中医诊疗学问诊.ppt

中医诊疗学问诊中医诊疗学问诊问诊问诊 问诊问诊是医生经过对病人或陪诊者进行是医生经过对病人或陪诊者进行有目标问询，了解疾病发生、发展、有目标问询，了解疾病发生、发展、诊治经过、现在症状及其它一切与疾诊治经过、现在症状及其它一切与疾病相关情况，以诊察疾病一个方法。病相关情况，以诊察疾病一个方法。中医诊疗学问诊2/90第一节第一节 问诊意义及方法问诊意义及方法 一、问诊意义一、问诊意义填补其它三诊不足，以利于全方面、填补其它三诊不足，以利于全方面、系统搜集病情资料系统搜集病情资料起到心理治疗目标起到心理治疗目标中医诊疗学问诊3/90第一节第一节 问诊意义及方法问诊意义及方法二、问诊方法及注意事项二、问诊方法及注意事项环境平静，聚精会神环境平静，聚精会神态度和善，激发信心态度和善，激发信心语言通俗，慎用术语语言通俗，慎用术语重点全方面，系统全方面重点全方面，系统全方面必要提醒，防止暗示必要提醒，防止暗示中医诊疗学问诊4/90第二节第二节 问诊内容问诊内容普通情况：普通情况：包含姓名、性别、年纪、民族、婚包含姓名、性别、年纪、民族、婚 况、职业、发病节气、出生地、常住况、职业、发病节气、出生地、常住 地、单位等地、单位等主诉：主诉：包含就诊时主要症状、体征及连续时间包含就诊时主要症状、体征及连续时间现病史：现病史：包含发病情况、病变过程、诊治情况包含发病情况、病变过程、诊治情况既往史：既往史：包含既往健康、患病情况包含既往健康、患病情况个人生活史：个人生活史：包含生活经历、饮食起居、精神情包含生活经历、饮食起居、精神情 志、婚育情况志、婚育情况家族史：家族史：包含患者直系亲属健康与患病情况包含患者直系亲属健康与患病情况问问诊诊内内容容中医诊疗学问诊5/90第二节第二节 问诊内容问诊内容一、普通情况一、普通情况 妇女妇女有月经、带下、胎妊、产育等方面特殊疾病有月经、带下、胎妊、产育等方面特殊疾病 男子男子有遗精、滑精、阳痿、早泄等特有病变有遗精、滑精、阳痿、早泄等特有病变性别性别青壮年青壮年气血充盛，抗病力强，患病多属实证气血充盛，抗病力强，患病多属实证老年人老年人气血渐衰，抗病力减弱，患病多虚证气血渐衰，抗病力减弱，患病多虚证小孩儿小孩儿易患水痘、麻疹、顿咳等病易患水痘、麻疹、顿咳等病中老年中老年易患中风、肺胀、胸痹等病易患中风、肺胀、胸痹等病年纪年纪长久从事水中作业者易患寒湿痹病易患寒湿痹病工作中接触有害物质者工作中接触有害物质者易患矽肺、汞中毒、铅易患矽肺、汞中毒、铅中毒等中毒等职职业业中医诊疗学问诊6/90第二节第二节 问诊内容问诊内容一、普通情况一、普通情况 缺碘高山地域多见瘿瘤多见瘿瘤岭南等地岭南等地疟疾发病率较高长江中下游一带长江中下游一带易患血吸虫病易患血吸虫病高原牧区高原牧区易发肝包虫病易发肝包虫病春季春季易患麻疹、水痘等传染病易患麻疹、水痘等传染病夏季夏季易患中暑、痢疾等易患中暑、痢疾等秋季秋季易患燥证易患燥证冬季冬季多感冒、咳喘等多感冒、咳喘等地地域域季季节节中医诊疗学问诊7/90第二节第二节 问诊内容问诊内容二、主诉二、主诉主诉主诉患者就诊时主要症状、体征及其连续患者就诊时主要症状、体征及其连续时间。时间。部位部位 性质性质 程度程度 时间时间主诉主诉症状症状体征体征中医诊疗学问诊8/90第二节第二节 问诊内容问诊内容三、现病史三、现病史（一）起病情况（一）起病情况发病时间发病时间起病缓急起病缓急可能病因和诱因可能病因和诱因最初症状及其特点最初症状及其特点当初曾作过何种处理当初曾作过何种处理起病情况起病情况中医诊疗学问诊9/90第二节第二节 问诊内容问诊内容三、现病史三、现病史（二）病变情况（二）病变情况 发病后症状性质、程度有何改变发病后症状性质、程度有何改变 何时加重或减轻何时加重或减轻 何时出现新症状何时出现新症状 病情改变有没有规律病情改变有没有规律 病变情况病变情况中医诊疗学问诊10/90第二节第二节 问诊内容问诊内容三、现病史三、现病史（三）（三）诊治经过诊治经过 曾作过哪些检验，结果怎样曾作过哪些检验，结果怎样 作过何种诊疗，依据是什么作过何种诊疗，依据是什么 经过哪些治疗，治疗效果及反应经过哪些治疗，治疗效果及反应（四）现在症状（四）现在症状诊治经过诊治经过中医诊疗学问诊11/90第二节第二节 问诊内容问诊内容四、既往史四、既往史（一）平素健康情况（一）平素健康情况 素体素体健壮健壮者者现患疾病多属实现患疾病多属实 素体素体虚弱虚弱者者现患疾病多属虚现患疾病多属虚 素体素体阴虚阴虚者者易感温燥之邪而发为热证易感温燥之邪而发为热证 素体素体阳虚阳虚者者易受寒湿之邪而罹患寒证易受寒湿之邪而罹患寒证问素体问素体中医诊疗学问诊12/90第二节第二节 问诊内容问诊内容四、既往史四、既往史（二）既往患病情况（二）既往患病情况 传染性疾病（如肺痨、麻风、白喉、传染性疾病（如肺痨、麻风、白喉、麻疹等）麻疹等）地方性疾病（如瘿瘤、蛊虫病等）地方性疾病（如瘿瘤、蛊虫病等）职业性疾病（如矽肺、铅中毒等）职业性疾病（如矽肺、铅中毒等）过敏史（如药品、食物等）过敏史（如药品、食物等）其它疾病其它疾病既往患既往患病情况病情况中医诊疗学问诊13/90第二节第二节 问诊内容问诊内容五、个人生活史五、个人生活史（一）生活经历（一）生活经历出生地出生地 生活经历生活经历 居住地居住地经历地经历地 居住湖区，接触疫水居住湖区，接触疫水可能患臌胀病可能患臌胀病 久居高山缺碘地域久居高山缺碘地域可能患瘿瘤病可能患瘿瘤病 长久居住潮湿地带长久居住潮湿地带易患风湿痹病易患风湿痹病居居住住地地中医诊疗学问诊14/90第二节第二节 问诊内容问诊内容嗜食肥甘者嗜食肥甘者多病痰湿多病痰湿偏食辛辣者偏食辛辣者易患热证易患热证贪食生冷者贪食生冷者可致寒证可致寒证饮食无节，嗜酒过分者饮食无节，嗜酒过分者易患胃病、肝病易患胃病、肝病好逸恶劳懒动者好逸恶劳懒动者气血多滞，易生痰湿气血多滞，易生痰湿劳累过分，房室不节者劳累过分，房室不节者易患诸虚劳损易患诸虚劳损起居无常，劳逸不调，思虑过分者起居无常，劳逸不调，思虑过分者易患易患 失眠、头昏、健忘诸疾失眠、头昏、健忘诸疾饮饮食食起起居居五、个人生活史五、个人生活史（二）饮食起居（二）饮食起居中医诊疗学问诊15/90第二节第二节 问诊内容问诊内容五、个人生活史五、个人生活史（三）精神情志（三）精神情志（四）婚育情况（四）婚育情况 中医诊疗学问诊16/90第三节第三节 问现在症问现在症 问现在症问现在症是指对患者就诊时所感到痛是指对患者就诊时所感到痛 苦和不适，以及与其病情相关全身情苦和不适，以及与其病情相关全身情 况进行详细问询。况进行详细问询。一问寒热二问汗，三问疼痛四头身，一问寒热二问汗，三问疼痛四头身，五问饮食六问便，七问情绪八睡眠，五问饮食六问便，七问情绪八睡眠，九问妇女十问男，再添儿科皆占全。九问妇女十问男，再添儿科皆占全。中医诊疗学问诊17/90第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热 恶寒恶寒感到严寒，加衣被或近火取暖感到严寒，加衣被或近火取暖 仍不能缓解仍不能缓解 恶风恶风遇风觉冷，避之则缓，较恶寒遇风觉冷，避之则缓，较恶寒 为轻为轻 畏寒畏寒感到严寒，加衣被或近火取暖感到严寒，加衣被或近火取暖 能缓解能缓解 寒寒怕冷怕冷热热发烧，发烧，指患者体温升高或体温不高，但自指患者体温升高或体温不高，但自觉全身或局部发烧者。觉全身或局部发烧者。中医诊疗学问诊18/90第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热寒热产生寒热产生感受外邪感受外邪(外感病外感病)机体阴阳盛衰机体阴阳盛衰(内伤病内伤病)正气趋表抗正气趋表抗邪；寒邪外邪；寒邪外束，卫阳郁束，卫阳郁遏而发烧遏而发烧外邪袭表，外邪袭表，卫阳被遏卫阳被遏而恶寒而恶寒 阳盛则热阳盛则热阴盛则寒阴盛则寒阴虚则热阴虚则热阳虚则寒阳虚则寒中医诊疗学问诊19/90第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热 常见寒热症状常见寒热症状类型类型：寒热并见（恶寒发烧）寒热并见（恶寒发烧）寒热寒热但寒不热但寒不热 但热不寒但热不寒寒热往来寒热往来寒热独见寒热独见中医诊疗学问诊20/90第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热(一一)恶寒发烧恶寒发烧病人在恶寒同时，出现发病人在恶寒同时，出现发烧（体温升高），多见于外感病早期阶烧（体温升高），多见于外感病早期阶段。段。兼症兼症病机病机恶寒重发烧轻无汗、头身疼痛、无汗、头身疼痛、脉浮紧等脉浮紧等表寒证表寒证 发烧重恶寒轻微汗出、面红、咽微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等喉肿痛、脉浮数等表热证表热证 发烧轻而恶风自汗、脉浮缓等自汗、脉浮缓等表虚证表虚证 中医诊疗学问诊21/90第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热(二二)但寒不热但寒不热患者只感怕冷而不觉发患者只感怕冷而不觉发烧症状，见于烧症状，见于里寒证里寒证。外感病早期外感病早期寒邪直中脏腑寒邪直中脏腑新病恶寒新病恶寒阳气郁遏阳气郁遏机体失于温煦机体失于温煦久病畏寒久病畏寒阳气虚衰阳气虚衰素体虚弱素体虚弱久病伤阳久病伤阳中医诊疗学问诊22/90第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热(三三)但热不寒但热不寒 病人只感发烧，不觉怕病人只感发烧，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致所致里热证里热证。壮热壮热身发高热，连续不退，甚至不身发高热，连续不退，甚至不 恶寒，反恶热者恶寒，反恶热者潮热潮热定时发烧，或定时热甚，如潮定时发烧，或定时热甚，如潮 汐之有定时者汐之有定时者微热微热热势不高，或仅自觉发烧，体热势不高，或仅自觉发烧，体 温不高温不高但但热热不不寒寒 中医诊疗学问诊23/90第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热(三三)但热不寒但热不寒壮热壮热风寒表邪入里化热风寒表邪入里化热风热内传，邪正相搏风热内传，邪正相搏伤寒病阳明证伤寒病阳明证外感温热病气分阶段外感温热病气分阶段壮热壮热正盛邪实，邪正剧争，正盛邪实，邪正剧争，里热亢盛，蒸达于外里热亢盛，蒸达于外中医诊疗学问诊24/90第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热(三三)但热不寒但热不寒潮热潮热阳明潮热阳明潮热湿温潮热湿温潮热阴虚潮热阴虚潮热热势较高，常于热势较高，常于日晡之时（即申日晡之时（即申时，为下午时，为下午3 35 5时）显著时）显著身热不扬（肌身热不扬（肌肤初扪不觉热，肤初扪不觉热，扪之稍久即感扪之稍久即感灼手），午后灼手），午后尤甚尤甚午后或入夜低热，午后或入夜低热，自觉其热自骨内自觉其热自骨内向外蒸发向外蒸发阳明腑实证，阳明腑实证，因邪热入里，因邪热入里，与胃肠糟粕与胃肠糟粕互结互结湿遏热伏，湿遏热伏，热在湿中，热在湿中，难以透达难以透达阴液亏虚，阴不阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生制阳，虚热内生中医诊疗学问诊25/90第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热(三三)但热不寒但热不寒微热微热特点特点兼症兼症 病机病机 气虚发烧长久微热，烦劳则甚神神疲疲乏乏力力，少少气气懒懒言言，自自汗汗，脉脉虚虚脾虚气陷，清阳不升，久郁而发烧阴虚发烧长久微热盗盗汗汗，颧颧红红，五五心心烦烦热热，舌舌红红少少苔，脉细苔，脉细阴阴液液亏亏虚虚，阴阴不不制制阳，虚热内生阳，虚热内生气郁发烧情情志志不不舒舒，时有微热时有微热急急躁躁易易怒怒，胁胁肋肋胀痛，脉弦胀痛，脉弦情情志志不不畅畅，肝肝气气郁郁结化火结化火中医诊疗学问诊26/90第三节第三节 问现在症问现在症一、问寒热一、问寒热(四四)寒热往来寒热往来邪正交争于半表半里邪正交争于半表半里发无定时发无定时发有定时发有定时见于伤寒少阳病。见于伤寒少阳病。寒寒热热往往来来寒热往来，交替而作，发无时间规律。寒热往来，交替而作，发无时间规律。寒战和高热交替发作，发有规律，一寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有猛烈日一作，或两、三日一作。伴有猛烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。中医诊疗学问诊27/90第三节第三节 问现在症问现在症二、问汗二、问汗问汗问汗是指问询病人有没有汗出异常情况。是指问询病人有没有汗出异常情况。阳气阳气（动力）（动力）津液津液（物质基础）（物质基础）蒸化蒸化玄府（汗孔）玄府（汗孔）（门户）（门户）汗汗异常汗出异常汗出病邪性质病邪性质机体阳气盛衰机体阳气盛衰津液盈亏津液盈亏腠理开合腠理开合中医诊疗学问诊28/90第三节第三节 问现在症问现在症二、问汗二、问汗（一）无汗（一）无汗表证无汗表证无汗寒湿束表证寒湿束表证寒湿袭表，腠理闭塞寒湿袭表，腠理闭塞表寒证表寒证寒性收引，玄府闭塞寒性收引，玄府闭塞表证表证无汗无汗中医诊疗学问诊29/90第三节第三节 问现在症问现在症二、问汗二、问汗（一）无汗（一）无汗里证无汗里证无汗里证里证无汗无汗里实寒证里实寒证寒主收引，玄府闭塞寒主收引，玄府闭塞外感温热病外感温热病邪热耗伤营阴，汗出无源邪热耗伤营阴，汗出无源里虚寒证里虚寒证阳虚无力蒸化津液阳虚无力蒸化津液阴血亏虚证阴血亏虚证阴液亏虚，汗出无源阴液亏虚，汗出无源中医诊疗学问诊30/90第三节第三节 问现在症问现在症二、问汗二、问汗（二）有汗（二）有汗全身有汗全身有汗全身全身有汗有汗表证有汗表证有汗表热证表热证风性开泄，热性升散，热蒸津风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄液外泄外感表虚证外感表虚证风性开泄，玄府开张，腠风性开泄，玄府开张，腠理不密，津液外泄理不密，津液外泄里证有汗里证有汗自汗自汗日间汗出，动则尤甚日间汗出，动则尤甚气虚或阳虚气虚或阳虚盗汗盗汗睡时汗出，醒则自止睡时汗出，醒则自止阴虚火旺阴虚火旺大汗大汗蒸蒸发烧，汗出不已蒸蒸发烧，汗出不已里实热证里实热证冷汗淋漓，神昏肢冷冷汗淋漓，神昏肢冷亡阳亡阳战汗战汗恶寒战栗而后汗出恶寒战栗而后汗出伤寒邪正剧争伤寒邪正剧争中医诊疗学问诊31/90二、问汗二、问汗（二）有汗（二）有汗局部有汗局部有汗第三节第三节 问现在症问现在症头汗头汗头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红上焦邪热上焦邪热头汗兼身重脘痞，舌红苔腻头汗兼身重脘痞，舌红苔腻中焦湿热中焦湿热头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝亡阳亡阳头汗如油，高热烦渴，脉细数疾头汗如油，高热烦渴，脉细数疾亡阴亡阴心胸汗心胸汗虚证（心脾两虚或心肾不交）虚证（心脾两虚或心肾不交）手足心汗手足心汗脾胃病或易担心脾胃病或易担心阴部汗阴部汗下焦湿热下焦湿热半身汗半身汗邪阻经络，气血运行不周邪阻经络，气血运行不周中医诊疗学问诊32/90第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛疼痛疼痛实证实证实邪阻滞，气血运行不畅实邪阻滞，气血运行不畅不通则痛不通则痛虚证虚证气血不足或阴精亏虚，脏腑经络失养气血不足或阴精亏虚，脏腑经络失养不荣则痛不荣则痛疼痛时间、程度、喜恶疼痛时间、程度、喜恶问疼痛问疼痛疼痛性质疼痛性质疼痛部位疼痛部位疼痛伴随症状疼痛伴随症状中医诊疗学问诊33/90第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（一）问疼痛性质（一）问疼痛性质胀痛胀痛疼痛带有胀满感觉疼痛带有胀满感觉气滞作痛气滞作痛 头目胀痛头目胀痛肝阳上亢或肝火上炎肝阳上亢或肝火上炎刺痛刺痛疼痛尖锐如针刺之感疼痛尖锐如针刺之感瘀血瘀血窜痛窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛 气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）、气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）、行痹（肢体关节疼痛而游走不定）行痹（肢体关节疼痛而游走不定）冷痛冷痛疼痛伴有冷感，痛而喜暖疼痛伴有冷感，痛而喜暖寒证寒证中医诊疗学问诊34/90第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（一）问疼痛性质（一）问疼痛性质灼痛灼痛疼痛伴有灼热感，痛而喜凉疼痛伴有灼热感，痛而喜凉热证热证重痛重痛疼痛伴有沉重感疼痛伴有沉重感湿邪困阻气机湿邪困阻气机闷痛闷痛疼痛带有满闷、憋闷感觉疼痛带有满闷、憋闷感觉痰浊阻痰浊阻 肺或痰浊痹阻心脉肺或痰浊痹阻心脉绞痛绞痛疼痛猛烈如刀绞普通，难于忍受疼痛猛烈如刀绞普通，难于忍受瘀瘀 血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭 或凝滞气机或凝滞气机中医诊疗学问诊35/90第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（一）问疼痛性质（一）问疼痛性质掣痛（引痛、彻痛）掣痛（引痛、彻痛）疼痛而有抽掣牵引感疼痛而有抽掣牵引感 筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通痠痛痠痛疼痛伴有痠楚不适感疼痛伴有痠楚不适感风湿侵袭，气血风湿侵袭，气血 运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养隐痛隐痛痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休空痛空痛疼痛带有空虚之感疼痛带有空虚之感虚证虚证中医诊疗学问诊36/90第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）问疼痛部位（二）问疼痛部位头痛头痛后脑痛连项背后脑痛连项背 头痛头痛 巅顶痛巅顶痛 两侧头痛两侧头痛 前额连眉棱骨痛前额连眉棱骨痛 厥阴经厥阴经 太阳经太阳经 少阳经少阳经 阳明经阳明经 中医诊疗学问诊37/90第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）问疼痛部位（二）问疼痛部位胸痛胸痛胸膺部位作痛，兼有咳喘者胸膺部位作痛，兼有咳喘者 胸痛部位胸痛部位 胸前胸前“虚里虚里”部位作痛，痛部位作痛，痛引肩背内臂者引肩背内臂者心心 肺肺 胸痛胸痛性质性质兼症兼症虚里憋闷刺痛虚里憋闷刺痛胸痛喘促，痰黄而稠胸痛喘促，痰黄而稠胸痛而咳吐脓血腥臭痰胸痛而咳吐脓血腥臭痰胸痛咯血，或痰中带血，胸痛咯血，或痰中带血，伴潮热，盗汗伴潮热，盗汗 瘀阻心脉瘀阻心脉 热邪壅肺热邪壅肺 肺痈肺痈 肺痨肺痨中医诊疗学问诊38/90第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）问疼痛部位（二）问疼痛部位胁痛胁痛胀痛，情绪抑郁或急躁易怒胀痛，情绪抑郁或急躁易怒胀痛，纳呆厌食，身目发黄胀痛，纳呆厌食，身目发黄灼痛，头晕面赤灼痛，头晕面赤刺痛，或胁下触及肿块，固刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按定而拒按胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者胁胁痛痛性性质质兼症兼症肝郁气滞肝郁气滞肝胆湿热肝胆湿热肝胆火盛肝胆火盛肝血瘀阻肝血瘀阻饮停胸胁之悬饮病饮停胸胁之悬饮病中医诊疗学问诊39/90第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）问疼痛部位（二）问疼痛部位脘痛脘痛进食后痛势缓解者进食后痛势缓解者进食后加剧者进食后加剧者胃脘冷痛，得热痛减者胃脘冷痛，得热痛减者胃脘灼痛，喜凉恶热者胃脘灼痛，喜凉恶热者脘脘痛痛特特点点兼症兼症多属虚证多属虚证多属实证多属实证寒证寒证热证热证中医诊疗学问诊40/90第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）问疼痛部位（二）问疼痛部位腹痛腹痛1大腹大腹2小腹小腹3少腹少腹4心下心下5胃脘胃脘6胁肋胁肋7虚里虚里中医诊疗学问诊41/90第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）问疼痛部位（二）问疼痛部位腹痛腹痛大腹隐痛，喜温喜按大腹隐痛，喜温喜按小腹胀满而痛，小便不利小腹胀满而痛，小便不利小腹胀痛或刺痛，随月经小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发周期而发少腹冷痛，牵及外阴少腹冷痛，牵及外阴腹腹痛痛部部位位性质性质脾胃虚寒脾胃虚寒膀胱气滞膀胱气滞胞宫气滞血瘀胞宫气滞血瘀寒滞肝脉寒滞肝脉中医诊疗学问诊42/90第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）问疼痛部位（二）问疼痛部位背痛背痛风寒之邪客于太阳经脉风寒之邪客于太阳经脉风湿阻滞，经气不利风湿阻滞，经气不利督脉损伤督脉损伤肩背疼痛者肩背疼痛者背痛连项者背痛连项者 脊痛不可俯仰者脊痛不可俯仰者背痛背痛中医诊疗学问诊43/90第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）问疼痛部位（二）问疼痛部位腰痛腰痛肾虚肾虚腰痛绵绵，软无力，以两侧为主腰痛绵绵，软无力，以两侧为主腰脊或腰骶部冷痛重着，严寒阴腰脊或腰骶部冷痛重着，严寒阴雨天加重雨天加重寒湿痹病寒湿痹病腰部刺痛拒按，固定不移腰部刺痛拒按，固定不移 瘀血阻络瘀血阻络腰脊疼痛连及下肢腰脊疼痛连及下肢 经络痹阻经络痹阻腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、尿急、尿痛或尿血尿急、尿痛或尿血湿热蕴结下焦湿热蕴结下焦腰痛腰痛中医诊疗学问诊44/90第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）问疼痛部位（二）问疼痛部位四肢痛四肢痛疼痛游走不定（行痹）疼痛游走不定（行痹）感受风邪为主感受风邪为主疼痛猛烈，遇寒加甚，得热痛减（痛痹）疼痛猛烈，遇寒加甚，得热痛减（痛痹）感受寒邪为主感受寒邪为主重着而痛（湿痹）重着而痛（湿痹）感受湿邪为主感受湿邪为主关节红肿热痛（热痹）关节红肿热痛（热痹）感受湿热之邪或风寒湿郁久化热感受湿热之邪或风寒湿郁久化热关节疼痛，肿大变形，屈伸受限（尪痹）关节疼痛，肿大变形，屈伸受限（尪痹）痹病日久，痹病日久，痰瘀阻络，筋脉拘挛痰瘀阻络，筋脉拘挛独见足跟或胫膝痛（多见于老年体衰之人）独见足跟或胫膝痛（多见于老年体衰之人）肾虚肾虚四四肢肢痛痛中医诊疗学问诊45/90第三节第三节 问现在症问现在症三、问疼痛三、问疼痛（二）问疼痛部位（二）问疼痛部位周身痛周身痛周身痛周身痛新病周身痛新病周身痛多实证，常因感受风寒湿邪，多实证，常因感受风寒湿邪，经气不利所致经气不利所致久病卧床不起而周身痛久病卧床不起而周身痛多虚证，因气血多虚证，因气血 亏虚，筋脉失养所致亏虚，筋脉失养所致中医诊疗学问诊46/90第三节第三节 问现在症问现在症四、问头身胸腹四、问头身胸腹（一）头晕（一）头晕 头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻痰湿内阻痰湿内阻头晕而胀，伴面红目赤，烦躁易怒，舌红脉弦数头晕而胀，伴面红目赤，烦躁易怒，舌红脉弦数 肝火上炎肝火上炎外伤后头晕刺痛，夜间尤甚外伤后头晕刺痛，夜间尤甚瘀血阻络瘀血阻络头晕胀痛，面赤耳鸣，头重足轻头晕胀痛，面赤耳鸣，头重足轻肝阳上亢肝阳上亢头晕目眩，过劳或突然起立则甚，面白舌淡，心悸失眠头晕目眩，过劳或突然起立则甚，面白舌淡，心悸失眠 气血亏虚气血亏虚头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘肾精亏虚肾精亏虚头头晕晕中医诊疗学问诊47/90第三节第三节 问现在症问现在症四、问头身胸腹四、问头身胸腹（二二）胸）胸闷闷 兼有心悸气短兼有心悸气短心气不足心气不足甚至有濒死感，面唇青紫甚至有濒死感，面唇青紫心脉痹阻心脉痹阻痰多，兼咳喘痰多，兼咳喘痰浊阻肺痰浊阻肺胸闷胸闷中医诊疗学问诊48/90第三节第三节 问现在症问现在症四、问头身胸腹四、问头身胸腹（三三）心悸）心悸惊悸不安，噩梦纷纭惊悸不安，噩梦纷纭惊慌伤神惊慌伤神失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花营血亏虚营血亏虚心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津阴虚火旺阴虚火旺乏力气短，畏寒肢冷，自汗乏力气短，畏寒肢冷，自汗心阳亏虚心阳亏虚畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢 脾肾阳虚，水气凌心脾肾阳虚，水气凌心心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉细涩心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉细涩 心脉瘀阻心脉瘀阻心心悸悸中医诊疗学问诊49/90第三节第三节 问现在症问现在症四、问头身胸腹四、问头身胸腹（四四）胁胀胁胀 精神抑郁，善太息精神抑郁，善太息肝气郁结肝气郁结口苦，急躁易怒，舌苔黄腻口苦，急躁易怒，舌苔黄腻肝胆湿热肝胆湿热胁胀胁胀（五五）脘痞脘痞脾胃气滞脾胃气滞（六六）腹腹胀胀腹胀腹胀喜按喜按虚虚脾胃虚弱脾胃虚弱拒按拒按实实食积胃肠；实热内结食积胃肠；实热内结臌胀臌胀腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露中医诊疗学问诊50/90第三节第三节 问现在症问现在症四、问头身胸腹四、问头身胸腹（七）身重（七）身重 困倦，神疲思睡困倦，神疲思睡湿邪困脾湿邪困脾浮肿浮肿风邪犯肺风邪犯肺身重身重（八）麻木（八）麻木气血亏虚气血亏虚肝风内动肝风内动湿痰瘀血阻络湿痰瘀血阻络麻木麻木中医诊疗学问诊51/90第三节第三节 问现在症问现在症五、问耳目五、问耳目（一）问耳（一）问耳耳鸣耳鸣耳鸣耳鸣突发耳鸣，声大如潮声，按之鸣声不减或加重突发耳鸣，声大如潮声，按之鸣声不减或加重 实证实证，肝胆火盛，肝胆火盛渐觉耳鸣，声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停渐觉耳鸣，声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停 虚证虚证，肝肾亏虚，肝阳上亢；肾精不足，肝肾亏虚，肝阳上亢；肾精不足中医诊疗学问诊52/90第三节第三节 问现在症问现在症五、问耳目五、问耳目（一）问耳（一）问耳耳聋耳聋新病暴聋新病暴聋实证，肝胆火逆，上壅于耳；实证，肝胆火逆，上壅于耳；外邪上袭，蒙蔽清窍外邪上袭，蒙蔽清窍久病渐聋久病渐聋 虚证，精气虚衰虚证，精气虚衰年老之人耳渐聋年老之人耳渐聋 生理现象，属年高气虚精衰生理现象，属年高气虚精衰耳聋耳聋中医诊疗学问诊53/90第三节第三节 问现在症问现在症五、问耳目五、问耳目（一）问耳（一）问耳重听重听重听重听骤发骤发实证，痰浊上蒙；风邪上袭实证，痰浊上蒙；风邪上袭渐现渐现虚证，肾精虚衰虚证，肾精虚衰中医诊疗学问诊54/90第三节第三节 问现在症问现在症五、问耳目五、问耳目（二）问目（二）问目目目痒痒目痒甚目痒甚实证，肝经风火上扰实证，肝经风火上扰目微痒而目微痒而势缓势缓虚证，虚证，血虚血虚生风生风，目失濡养，目失濡养目痛难忍，兼面红目赤、急躁易怒目痛难忍，兼面红目赤、急躁易怒肝火上炎肝火上炎目赤肿痛，兼羞明多眵目赤肿痛，兼羞明多眵风热之邪上行，风热之邪上行，多见于暴发怒眼或天行赤眼多见于暴发怒眼或天行赤眼目微赤微痛，时痛时止，并感干涩目微赤微痛，时痛时止，并感干涩阴虚火旺阴虚火旺目目痛痛中医诊疗学问诊55/90第三节第三节 问现在症问现在症五、问耳目五、问耳目（二）问目（二）问目兼头晕面赤，口渴兼头晕面赤，口渴风火上扰清窍风火上扰清窍兼头晕胸闷，体倦肢麻，恶心苔腻兼头晕胸闷，体倦肢麻，恶心苔腻痰湿上蒙清窍痰湿上蒙清窍兼头晕乏力，气短食少，腹胀便溏兼头晕乏力，气短食少，腹胀便溏中气下陷，中气下陷，清阳不升清阳不升兼腰痠，耳鸣健忘兼腰痠，耳鸣健忘肝肾不足，目窍失养肝肾不足，目窍失养目眩目眩中医诊疗学问诊56/90第三节第三节 问现在症问现在症五、问耳目五、问耳目（二）问目（二）问目目昏目昏视物不清，昏暗不明视物不清，昏暗不明雀盲雀盲白昼视力正常，每至黄昏视白昼视力正常，每至黄昏视 物不清，如雀之盲，又称雀物不清，如雀之盲，又称雀 目、鸡盲、夜盲目、鸡盲、夜盲歧视歧视视一物为二物视一物为二物肝肾亏虚，肝肾亏虚，精血不足，精血不足，目失充养目失充养中医诊疗学问诊57/90第三节第三节 问现在症问现在症六六、问问睡眠睡眠灵枢灵枢口问：口问：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。阴气尽而阳气盛，则寤矣。”卫气循行卫气循行阴阳盛衰阴阳盛衰气血盈亏气血盈亏心肾功效强弱心肾功效强弱睡眠睡眠中医诊疗学问诊58/90第三节第三节 问现在症问现在症六六、问问睡眠睡眠 睡眠睡眠有没有有没有多梦多梦时间长时间长短短入睡难入睡难易易有没有易有没有易惊醒和早惊醒和早醒醒失眠失眠嗜睡嗜睡中医诊疗学问诊59/90第三节第三节 问现在症问现在症六六、问问睡眠睡眠 （一）失眠（一）失眠 心烦不寐，潮热盗汗，腰膝酸软心烦不寐，潮热盗汗，腰膝酸软心肾不交心肾不交心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力心脾两虚心脾两虚失眠时时惊醒，伴胸闷头晕，口苦心烦失眠时时惊醒，伴胸闷头晕，口苦心烦胆郁痰扰胆郁痰扰失眠兼见腹胀嗳气，脘闷苔腻失眠兼见腹胀嗳气，脘闷苔腻食滞内停食滞内停失失眠眠中医诊疗学问诊60/90第三节第三节 问现在症问现在症六六、问问睡眠睡眠 （二）嗜睡（二）嗜睡 困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重 痰湿困脾痰湿困脾饭后嗜睡，兼神疲惫怠，食少纳呆饭后嗜睡，兼神疲惫怠，食少纳呆 中气不足，脾失健运中气不足，脾失健运嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微 心肾阳衰心肾阳衰嗜嗜睡睡中医诊疗学问诊61/90第三节第三节 问现在症问现在症七七、问饮问饮食口味食口味 （一）口渴与（一）口渴与饮饮水水口不渴口不渴饮饮 口不渴饮口不渴饮指口中不渴，不欲饮水指口中不渴，不欲饮水寒证寒证湿证湿证无显著燥热病证无显著燥热病证机体津液未伤机体津液未伤中医诊疗学问诊62/90第三节第三节 问现在症问现在症七七、问饮问饮食口味食口味 （一）口渴与（一）口渴与饮饮水水口渴欲口渴欲饮饮 临床表现临床表现临床意义临床意义口干微渴，兼发烧，咽喉肿痛外感温热病早期大渴喜冷饮，兼壮热面大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数赤，汗出，脉洪数里热炽盛里热炽盛口渴多饮，伴小便量多，口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，机体消瘦多食易饥，机体消瘦消渴病消渴病中医诊疗学问诊63/90第三节第三节 问现在症问现在症七七、问饮问饮食口味食口味 （一）口渴与（一）口渴与饮饮水水渴不多渴不多饮饮 临床表现临床表现临床意义临床意义口燥咽干而不多饮，兼颧红盗汗、口燥咽干而不多饮，兼颧红盗汗、舌红少津者舌红少津者阴虚证阴虚证渴渴不不多多饮饮，兼兼身身热热不不扬扬、头头身身困困重、脘闷苔腻者重、脘闷苔腻者湿热证湿热证渴喜热饮，饮水不多，或水入即渴喜热饮，饮水不多，或水入即吐者吐者痰饮内停，或痰饮内停，或阳气虚弱阳气虚弱口口干干但但欲欲漱漱水水而而不不欲欲咽咽，兼兼舌舌紫紫暗或有瘀斑者暗或有瘀斑者瘀血内停瘀血内停中医诊疗学问诊64/90第三节第三节 问现在症问现在症七七、问饮问饮食口味食口味 （二）食欲与食量（二）食欲与食量食欲减退食欲减退 临床表现临床表现临床意义临床意义食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚便溏，舌淡脉虚脾胃气虚脾胃气虚脘闷纳呆，兼见头身困重，便溏脘闷纳呆，兼见头身困重，便溏苔腻苔腻湿邪困脾湿邪困脾纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，身纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，身热不扬热不扬肝胆湿热肝胆湿热中医诊疗学问诊65/90第三节第三节 问现在症问现在症七七、问饮问饮食口味食口味 （二）食欲与食量（二）食欲与食量厌厌食食 临床表现临床表现临床意义临床意义厌食兼嗳气酸腐，脘腹胀满，厌食兼嗳气酸腐，脘腹胀满，舌苔厚腻者舌苔厚腻者饮食停滞胃腑饮食停滞胃腑厌厌食食兼兼脘脘腹腹痞痞闷闷，呕呕恶恶便便溏溏，肢体困重者肢体困重者脾胃湿热脾胃湿热厌食兼胁肋胀痛灼热，口苦厌食兼胁肋胀痛灼热，口苦泛呕，身目发黄者泛呕，身目发黄者肝胆湿热肝胆湿热中医诊疗学问诊66/90第三节第三节 问现在症问现在症七七、问饮问饮食口味食口味 （二）食欲与食量（二）食欲与食量消谷善饥消谷善饥 临床表现临床表现临床意义临床意义多食易饥兼口渴心烦，口臭便秘多食易饥兼口渴心烦，口臭便秘胃火亢盛胃火亢盛多食易饥兼多饮多尿，消瘦多食易饥兼多饮多尿，消瘦消渴病消渴病多食易饥兼大便溏泄者多食易饥兼大便溏泄者胃强脾弱胃强脾弱中医诊疗学问诊67/90第三节第三节 问现在症问现在症七七、问饮问饮食口味食口味 （二）食欲与食量（二）食欲与食量饥饥不欲食不欲食 饥不欲食饥不欲食虽有饥饿感，但不欲食，虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多或进食不多 胃阴不足，虚火内扰胃阴不足，虚火内扰中医诊疗学问诊68/90第三节第三节 问现在症问现在症七七、问饮问饮食口味食口味 （二）食欲与食量（二）食欲与食量偏嗜食物偏嗜食物 饮食偏嗜饮食偏嗜偏嗜肥甘偏嗜肥甘易生痰湿易生痰湿偏食生冷偏食生冷易伤脾胃易伤脾胃过食辛辣过食辛辣易病燥热易病燥热中医诊疗学问诊69/90第三节第三节 问现在症问现在症七七、问饮问饮食口味食口味 （三）口味（三）口味 口淡口淡脾胃气虚证、寒证脾胃气虚证、寒证口苦口苦肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆口甜口甜脾胃湿热证或脾虚证脾胃湿热证或脾虚证口酸口酸肝胃郁热证、肝胃不和证、饮食停滞证肝胃郁热证、肝胃不和证、饮食停滞证 口咸口咸肾虚证、寒水上泛证肾虚证、寒水上泛证口涩口涩燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆口粘腻口粘腻湿浊停滞痰饮食积湿浊停滞痰饮食积中医诊疗学问诊70/90第三节第三节 问现在症问现在症八八、问问二便二便景岳全书：景岳全书：“肾为胃关，开窍于二阴，所肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆以二便之开闭，皆肾肾脏之所主。脏之所主。”水谷之纳运在于水谷之纳运在于脾胃脾胃，便溺之排泄关乎于肾。，便溺之排泄关乎于肾。大肠大肠 膀胱膀胱中医诊疗学问诊71/90第三节第三节 问现在症问现在症八八、问问二便二便大小便性状、颜色、气味大小便性状、颜色、气味二便时间二便时间便量多少便量多少排便次数排便次数排便感觉排便感觉兼有症状兼有症状中医诊疗学问诊72/90第三节第三节 问现在症问现在症八八、问问二便二便 （一）大便（一）大便问问大便大便排便感异常排便感异常便质异常便质异常便次异常便次异常便秘便秘泄泻泄泻完谷不化完谷不化溏结不调溏结不调便血便血肛门灼热肛门灼热里急后重里急后重排便不爽排便不爽滑泻失禁滑泻失禁肛门气坠肛门气坠中医诊疗学问诊73/90第三节第三节 问现在症问现在症八八、问问二便二便 （一）大便（一）大便便次异常便次异常热盛伤津，腑气不通热盛伤津，腑气不通热秘热秘气虚推进无力气虚推进无力寒凝气滞，腑气不畅寒凝气滞，腑气不畅冷秘冷秘营血、阴津亏虚，肠道失润营血、阴津亏虚，肠道失润实证实证虚证（虚秘）虚证（虚秘）便秘便秘中医诊疗学问诊74/90第三节第三节 问现在症问现在症八八、问问二便二便 （一）大便（一）大便便次异常便次异常泄泻纳少，腹胀隐痛不适，神倦消瘦泄泻纳少，腹胀隐痛不适，神倦消瘦脾虚脾虚拂晓前腹痛作泻，泻后痛减，伴腰膝酸冷拂晓前腹痛作泻，泻后痛减，伴腰膝酸冷肾阳虚肾阳虚 泄泻暴作，紧迫腹痛，泻下不爽，肛门灼热泄泻暴作，紧迫腹痛，泻下不爽，肛门灼热湿热湿热泻下清稀，伴腹冷痛，肠鸣泻下清稀，伴腹冷痛，肠鸣寒湿寒湿腹痛作泻，泻后痛减，情绪波动或精神担心腹痛作泻，泻后痛减，情绪波动或精神担心肝郁乘脾肝郁乘脾泻下臭秽，伴呕吐酸腐，腹胀纳减泻下臭秽，伴呕吐酸腐，腹胀纳减食滞内停食滞内停泄泄泻泻中医诊疗学问诊75/90第三节第三节 问现在症问现在症八八、问问二便二便 （一）大便（一）大便便便质质异常异常 溏结不调溏结不调脾胃虚寒脾胃虚寒肾虚命门火衰肾虚命门火衰完谷不化完谷不化时干时稀时干时稀肝郁脾虚肝郁脾虚先干后稀先干后稀脾胃气虚脾胃气虚便血便血胃、肠脉络受损胃、肠脉络受损中医诊疗学问诊76/90第三节第三节 问现在症问现在症八八、问问二便二便 （一）大便（一）大便便次异常便次异常便黑如柏油，或便血紫暗便黑如柏油，或便血紫暗远血远血便血鲜红便血鲜红近血近血大便中夹有脓血粘液（脓血便）大便中夹有脓血粘液（脓血便）痢疾痢疾便便血血中医诊疗学问诊77/90第三节第三节 问现在症问现在症八八、问问二便二便 （一）大便（一）大便排便感异常排便感异常 肛门灼热肛门灼热里急后重里急后重排便不爽排便不爽滑泻失禁滑泻失禁肛门气坠肛门气坠大肠湿热大肠湿热肝气犯脾肝气犯脾食滞胃肠食滞胃肠脾肾虚衰脾肾虚衰脾虚中气下陷脾虚中气下陷中医诊疗学问诊78/90第三节第三节 问现在症问现在症八八、问问二便二便 （二）小便（二）小便尿量异常尿量异常小便清长量多，畏寒喜暖小便清长量多，畏寒喜暖虚寒证虚寒证多尿而伴多饮、多食、消瘦疲乏多尿而伴多饮、多食、消瘦疲乏消渴病消渴病尿少而色黄尿少而色黄热热盛盛或或汗吐下汗吐下伤伤津津尿少而伴有水尿少而伴有水肿肿者者水肿病水肿病尿量降低尿量降低尿量增多尿量增多中医诊疗学问诊79/90第三节第三节 问现在症问现在症八八、问问二便二便 （二）小便（二）小便尿尿次次异常异常癃闭癃闭癃癃小便不畅，点滴而出小便不畅，点滴而出闭闭小便不通，点滴不出小便不通，点滴不出小便频数小便频数新病，短赤而紧迫新病，短赤而紧迫膀胱湿热膀胱湿热久病