出院记录及出院指导.pptx

出院医嘱书写规范出院医嘱书写规范出院记录及出院指导第1页出院统计出院统计是对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院前24小时内完成，若因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成。内容包含入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱。出院记录及出院指导第2页出院统计注意事项必须有统计日期，有主诉并与入院统计保持一致，有入院时间、出院时间、住院天数。必须包含有入院情况介绍（包含阳性症状、主要体征和入院时试验室检验汇报），尽可能与入院统计保持一致，为入院诊疗提供依据。入院诊疗（中西医）。入院后诊疗过程、出院时普通情况及查体出院诊疗（中西医）出院医嘱注意转科病人在入院后诊治过程统计中需要统计转科前后主要情况，统计转科原因。入院诊疗和出院诊疗需要与入院统计、首页保持一致。出院记录及出院指导第3页出院医嘱包含出院带药及出院指导出院带药应写明名称、服用剂量、服用方法及服用疗程出院指导应包含此次住院主病饮食、生活注意事项、需要复诊是否和复诊详细时间、带引流管注意事项、是否提议择期再住院手术或二次手术等等包括其它科疾病应提议相关科室就诊随诊出院记录及出院指导第4页出院指导1、饮食指导：饮食合理，营养得当。提议膳食：高蛋白、低盐、低糖、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食。2、合理休息和运动：注意休息，劳逸结合，保持情绪稳定，确保充分睡眠，假如体力允许，可做适度锻炼，应选择一些轻松有氧运动，如散步。术后一个月内防止重体力劳动。3、切口护理：依据病人术后天数，通知病人切口处敷料应保持干燥，如有渗血、渗液，要及时到医院换药。正常切口拆线后1周内，防止浸水，两周内防止擦洗，两周后可沐浴。内衣选择柔软、宽松、全棉衣服。4、用药指导：按时服药、正确服药、按医嘱服药。出院记录及出院指导第5页出院指导5、带引流管出院：防止过分活动，勿拉拽引流管，防止引流管脱出；衣服应宽松柔软，勿使引流管受压、打折；保持局部清洁干燥，用防水贴膜覆盖置管处后可淋浴；每1-2天更换引流袋，定时（2周-1月）复诊；若出现引流口渗液、引流管脱落、堵管、腹痛、发烧等应马上就诊，改变随诊。出院记录及出院指导第6页胆囊切除术出院指导合理饮食，定时进餐，以低脂肪，低胆固醇，清淡易消化为标准，忌暴饮暴食，辛辣刺激性食物，忌烟酒，咖啡，浓茶，肥肉，动物内脏，蛋黄等，尽可能用植物油，适当进食高蛋白食物，如瘦肉，鸡肉等。胆囊切除后常有大便次数增多现象，数周或数月后逐步降低，如连续存在或腹胀、恶心呕吐、黄疽、白陶土样便、茶色尿液、全身不适或伤口红、肿、热、痛等症状，应及时到医院检验。肥胖者控制体重。适当休息，1-2周后可恢复正常生活与工作，术后3周内勿提重物。带T管出院：应尽可能穿宽松柔软衣服防止引流管受压；沐浴时，应用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染机会。防止过分活动，以免牵拉T管而至其脱出。天天更换引流袋一次，并统计引流液颜色、量、性状。若发觉引流液异常或身体不适等，应及时就医。出院记录及出院指导第7页阑尾切除术出院指导保持切口清洁，术后一周左右拆线注意生活规律，忌暴饮暴食，近期饮食营养易消化，保持大便通畅适当活动，1个月内防止重体力劳动及猛烈活动。如出现腹痛、腹胀，发烧等症状及时就诊。出院记录及出院指导第8页急性胰腺炎出院指导正确认识胰腺炎易复发特征，强调预防复发主要性，主动消除诱发胰腺炎原因合理进食，勿暴饮暴食，忌酒及生冷油腻食物；高脂血症者提议内分泌科就诊控制血脂及血糖；胆源性胰腺炎者提议择期手术若再次出现上腹猛烈疼痛应及时就诊出院后4-6周，防止举重物和过分劳累，逐步加强锻炼，劳逸结合，保持心情舒畅做好出院后饮食指导，禁止进食辣椒、浓茶、咖啡及高脂肪食物，宜给予高营养、高蛋白、高热量、易消化饮食，促进病人康复出院记录及出院指导第9页肠梗阻患者出院指导注意饮食卫生，多吃易消化食物，忌食生冷、油炸、刺激性食物，不宜暴饮暴食进食后不宜做猛烈运动保持大便通畅，尤其是老年人及肠功效不全者如出现呕吐、腹痛、腹胀、肛门排气排便停顿，请及时就诊出院记录及出院指导第10页腹外疝术后出院指导出院后一周逐步恢复日常活动，3个月防止提重物、猛烈运动和重体力劳动，如登山、骑自行车、上下楼梯、跑步等，因为使用补片需3-6个月后才能和人体组织完全融合。出院后平时生活饮食要有规律，注意保暖，防止感冒和咳嗽；有吸烟史病人注意戒烟，防止过分担心和疲劳，一周以后院复查。伤口周围局部组织隆起是手术创面和非细菌性炎症反应，三个月后基本正常。术后多进食蔬菜水果，含纤维多食物，保持大便通畅，预防便秘。出院记录及出院指导第11页肠道造瘘口患者出院指导穿着宽松柔软衣服，防止过紧衣物或腰带对造口压迫。肠造口不是一个疾病，只是排便方式改变，所以，无须限制饮食。在身体情况恢复情况下，肠造口者可重返工作岗位，但要防止重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂等。平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太极拳等，但防止猛烈运动。出院记录及出院指导第12页肠道造瘘口患者出院指导穿着宽松柔软衣服，防止过紧衣物或腰带对造口压迫。肠造口不是一个疾病，只是排便方式改变，所以，无须限制饮食。在身体情况恢复情况下，肠造口者可重返工作岗位，但要防止重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂等。平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太极拳等，但防止猛烈运动。出院记录及出院指导第13页谢谢！谢谢！出院记录及出院指导第14页