脑出血医疗护理查房汇总.pptx
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1、 脑出血脑出血护理查房护理查房 脑出血医疗护理查房汇总第1页 疾病相关知识疾病相关知识 4护理评定护理评定2 2 护理问题及办法护理问题及办法3 311 1病史介绍病史介绍 脑出血医疗护理查房汇总第2页病史介绍病史介绍基本资料基本资料:患者:郑家青,男,患者:郑家青,男,4848岁,左侧基底节区脑出血、高血岁,左侧基底节区脑出血、高血压压期、肺部感染期、肺部感染病史汇报病史汇报:患者系突然出现右侧肢体无力,停车后歪倒在路边,呕患者系突然出现右侧肢体无力,停车后歪倒在路边,呕吐一次,为胃内容物,无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰;吐一次,为胃内容物,无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰;急诊送入合肥市二院
2、,头颅急诊送入合肥市二院,头颅CTCT示:左侧基底节区及三脑室、示:左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影,出血量约四脑室、侧脑室高密度影,出血量约35ml35ml;肺;肺CTCT示:肺纹示:肺纹理增多,双侧少许胸腔积液,给予对症治疗后于理增多,双侧少许胸腔积液,给予对症治疗后于5.125.12日日1616时转入我科时转入我科既往史:高血压病史既往史:高血压病史1010年,平时口服尼群地平,服药不正年,平时口服尼群地平,服药不正规,未定时监测血压,血压控制不理想规,未定时监测血压,血压控制不理想脑出血医疗护理查房汇总第3页病史介绍病史介绍入院体检:入院体检:T 37,P85次次/分,分,
3、R20次次/,BP146/100mmhg,患者昏睡,查体不配合,患者昏睡,查体不配合,双瞳孔等大等圆,直径双瞳孔等大等圆,直径3毫米,对光反应灵敏,毫米,对光反应灵敏,伸舌不配合,颈亢,双肺呼吸音粗,右上肢肌力伸舌不配合,颈亢,双肺呼吸音粗,右上肢肌力0级,右下肢肌力级,右下肢肌力级,病理征阳性,左侧肢体级,病理征阳性,左侧肢体肌力基本正常肌力基本正常脑出血医疗护理查房汇总第4页病史介绍病史介绍辅助检验辅助检验5 5月月1212日:日:血常规:血常规:WBC14.7310WBC14.73109 9/L/L,NEU%88%,NEU%88%,中性粒细胞绝中性粒细胞绝对值对值131013109 9/
4、L/L5 5月月1919日日生化生化:ALT 280IU/L,:ALT 280IU/L,总胆红素总胆红素 51umol/L51umol/L,直接胆红素,直接胆红素 17.3umol/L17.3umol/L,间接胆红素,间接胆红素 33.7umol/L33.7umol/L,尿酸,尿酸 535umol/L535umol/L,二氧化碳,二氧化碳 31mmol/L31mmol/L,血钾,血钾 3.0mmol/L3.0mmol/L,血糖血糖 6.3mmol/L6.3mmol/L血常规:血常规:WBC11.0310 WBC11.03109 9/L/L,中性粒细胞绝对值,中性粒细胞绝对值7.87107.87
5、109 9/L/L脑出血医疗护理查房汇总第5页病史介绍病史介绍辅助检验辅助检验 5月月12日日 头颅头颅CT示:左侧基底节区及三脑室、四脑室、示:左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影,出血量约侧脑室高密度影,出血量约35ml;肺肺CT示:肺纹理增多,双侧少许胸腔积液示:肺纹理增多,双侧少许胸腔积液脑出血医疗护理查房汇总第6页治疗用药治疗用药主要作用主要作用药品名称降颅压 甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片脑出血医疗护理查房汇总第7页护理评定护理评定脑出血医疗护理查房汇
6、总第8页护理评定护理评定脑出血医疗护理查房汇总第9页护理评定评定项目生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院10分75分14分6分当前20分60分14分4分脑出血医疗护理查房汇总第10页当前情况当前情况患者现入院第患者现入院第10天,于天,于5.18日迁至普通病房,日迁至普通病房,神志清楚,存在运动性失语,双瞳孔等大等圆,神志清楚,存在运动性失语,双瞳孔等大等圆,直径直径3毫米,对光反应灵敏,伸舌居中,颈软,毫米,对光反应灵敏,伸舌居中,颈软,右上肢肌力右上肢肌力0级,右下肢肌力级,右下肢肌力II级,病理征阳性,级,病理征阳性,左侧肌力基本正常,无显著发烧、咳嗽咳痰等不左侧肌力基本
7、正常,无显著发烧、咳嗽咳痰等不适,小便潴留,连续留置尿管中,嘱其锻炼排尿适,小便潴留,连续留置尿管中,嘱其锻炼排尿功效。功效。脑出血医疗护理查房汇总第11页患者当前问题脑出血医疗护理查房汇总第12页P1:P1:脑组织灌注异常脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高相关与头晕、颅内压升高相关急性期绝对卧床休息,防止无须要搬动。急性期绝对卧床休息,防止无须要搬动。防止情绪波动。防止情绪波动。安排在平静、光线柔和单人病房,降低探视安排在平静、光线柔和单人病房,降低探视抬高床头抬高床头15301530,促进脑部血液回流,减轻脑水,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。肿。亲密观察患者意识、瞳孔、生命体征改变。亲密观察
8、患者意识、瞳孔、生命体征改变。监测血压,保持血压平稳。监测血压,保持血压平稳。护理评价:患者当前无显著头痛症状护理评价:患者当前无显著头痛症状13护理问题及护理办法护理问题及护理办法脑出血医疗护理查房汇总第13页护理问题及护理办法护理问题及护理办法P2P2:生活自理能力丧失:生活自理能力丧失-与偏瘫、医源性限制相关与偏瘫、医源性限制相关护理目标:患者住院期间生活护理能够满足护理目标:患者住院期间生活护理能够满足口腔护理口腔护理BIDBID;床上擦浴床上擦浴QDQD,湿扫床,湿扫床BIDBID;修剪指趾甲修剪指趾甲BIWBIW;病情平稳时,床上洗头病情平稳时,床上洗头QWQW;了解病人所需,随时
9、给予满足。了解病人所需,随时给予满足。护理评价:患者在院期间生活护理得到满足护理评价:患者在院期间生活护理得到满足脑出血医疗护理查房汇总第14页护理问题及护理办法护理问题及护理办法P3:皮肤完整性受损危险皮肤完整性受损危险与不能自行翻身相关与不能自行翻身相关护理目标:患者皮肤完整无破损护理目标:患者皮肤完整无破损建立翻身卡,建立翻身卡,Q2HQ2H翻身并统计;翻身并统计;加用气垫床,保持床单位平整;加用气垫床,保持床单位平整;禁用热水袋;禁用热水袋;大小便后及时清洗,保持清洁干燥;大小便后及时清洗,保持清洁干燥;必要时应用保护剂、保护膜;必要时应用保护剂、保护膜;增加营养摄入。增加营养摄入。护
10、理评价:患者住院期间皮肤完整护理评价:患者住院期间皮肤完整脑出血医疗护理查房汇总第15页护理问题及护理办法护理问题及护理办法P4.P4.营养失调:低于机体需要量营养失调:低于机体需要量与进食少、机体代与进食少、机体代谢率增加相关谢率增加相关护理目标:患者各种营养生化指标改进护理目标:患者各种营养生化指标改进勉励选择高蛋白、高维生素类食物;勉励选择高蛋白、高维生素类食物;喂饭时适当摇高床头,防止呛咳;喂饭时适当摇高床头,防止呛咳;静脉高营养;静脉高营养;遵医嘱对症对因治疗。遵医嘱对症对因治疗。护理评价:患者生化示白蛋白值正常护理评价:患者生化示白蛋白值正常脑出血医疗护理查房汇总第16页护理问题及
11、护理办法护理问题及护理办法P5:肢体活动障碍肢体活动障碍与偏瘫相关。与偏瘫相关。护理目标:正确摆放瘫痪肢体,保持躯体平衡,躯体护理目标:正确摆放瘫痪肢体,保持躯体平衡,躯体活动能力增强。活动能力增强。保持良好肢体位置,做好早期康复护理;保持良好肢体位置,做好早期康复护理;评定患者肌力恢复情况,依据病情在床上被动运动,评定患者肌力恢复情况,依据病情在床上被动运动,强度适中,循序渐进;强度适中,循序渐进;评定患者肌张力情况实施按摩办法,按摩手法要轻,评定患者肌张力情况实施按摩办法,按摩手法要轻,以降低神经肌肉兴奋性。以降低神经肌肉兴奋性。护理评价:患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放,护理评价:患
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