were comparable
12、 in age,gender.Compared analysis of basic information between the experimental group and the successful controled group.Compared diameters of the radial artery and cephalic vein of the patients through the upper limb vascular ultrasound and blood pressure before operation.Results:1.The mean diameter
13、 of the cephalic vein in the experimental group was 1.32 0.41mm,the mean diameter of the radial artery was 2.07 0.70mm (P0.05);the 4 mean diameter of the cephalic vein in the successful controled group was 1.68 0.56mm,the mean diameter of the radial artery was 2.46 0.74mm (P0.05).The cephalic vein a
14、nd radial artery diameter of the experimental group was significantly less than the cephalic vein and radial artery diameter of successful controled group.By logistic regression analysis,the value of OR of the cephalic veins diameter was 0.029,the value of OR of the radial arterys diameter was 0.115
15、,we found the diameters of the cephalic vein and the radial artery were risk factors of fistula failure.2.In the experimental group the average level of PTH was 749.82412.90mmol/L;however,in the successful controled group the average level of PTH was 545.35 253.47mmol/L.As a conclusion,the levels of
16、 PTH in experimental group were significantly higher than the level of successful controled group(P0.05).By logistic regression analysis,the values of OR was 1.228.PTH was the risk factors of fistula failure.3.In the experimental group the average level of systolic blood pressure was 545.35 253.47mm
17、Hg,the average level of diastolic blood pressure was 81.53 18.13 mmHg;however,in the successful controled group the average level of systolic blood pressure was 156.82 17.34mmHg,the average level of diastolic blood pressure was 98.64 16.37mmHg.By logistic regression analysis,the values of OR were 0.
18、900、0.749.So blood pressure was the risk factors of fistula failure.Conclusion:The main vascular access of maintenance hemodialysis patients is arteriovenous fistula.The main reason leading to its failure is the diameters of cephalic vein and radial artery;smaller the diameter,greater is the chance
19、of occlusion.Blood pressure and PTH also affect the success rate of fistula.Key Words:Arteriovenous fistula Cephalic vein Radial artery Blood pressure PTH Uremia 5 综述 尿毒症患者动静脉内瘘闭塞原因及影响因素综合分析 xxx 综述 xx 审校 血液透析技术的发展大大提高了尿毒症患者的生存质量和生存时间。足够功能的血管通路的建立对维持高质量的血液透析有着重要意义。目前最常用的维持性血液透析治疗血管通路是自体动静脉内瘘(AVF),它的“
20、健康”决定了血液透析的质量,同时也决定了是否能明显改善患者症状。自体动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合,没有皮肤外露,减少了感染机会及血栓形成的发生率,每次穿刺后也不需要结扎血管,成为维持性透析患者最安全、使用时间最长的血管通路。所以如何保护好动静脉内瘘成为临床医生及行血液透析的尿毒症患者面临的首要问题。引起动静脉内瘘闭塞有诸多原因及相关因素,本文就动静脉内瘘闭塞原因及相关因素作简要综述。1 初期动静脉内瘘闭塞 初期 AVF 失败的报道达 30%50%之多,主要失败的原因包括行动静脉内瘘手术术前所选择的血管的内径及血管周围环境不合适,例如术区局部粘连、血管硬化等。手术过程中,未能选择最合适的静
21、脉行动静脉内瘘成形术以及手术切口位置不合适、早期血栓形成 1,4-6、术后内瘘不成熟、局部缺血感染,以及未行相应的抗凝治疗等,这些因素都是导致初期内瘘闭塞的重要原因。1.1 早期血栓形成 早期血栓形成是引起动静脉内瘘闭塞的主要原因。针对早期血栓形成的问题,我们应该加倍重视术前和术中的血管预测,从而发现和应对相应的问题。比如在手术过程中,我们所选择的血管周围经常存在血管硬化或者组织粘连问题,此时我们应该尽量不选择周围组织粘连较重的血管,或者尽量分离血管周围的粘连组织。同时注意避免手术操作相关失误。有相关经验的肾科医师应该在术前和术中对患者的血管条件是否适合血液透析进行评估,对患者血管情况及相应的
22、细节问题进行缜密的观察,这样将大大减少将来内瘘闭塞的发生率。如果发现血栓形成,那么就需要行血栓切除术。如果有早期血栓形成,应该立即再次手术同时必须避免技术操作失误。如果手术切口的位置的选择不受限制,选择更近端的动脉或者 6 静脉更能降低内瘘闭塞的发生率。术后的血栓形成是引起内瘘闭塞的很重要的一个原因。针对术后血栓形成,短期的抗凝治疗有着重要的意义,尤其对低血压的患者,术后应该立即行抗凝治疗。如果血栓形成的时间较长,超过立即手术处理的时间,那么采取血管内取栓术和内瘘造影是恢复动静脉内瘘通畅的理想方法。1.2 内瘘成熟障碍 内瘘成熟障碍也是引起内瘘闭塞的重要原因。动静脉内瘘没有成熟或未能提供足够的
23、血流量而不能用于透析,主要归因于以下 3 个方面:a 局部组织损伤,b普遍的血管硬化,c 由于血压处于低水平和/或主要的动脉闭塞而导致血流量不够。我们应该对所有的行动静脉内瘘手术的患者在术后 4 周对其进行常规检查,来评价动静脉内瘘是否足够成熟及是否出现任何问题8。为何间隔 4 周来进行常规检查?有观点认为:如果我们暂时不清楚动静脉内瘘功能障碍的原因,那么日后详细的查体和辅助检查可以帮助我们发现大部分问题1,9。除此之外,有报道称大部分动静脉内瘘达到最大血流量至少需要 4 周1,10,11。首次行动静脉内瘘术后 8周,如果内瘘同时具备至少 4mm的直径和 500ml/min的血流速,那么我们初
24、步认定内瘘足够成熟用来维持透析10。AVF 未成熟的常见原因是 AVF 的吻合口处损伤,通常为狭窄和硬化损伤,包括在吻合处和主要静脉分支之间的部分1。经皮腔内血管成形术(PTA)通常作为局部动脉或静脉狭窄的最首要的治疗。若应用PTA需考虑病变位置等是否适合。如果 PTA失败则需要外科手段治疗。对于广泛的严重狭窄,有相应的外科治疗办法,由动脉过细或广泛的血管疾病而导致的流入道血流速太低则需要寻找更大、更靠近近端的动脉。1.3 感染 自体内瘘感染而引起内瘘闭塞并不常见,术后出现手术切口部位感染主要与手术过程违背无菌原则有关。术后很长一段时间后的感染通常是血液透析穿刺所形成的表浅的局部穿孔处的感染,
25、更常见于糖尿病的患者或者是局部脓肿、蜂窝织炎、菌血症和败血症未及时治疗者。动静脉内瘘处感染时建议首先应用万古霉素和氨基糖苷类治疗,待血液和组织学培养结果回报后,根据其结果修改抗生素的选择1。而对于亚急性细菌性心内膜炎,抗生素至少应持续应用 6 周1,15。除此之外,应该根据其性质的程度和感染的位置辅以局部治疗。早期控制局部感染将能避免全身应用抗生素。如果存在脓肿则需要立即外科引流,如果 AVF 吻合口处存在脓肿,则需要拆除血管内瘘,清创受感染的部位,同时建立一个更近端的AVF。如果拆除感染部分,则需要静脉移植和附近的分支来增加静脉的长度。因 7 为菌血症和败血症可以导致感染性栓子,引起严重的后
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